Inloggen
Laatste nieuws
Hans van der Linde Dick Bijl
8 minuten leestijd
onderzoek

Hoe taalgebruik de wetenschap vertroebelt

Slimme formuleringen verhullen ongewenste uitkomsten

25 reacties
getty images
getty images

Uit financieel belang proberen medicijnfabrikanten uitkomsten van onderzoek te beïnvloeden. Onder meer door misleidend taalgebruik, betogen Hans van der Linde en Dick Bijl. Zij laten zien hoe ­negatieve onderzoeksresultaten ondergesneeuwd raken onder handige formuleringen en selectieve presentaties. Hun boodschap: laat de cijfers ­spreken, niet de taal.

Over beïnvloeding van onderzoeksresultaten is al veel gepubliceerd. Meestal betreft dat dan de opzet van onderzoeken. Gunstige uitkomsten kunnen bijvoorbeeld bewerkstelligd worden door selectie van deelnemers, keuze van uitsluitings­criteria en uitkomstmaten en door niet dubbelblind uitvoeren van onderzoeken. Minder bekend is dat de taalkundige presentatie van cijfers wordt gebruikt om de perceptie van onderzoeksuitkomsten te beïnvloeden. Taal is het vehiculum voor betekenisverlening aan cijfers en daarmee kunnen betere effecten worden gesuggereerd dan aan de cijfers ontleend kunnen worden.

Analyse van formuleringen

In 2019 publiceerde JAMA Network Open een analyse van de manieren waarop uitkomsten van 93 gerandomiseerde ­cardiovasculaire studies waren geformuleerd.1 Geen van deze 93 onderzoeken liet een statistisch significant verschil zien op primaire uitkomstmaten. De vraagstelling luidde of de formuleringen strookten met de cijfermatige uitkomsten. Maar liefst 57 procent van de samenvattingen bevatte ‘spin’, ofwel manipulatie en misleiding. Die spin werd ook vastgesteld bij 11 procent van de titels, 67 procent van de teksten, 38 procent van de uit­komstenpresentaties en bij 54 procent van de conclusies. De analyse eindigt met 31 referenties van studies met soortgelijke bevindingen.

De auteurs komen tot de slotsom: ‘Deze studie laat zien dat onderzoekers vaak met taal manipuleren om de aandacht af te leiden van het niet behalen van ­statistische significantie van primaire ­uitkomstmaten. Alle artikelen verschenen in peerreviewed bladen als NEJM, The Lancet en JAMA. Peerreview voorkomt misleidend taalgebruik dus blijkbaar niet.’

Spin

Spin wordt in het artikel omschreven als strategieën om behandelingen toch als positief te duiden terwijl de primaire ­uitkomsten van een onderzoek statistisch niet significant zijn. Menigmaal wordt echter het ontbreken van die statistische significantie niet eens vermeld in de samenvatting van het onderzoeksverslag. De aandacht wordt afgeleid van het ontbreken van die significantie door te focussen op uitkomsten die niet bepalend zijn voor de waarde van een therapie. ­Bijvoorbeeld op statistisch significante secundaire uitkomstmaten of zelfs onderdelen daarvan. Of op subgroepen met ­statistisch significante resultaten die niet vooraf waren opgenomen in het onderzoeksprotocol, de zogenoemde ­niet-­protocollaire subgroepanalyses. Die ­subgroepen worden vaak gevonden door veel analyses te doen, wat bekendstaat als kanskapitalisatie of cherrypicking.

ARR en RRR

Een korte toelichting op het gebruik van de termen ‘absolute risico­reductie (ARR)’ en ‘relatieve ­risico­reductie (RRR)’. Als duizend mensen vijf jaar lang een medicijn slikken om het aantal ziekte­gevallen terug te brengen van twee naar één bedraagt de relatieve ­risicoreductie (RRR) 50 procent (1:2) en de absolute risicoreductie (ARR) 0,1 procent (1:1000) na vijf jaar. De ARR ­representeert het ­nuttig effect van ­medicatie. De RRR is daar geen maatstaf voor en wordt veel gebruikt om ­uitkomsten ­gunstiger voor te stellen dan ze in werkelijkheid zijn. Het aantal mensen dat behandeld moet ­worden om één ziektegeval te voorkomen noemen we het ‘number needed to treat (NNT)’. De waarde van de NNT volgt simpel uit de ARR met de formule NNT = 1/ARR. Net als de ARR is de NNT indicatief voor de effectiviteit van een medicijn. Een hoge NNT wijst op een laag nuttig effect.

Bekende spinners zijn het in de tekst vermelden van alleen de uitkomsten van een perprotocolanalyse die positieve resultaten laat zien, en niet die van een intention-to-treat-analyse, die ongunstiger uitvallen.

Een scala van andere strategieën leidt af van de cijfers van primaire uitkomst­maten. Bijvoorbeeld beschouwingen met gebruikmaking van relatieve in plaats van absolute risicoreducties. Ook wordt dikwijls geschermd met causale verbanden die geen enkele bewijskracht hebben, zoals een associatief verband tussen ­medicijngebruik en optreden van minder ziektegevallen.

Spin wordt gekenmerkt door het weg­laten in de tekst van numbers needed to treat (NNT) – belangrijke parameters voor het beoordelen van het nuttig effect van ­medicijnen –, en door het negeren van bijwerkingen – een belangrijke factor bij de plaatsbepaling van medicijnen (zie het kader Ideal-onderzoek).

Tot slot de misschien wel meestvoorkomende vorm van spin: het zonder enige onderbouwing gunstig positioneren van medicijnen met wollige formuleringen.

Die misleidende formuleringen worden tot in lengte van jaren wereldwijd gecommuniceerd door farmamarketing met hulp van hun immense netwerken. Als podia daarvoor worden onder meer nascholing, congressen, tijdschriften, ­artikelen en onderzoeksfinanciering gebruikt.

Ogenschijnlijk gunstige uitkomsten gaan zo een eigen leven leiden

Ogenschijnlijk gunstige uitkomsten gaan aldus een eigen leven leiden. Frequent treft men ze aan in medische bladen zonder toetsing aan de cijfers. Geleidelijk worden ze deel van het denken en handelen van artsen en opgenomen in richt­lijnen.

Daarvan twee voorbeelden: medica­menteuze cholesterolverlaging en SGLT-2-remmers.

Medicamenteuze cholesterolverlaging

In artikelen die verlaging van LDL-cholesterol bepleiten, komt men voortdurend dezelfde formuleringen tegen, afkomstig uit onderzoekspublicaties en meta-analysen, zoals: ‘Elke mmol/l reductie van het LDL-cholesterol gaat gepaard met een afname van het risico op hart- en vaatziekten.’ Die formulering treft men ook aan in de toelichting op de multidisciplinaire CVRM-richtlijn. Vergeefs zoekt men naar cijfers waarop die uitspraken berusten. Hoe luiden die cijfers? In tabel 1 zijn cijfers van toonaangevende RCT’s in het kader van secundaire preventie samengebracht. Ze zijn ontleend aan een overzicht uit het blad Expert Review. Die cijfers laten zien dat de gemiddelde ARR (zie kader ARR en RRR op blz. 19) van cardiovasculaire mortaliteit 0,2 procent per jaar bedraagt. Dat is verwaarloosbaar klein met inherent daaraan een torenhoge NNT van 500. De ARR’s van uitkomstmaten van morbiditeit verschillen niet noemenswaardig van die van mortaliteit en zijn dus evenmin ­relevant. Overigens beperken we ons hier tot de zestien secundaire preventie-onderzoeken die zowel cardiovasculaire als totale mortaliteit berekenden. De ARR’s van primaire preventieonderzoeken zijn nog beduidend lager.

Ideal-onderzoek

Het bekende Ideal-onderzoek demonstreert het gebruik van spin. Het onderzoek laat zien dat sterkere verlaging van het LDL-cholesterol geen vermindering geeft van het aantal cardiovasculaire doden en doden door welke oorzaak dan ook. Het samengestelde primaire eindpunt ‘major coronary events’ laat geen statistisch significante uitkomsten zien. Desondanks is volgens de publicatie sterke verlaging van het LDL-cholesterol met atorvastatine nuttig, omdat drie subgroepen van een samengesteld secundair eindpunt ‘major cardiovasculair events’ statistische significantie laten zien. Hun NNT bedraagt 283 per jaar, maar dat wordt niet ­vermeld in de tekst. De studie wordt sindsdien algemeen aangehaald als een bewijs dat sterke LDL-cholesterolverlaging minder hart- en vaatziekten geeft. De vraag waarom dat dan niet tot minder doden leidt, wordt niet gesteld.

In de Ideal-studie moesten 426 van de 4439 deelnemers die atorvastatine gebruikten, stoppen met deelname wegens bijwerkingen. Dat betekent dat 10 procent van de patiënten 80 mg atorvastatine niet verdraagt. Die massale, in de praktijk weinig onderkende, bijwerkingen werden bij de plaatsbepaling van atorvastatine niet afgewogen tegen de statistisch niet-significante primaire ­uitkomstmaten.

Deze meta-analyse van grote en belangrijke RCT’s laat dus zien dat medicamenteuze verlaging van LDL-cholesterol bij secundaire preventie geen statistisch significante resultaten oplevert. Taalkundig gemanipuleerde weergaven van onderzoekresultaten suggereren het tegendeel. Onze persoonlijke ervaring is dat veel ­artsen om die reden vol ongeloof reageren op de cijfers in tabel 1 (zie blz. 19). De cijfers zijn echter voor iedereen vrij toegankelijk en ook voor onderzoeksmethodologisch niet geschoolde artsen gemakkelijk te bevatten.

De selectie van deze onderzoeken is ontleend aan Silverman e.a.3 Zij publiceerden in 2016 in JAMA een veel geciteerde meta-analyse van onderzoeken naar het verband tussen verlaging van LDL-cholesterol en cardiovasculaire risicoreductie. Het artikel in Expert Review gebruikt dezelfde onderzoeksuitkomsten als de meta-analyse van Silverman e.a, maar drukt ze uit in ARR’s omdat die een ­maatstaf zijn voor de effectiviteit van medicijnen. Dat resulteert in de genoemde verwaarloosbare ARR van 0,2 procent gemiddeld per jaar. Desalniettemin ­brengen Silverman e.a. de conclusie van de meta-analyse als volgt onder woorden: ‘LDL-verlaging is geassocieerd met relatieve reductie van major vascular events naar gelang de daling van het LDL. Lagere LDL-concentraties waren geassocieerd met minder optreden van major coronary events.’ De formulering verdoezelt dat de primaire uitkomstmaten niet statistisch significant verschillen en mondt niet uit in een bewijs, terwijl een verband wordt gesuggereerd. Veel publicaties citeren Silverman e.a, onlangs nog als antwoord op de kritiek die volgde op de afkondiging van een LDL-streefwaarde van 1,8 mmol/l voor mensen jonger dan 70  jaar met hart- of vaatziekten: ‘In meta-regressieanalyses van trials met cholesterol­verlagende middelen wordt berekend dat de kans op majeure cardiovasculaire events ongeveer 23% afneemt per mmol/l LDL-cholesteroldaling. Dit betekent dat de verlaging van de streef­waarde van 2,5 mmol/l naar 1,8 mmol/l leidt tot zo’n 15% extra relatieve risicoreductie.’4

Werkzaamheid SGLT-2-remmers

Dezelfde discrepantie tussen taal en ­cijfers treft men veelvuldig aan bij ­onderzoek van nieuwe antidiabetica, zoals DPP-4-remmers, SGLT-2-remmers en GLP-1-agonisten. Wij beperken ons tot SGLT-2-remmers, die mede vanwege hun bijwerkingen geen groot succes zijn als antidiabeticum. Toch worden ze momenteel krachtig gepromoot vanwege de vermeende cardiovasculaire en renale bescherming die ze zouden bieden.

Ook daarbij worden fragmenten uit onderzoekspublicaties en meta-analysen geciteerd die niet sporen met de cijfer­matige uitkomsten. Twee voorbeelden. Een publicatie uit 2019 begint als volgt: ‘Uit een systematisch literatuuronderzoek blijkt dat SGLT-2-remmers bij patiënten met diabetes de kans op ziekenhuisopnames voor hartfalen en afname van nierfunctie vermindert. Bij patiënten die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt, verlagen de middelen bovendien de kans op ­myocardinfarcten, beroertes en cardiovasculaire sterfte.’5 Ten tweede een citaat uit een ­artikel van 2020: ‘SGLT-2-remmers hebben vooral bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis gunstige ­cardiovasculaire effecten in vergelijking met een placebo. De SGLT-2-remmer canagliflozine heeft gunstige renale effecten bij patiënten met DM2 en albuminurie.’6

Deze formuleringen toetsen we onderstaand aan de cijfermatige trialuitkomsten.

Er zijn vier grote RCT’s met drie SGLT-2-remmers verricht: Canvas-programma, Credence, Declare-Timi 58 en Empa-Reg Outcome.

Lo e.a. hebben deze trials onlangs in een meta-analyse gepoold.7 In tabel 2 staan de ARR’s van de vier RCT’s weergegeven voor vier verschillende uitkomstmaten: cardiovasculaire ziekte, renale ziekte, ­cardiovasculaire mortaliteit en mortaliteit ongeacht de oorzaak.

Alleen voor renale ziekte laten de RCT’s een statistisch significant gepoolde ARR zien. De ARR is echter slechts 0,3 procent per jaar, de NNT is met 333 torenhoog en er is geen significante reductie van het aantal doden. Anders dan de zojuist aangehaalde citaten doen voorkomen, levert deze meta-analyse van de beschikbare RCT’s geen enkel bewijs dat SGLT-2-­remmers een cardio- of renoprotectief effect hebben.

In de wereld van farmamarketing geldt: ‘A study not marketed, is a study not done.’ Verifieer daarom formuleringen uit interventieonderzoeken en hun meta-analysen op cijfermatige juistheid alvorens ze te citeren. Laat de cijfers spreken, niet de taal.


Auteurs

Hans van der Linde, huisarts en oud-lid van het voormalig College voor Accreditatie Huisartsen

dr. Dick Bijl, oud-huisarts-epidemioloog, president International Society ofDrug Bulletins

Contact

hvanderlinde@zeelandnet.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

  1. Khan MS, Lateef N, Siddiqi TJ, Rehman KA, Alnaimat S, Kham SU, et al. Level and Prevalence of Spin in Published Cardiovascular Randomized Clinical Trial Reports With Statistically Nonsignificant Primary Outcomes. JAMA Netw Open. 2019;2:e192622.
    https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2732330
  2. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T. Hammarskjold, B, et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018;11:959-70.
    https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/17512433.2018.1519391
  3. Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions. JAMA 2016;316:1289-97.
    https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.012428
  4. Wiersma T. Behalen streefwaarden bij CVRM is geen verplichting. Huisarts We.t 2020;63:54.
    https://www.henw.org/artikelen/behalen-streefwaarden-bij-cvrm-geen-verplichting
  5. Vugt V van. SGLT2-remmers bij diabetes en hart- en vaatziekten. Huisarts Wet. 2019;62:7.
    https://www.henw.org/artikelen/sglt2-remmers-bij-diabetes-en-hart-en-vaatziekten
  6. Dankers M., Hart B, van Dalfsen M. Update medicamenteuze behandeling diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet. 2020;63:18-20.
    https://www.henw.org/artikelen/update-medicamenteuze-behandeling-diabetes-mellitus-type-2
  7. Lo KB, Gul F, Ram P, Kluger AY, Tecson KM, McCullough PA, et al. The effects of SGLT2 inhibitors on cardiovascular and renal outcomes in diabetic patients. Cardiorenal Med. 2020;10:1-10.
    https://www.karger.com/Article/FullText/503919
download de pdf
onderzoek
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Cornelis Bruijninckx

    chirurg n.p., Den Haag

    11-11-2020 15:17

    Aangezien grote gerandomiseerde klinische studies naar de effectiviteit van medicamenteuze behandelingen (zeer) duur zijn en de fabrikanten de enigen zijn die de benodigde bedragen willen ophoesten, kan ik mij, de spreuk 'Wiens brood men eet diens wo...ord men spreekt' indachtig, voorstellen dat die fabrikanten al hun invloed aanwenden om de resultaten voor hen zo gunstig mogelijk gepresenteerd te krijgen. Het is duidelijk dat overheden ook op dit gebied de strijd moeten aanbinden met machtige multinationale bedrijven. Ik heb al vaker in deze kolommen gepleit om het mandaat van het ontwikkelen van nieuwe medicamenten bij de nationale, liefst federale (meer macht!) overheden te leggen. Die zouden dat aan laboratoria verbonden aan prestigieuze universiteiten kunnen uitbesteden. Pas wanneer het medicament voldoende effectief en veilig is gebleken en na publicaties gunstig is ontvangen door de 'stakeholders', kunnen farmaceutische industrieën intekenen op productie ervan waarbij de overheid eisen stelt aan de productie, de levering en de prijs. Op die manier en doordat er alleen werkelijk nuttige medicatie op de markt komt, kunnen de overheden hun kosten terugverdienen.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    05-11-2020 21:47

    Aanvullend op de samenvatting die ik gaf ten behoeve van collega Van den Hoogen over de wijze van cijferberekening van tabel 2 stuurde de samensteller van die tabel, collega Dika Luijendijk,, arts-onderzoeker en farmaco-epidemioloog, werkzaam bij het... UMCG in Groningen, een uitgebreide toelichting op die cijfers aan collega Van den Hoogen. Die laat ons weten: "Dank voor de heldere uitleg. Ik kan me in alle punten vinden."
    Daarmee wordt dus onze conclusie bevestigd dat er geen enkel bewijs bestaat dat SGLT-2-remmers een cardio- of renoprotectief effect hebben.
    De geringe glucoseverlagende werking van deze middelen, de frequente en niet geringe en ook ernstige bijwerkingen en het ontbreken van ieder bewijs van een gunstig effect op lange termijn bestempelen SGLT-2-remmers tot antidiabetica die niet moeten worden voorgeschreven. Auteurs van artikelen moeten niet klakkeloos
    citeren uit wat belangenverstrengelde artsen schrijven. Laat de cijfers spreken en niet de taal.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    05-11-2020 13:12

    Een tweede vraag is of producenten van SGLT-2-remmers
    onderzoek hebben gefinancierd waarbij Van den Hoogen was betrokken.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    05-11-2020 12:58

    Collega Van den Hoogen wil de wijze van cijferberekening van tabel 2 kennen. Die had hij kunnen ontlenen aan de meta-analyse van Lo e.a. die bij de literatuuropgave van het artikel staat vermeld onder punt 7. Maar samengevat luidt die als volgt.
    ...
    De volgende methoden zijn gebruikt om de cijfers in tabel 2 te berekenen. De aantallen events en patiënten per behandelgroep zijn uit de review van Lo et al gehaald (2020). In figuur 1 staan die van MACE, in figuur 3 die van MARE, in supplement-figuur 3 die van all-cause mortaliteit, en in supplement-figuur 4 die van cardiovasculaire mortaliteit. Voor iedere uitkomst is de gepoolde ARR met 95% betrouwbaarheidsinterval berekend met een meta-analyse (random effect model) in stata 16. Die ARRs zijn gedeeld door de gewogen gemiddelde duur van de trials (4,6 jaar) om een ARR per jaar te berekenen.

    De auteurs hebben opgave gedaan van hun belangenverstrengelingen. Dat waren er geen. Een opgave van conflicterende belangen kan niet meer ontbreken voor schrijvers van artikelen en dat geldt onverkort voor mensen die zich mengen in discussies. Met name als financiële belangen bij die discussies meespelen. Herman Hoekstra vraagt in zijn reactie of respondenten ook aan kunnen geven of ze bindingen hebben met organisaties / farmaceutische industrieën, die belang hebben bij een gunstige weergave van cijfers.
    Vandaar mijn vraag aan collega Van den Hoogen om daar openheid over te geven. Volgens het transparantieregister heeft hij gelden ontvangen van farmaceutische bedrijven. Welke bedrijven waren dat en hebben die belangen bij de afzet van SGLT-2-remmers?

  • Dick Bijl

    Epidemioloog, UTRECHT

    03-11-2020 12:58

    Wiersma heeft enkele essentiële methodologische kwesties niet in zijn beschouwing betrokken. Hij stelt dat het een kwestie van efficiency is en dat daarom onder meer totale sterfte zelden de primaire uitkomstmaat is. Vanuit het standpunt van de farm...aceutische industrie bezien is dit goed te verdedigen, maar niet vanuit wetenschappelijk oogpunt en vanuit het belang van de patiënt.
    Cardiovasculaire onderzoeken maken vaak gebruik van zogenoemde samengestelde eindpunten. Dat zijn vaak combinaties van harde uitkomstmaten, zoals myocardinfarct en beroerte, en zachte uitkomstmaten, zoals ziekenhuisopname voor interventie-onderzoek. Zachte uitkomstmaten bevatten een grote mate van subjectiviteit en zijn daarom methodologisch gezien niet zo interessant, maar voor het behalen van een statistisch significant resultaat wel en daarvoor worden ze in onderzoeken opgenomen. En dat zal des te meer gelden als onderzoeken niet dubbelblind zijn uitgevoerd en belangenverstrengelde onderzoekers de uitkomsten vaststellen.
    Als mortaliteit meegenomen wordt in het samengestelde eindpunt, dan is het effect meestal niet-significant. Wiersma geeft hierover aan dat als een effect niet aantoonbaar dit niet betekent dat het niet bestaat. Dit kan rechtstreeks in een reclamefolder van de industrie.

    Wiersma stelt ten slotte dat we moeten beginnen met het risico op alle cardiovasculaire ziekten te bepalen die een patiënt kan krijgen om te voorkomen dat we in therapeutisch nihilisme belanden. Het zou beter zijn dit te erkennen dan patiënten bloot te stellen aan medicijnen die het leven niet verlengen maar mogelijk kunnen bekorten en meer of minder ernstige bijwerkingen hebben. Medicijnen zijn hard op weg de derde doodsoorzaak te worden. En om dat te voorkomen zullen we de door de farmaceutische industrie gesponsorde artikelen uiterst kritisch moeten beoordelen in het belang van de patiënt en geen genoegen nemen met uitspraken in de trant van van ‘…het staat er weliswaar niet maar het is wel zo…’

  • MWF van den. Hoogen

    Internist-nefroloog, Rotterdam

    02-11-2020 22:16

    Naast de hele discussie die hier nu gevoerd wordt, vroeg ik aan het einde van mijn reactie om een toelichting op de berekening van de cijfers uit tabel 2. Kan de berekening hiervan alsnog gedeeld worden?

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    02-11-2020 16:45

    Een multidisciplinaire CVRM-commissie verlaagde de streefwaarde voor LDL naar 1,8 in navolging van de European Society of Cardiology . In de toelichting stond expliciet dat daar geen bewijs voor was. Hoon in alle medische tijdschriften was hun deel. ...Ook in H&W, het tijdschrift van het NHG, dat mede verantwoordelijk voor die streefwaarde en Tjerk Wiersma speelde daar een belangrijke rol in. Om die reden hebben we zijn opmerkelijke verdediging van die streefwaarde, getiteld “Behalen streefwaarden bij CVRM is geen verplichting” behandeld in ons artikel (voetnoot 4). Hij wordt daarop aangesproken want veel huisartsen geloven niet meer in cholesterolverlaging. Behalen van streefwaarden is wel degelijk een verplichting. Huisartsen kunnen niet meer terug vanwege een NHG-richtlijn op grond waarvan de tuchtrechter kan straffen en heeft gestraft. Praktijkfinancieringen verhinderen een andere koers met een praktijkondersteuner die cholesterolwaarden medicamenteus moet verlagen. De NHG kan niet zonder gezichts- en prestigeverlies terug. Het genootschap heeft gehoor gegeven aan een overheid die eiste dat specialisten en huisartsen uit dezelfde mond spreken. Cardiologen wilden alleen samen met huisartsen een richtlijn opstellen als de ESC-streefwaarde van 1,8 overeind bleef. Het huisarts-lid van de commissie die dat en plein public bekend maakte, krabbelde later terug in MC ondanks 20 getuigen.
    De zaak zit dus in beton gegoten en alleen een grootscheepse weigering door huisartsen kan deze schadelijke medicamenteuze cholesterolverlaging een halt toeroepen.
    De reactie van Tjerk Wiersma komt neer op het verwijt dat wij de uitkomsten van de 16 grootste en methodologisch goede onderzoeken onder de aandacht brengen. Hoeveel meer negatieve uitkomsten zijn nodig om de stoppen met medicatie die per saldo schadelijk is. Lage NNTH en torenhoge NNT. Tjerk Wiersma kent andere parameters die ook nog "biologisch plausibel" zijn. Die worden niet gebruikt in de goede beschikbare onderzoeken.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    02-11-2020 16:45

    Een multidisciplinaire CVRM-commissie verlaagde de streefwaarde voor LDL naar 1,8 in navolging van de European Society of Cardiology . In de toelichting stond expliciet dat daar geen bewijs voor was. Hoon in alle medische tijdschriften was hun deel. ...Ook in H&W, het tijdschrift van het NHG, dat mede verantwoordelijk voor die streefwaarde en Tjerk Wiersma speelde daar een belangrijke rol in. Om die reden hebben we zijn opmerkelijke verdediging van die streefwaarde, getiteld “Behalen streefwaarden bij CVRM is geen verplichting” behandeld in ons artikel (voetnoot 4). Hij wordt daarop aangesproken want veel huisartsen geloven niet meer in cholesterolverlaging. Behalen van streefwaarden is wel degelijk een verplichting. Huisartsen kunnen niet meer terug vanwege een NHG-richtlijn op grond waarvan de tuchtrechter kan straffen en heeft gestraft. Praktijkfinancieringen verhinderen een andere koers met een praktijkondersteuner die cholesterolwaarden medicamenteus moet verlagen. De NHG kan niet zonder gezichts- en prestigeverlies terug. Het genootschap heeft gehoor gegeven aan een overheid die eiste dat specialisten en huisartsen uit dezelfde mond spreken. Cardiologen wilden alleen samen met huisartsen een richtlijn opstellen als de ESC-streefwaarde van 1,8 overeind bleef. Het huisarts-lid van de commissie die dat en plein public bekend maakte, krabbelde later terug in MC ondanks 20 getuigen.
    De zaak zit dus in beton gegoten en alleen een grootscheepse weigering door huisartsen kan deze schadelijke medicamenteuze cholesterolverlaging een halt toeroepen.
    De reactie van Tjerk Wiersma komt neer op het verwijt dat wij de uitkomsten van de 16 grootste en methodologisch goede onderzoeken onder de aandacht brengen. Hoeveel meer negatieve uitkomsten zijn nodig om de stoppen met medicatie die per saldo schadelijk is. Lage NNTH en torenhoge NNT. Tjerk Wiersma kent andere parameters die ook nog "biologisch plausibel" zijn. Die worden niet gebruikt in de goede beschikbare onderzoeken.

  • Tjerk Wiersma

    Senior wetenschappelijk medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling NHG, Follega

    02-11-2020 10:15

    Over SPIN gesproken
    In veel trials op cardiovasculair gebied zijn major adverse cardiovascular events (MACE) de primaire uitkomstmaat: de optelsom van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarcten en ischemische beroerten. Die keus is een kwestie van e...fficiency: verschillen tussen behandelgroep en controlegroep zijn vanwege de grotere aantallen events met minder patiënten aantoonbaar. Totale sterfte is om analoge redenen zelden de primaire uitkomstmaat. Het verschil tussen behandelgroep en controlegroep wordt daarbij door verdunning met sterfte aan andere oorzaken gemakkelijk aan het oog onttrokken. Als op de deeleindpunten zoals cardiovasculaire sterfte wel reductie maar geen statistische significantie wordt bereikt, betekent dat geenszins dat een deeleffect niet bestaat, zeker niet als dat biologisch plausibel is.
    Door bovengenoemde zaken onbesproken te laten, in tabel 1 te focussen op cardiovasculaire mortaliteit en totale mortaliteit en met de verhandeling over het artikel over SPIN te suggereren dat het primaire eindpunten zou betreffen, zijn de medicatiesceptici Van der Linde en Bijl zelf retorisch bezig. Bont wordt het als ze stellen dat deze meta-analyse van grote en belangrijke RCT’s dus [cursivering TW] laat zien dat cholesterolverlaging geen statistisch significante resultaten oplevert. Cijfers over significantie ontbreken in hun tabel en de significantie in de trials zou ook andere eindpunten kunnen betreffen. Suggestief is ook de passage over Silverman die zich op dezelfde onderzoeken baseerde en dus werkte met deze waardeloze cijfers, hoewel uit het citaat blijkt dat deze analyse wel keek naar de eerder genoemde MACE.
    Men kan twisten over de vraag of cholesterolverlaging de moeite waard is. Maar begin dan met -gegeven het uitgangsrisico van de patiënt - het effect op alle cardiovasculaire ziekten die de patiënt kan krijgen. Focussen op de getalsmatig veel geringere cardiovasculaire of totale sterfte leidt slechts tot therapeutisch nihilisme.

  • G K Mitrasing

    Huisarts, Amsterdam

    31-10-2020 00:40

    Uitermate naïeve stellingen zie ik voorbijkomen in de reactie van Mw Romeijn. Huisartsen varen bijna blind op de NHG standaard en de kaderartsen betrokken bij cvrm; zo kritisch zijn ze niet, eerder defensief..
    Ze lopen ook massaal achte de pneumococ...cen vaccinatie aan in blind vertrouwen op wat in dark rooms overeengekomen is. Zie verhandeling Joost Zaat in ntvg.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    30-10-2020 17:39

    Dat de mening van de redactie geen rol speelt bij het beoordelen van ingezonden artikelen zou ik even willen tegenhouden. Het is zelfs de taak van de redactie om ingezonden artikelen te beoordelen vanuit hun denkkader en denkwereld. Meningen maken da...ar deel vanuit.
    Voor het door mij opperen van de mogelijkheid dat de redactie MISSCHIEN wel iets voelt voor de meningen van de auteurs - wat iets anders is dan iets suggereren – was wel degelijk grond. Uit de vele honderden artikelen uit de internationale medische pers koos de redactie op 20 augustus in de rubriek Wetenschap voor een artikel dat gehakt maakt van medicamenteuze cholesterolverlaging en zich depreciërend uitlaat over negeren van bewijs en vasthouden aan het heersende paradigma. Dat alles onder het kopje: “Effect cholesterolverlagende medicatie twijfelachtig en inconsistent”. Waarom koos de redactie - zeer lovenswaardig – voor het berichten over dit artikel met deze uitgesproken stellingname? Zou eigen mening daar niets mee van doen hebben? Natuurlijk niet en Evert Pronk bewijst dat met zijn uitmuntende hoofdredactionele commentaar naar aanleiding van ons artikel. Hij brengt er een aantal stevige meningen te berde, gelukkig maar.

  • Evert Pronk

    Adjunct-hoofdredacteur Medisch Contact, Utrecht

    30-10-2020 15:36

    De suggestie dat de redactie 'wel wat voelt' voor de meningen van de auteurs is een verkeerde aanname. Bij het beoordelen van ingezonden artikelen speelt de mening van de redactie over kwesties geen rol. De redactie toetst artikelen op leesbaarheid,... argumentatie, originaliteit, actualiteit en relevantie voor de brede doelgroep van Medisch Contact en bieden daarmee een podium aan eenieder die zijn of haar mening ter discussie wil stellen.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede

    29-10-2020 23:28

    Op de reactie van Like Romeyn is geen zinvol commentaar mogelijk bij gebrek aan argumenten. Misschien heeft het wel zin om te reageren op het verwijt dat ze de redactie van MC maakt dat die podium biedt aan onze meningen. Misschien is daar een verkla...ring voor. Misschien voelt de redactie wel wat voor die meningen. Op 20 augustus deed redacteur Henk Maassen verslag van een systematische review naar het effect van cholesterolverlagende medicijnen gepubliceerd in de BMJ. Het effect op overlijden en het risico op hart- en vaatziekten laat het gebruikelijke beeld zien van marginaal tot geen effect. De onderzoekers komen volgens het bericht van Henk Maassen tot een kritische slotsom: “In de meeste wetenschapsgebieden leidt het bestaan van tegenstrijdig bewijs meestal tot een paradigmaverschuiving of wijziging van de theorie in kwestie, maar in dit geval wordt het tegenstrijdige bewijs grotendeels genegeerd, simpelweg omdat het niet past bij het heersende paradigma.”
    Mijn advies aan Like Romeyn luidt dat ze internationaal de artikelen gaat lezen die al enkele jaren het einde van het statinetijdperk inluiden en dat ze geen symposia en congressen meer bijwoont die fungeren als his masters voice van de farmaceutische industrie.
    Binnenkort verschijnt een herziene uitgave van het boek van Dick Bijl “Het Pillenprobleem” met een hoofdstuk over statines. Lees hoe 30 jaar geleden met de 4S- en andere studies het aantal hartinfarcten en CVA’s met 30 tot 48 % werd gereduceerd. De resultaten werden bejubeld en farmamarketing zorgde dat statinetherapie een geloof werd. Wat niet op tafel kwam, was dat de NNT voor fatale hartinfarcten 167 bedroeg, voor fatale en niet-fatale hartinfarcten 40 en het NNT voor beroerten 83. Het NNT voor de totale cardiovasculaire sterfte was 114 en voor de totale sterfte ongeacht de oorzaak 125. De NNToHarm overschaduwt die resultaten verre en daarmee zijn statines per saldo schadelijk. Anno 2020 een obsolete therapie.
    .

  • Enes Hajdarbegovic

    algemeen betweter, Rotterdam

    29-10-2020 22:33

    We kunnen er niet omheen dat er gebruik gemaakt wordt van selectie bij de presentatie van de trialcijfers. En zelfs zonder selectie is het interpreteren van een NNT lastig als je niets weet over NNH, de kosten en de NNT van andere interventies zoals ...bijvoorbeeld van stoppen met roken.(een NNT dat op zijn minst even groot moet zijn als bij farmacologisch ingrijpen). Het probleem is niet alleen dat de farmaceuten ons steeds een stap voor zijn door de vocabulaire te ontwikkelen, advanceren en te beinvloeden, zij bepalen ook de paradigmas en het algemene narratief waar we ziekteprocessen aan ophangen. Bijvoorbeeld: intracutaan inspuiten van histamine geeft jeuk, histamine is cruciaal in de pathogenese van pruritus dus antihistaminica zijn goede geneesmiddelen tegen jeuk. Eenzelfde eenzijdigheid zag je ook bij TNF-alpha blokkers (al zijn die wel werkzaam) en bijvoorbeeld statines.

  • Van Veen

    huisarts

    29-10-2020 19:55

    Aanvullend op collega Hoekstra: Kan mevrouw Romeijn aangeven waar haar persoonlijke aanval op de collega's Bijl en Van der Linde vandaan komt?

    Ik vind het namelijk een steengoed artikel.

    Quod Erat Demonstrandum denk ik dan maar.

  • Herman L. Hoekstra, oud huisdokter

    Oud huisdokter, Appelscha

    29-10-2020 16:54

    Kunnen de respondenten ook aangeven of ze bindingen hebben met organisaties / farmaceutische industrieën, die belang hebben bij een gunstige weergave van cijfers?

  • Dick Bijl

    Epidemioloog, Utrecht

    29-10-2020 14:04

    Mevrouw Romeijn illustreert met haar reactie op treffende wijze het failliet van de gesponsorde academische geneeskunde. Zonder ook maar met enig inhoudelijk en ter zake doend argument te komen, reageert zij met de bekende laagste categorieën van red...eneren, de argumentatio ad hominem. Het is goed en ter lering van een ieder dat Medisch Contact aan dergelijke artsen de gelegenheid biedt om hun grenzeloze incompetentie te etaleren.

  • Like Romeijn

    Fellow Vasculaire Geneeskunde, Amsterdam

    29-10-2020 09:28

    Spin doctors Van der Linde en Bijl
    Van de misleidende presentatie van onderzoeksgegevens door medicijnfabrikanten uit financieel belang moet ik niets hebben. Het provocerende artikel van Hans van der Linde en Dick Bijl vind ik echter ook ondeugdelij...k. Dat deze heren in Medisch Contact in deze tijd een podium krijgen voor het opruien van dokters en patiënten over de gevoelige kwestie van de zinnigheid van statines vind ik schokkend. “Zonder enige onderbouwing en met wollige formuleringen” over statistiek (volgens de schrijvers zelf dé meest voorkomende vorm van spin) presenteren ze naast wat tekst over taalkundige presentatie van cijfers, vooral hun eigen standpunt over statines. Zij tonen hierbij slechts de subjectieve gegevens en interpretatie van data van hun achterban: de selecte groep tegenstanders van cholesterolverlagers.
    De meeste artsen laten zich niet (mis)leiden door de industrie en schrijven statines voor in het belang van de patiënt met (risico op) hart- en vaatziekten. Zij interpreteren hierbij de studies naar waarde en klinische relevantie en leggen patiënten uit dat het hierbij gaat om het verlagen van het risico op cardiovasculaire ziekte en niet mortaliteit, ergo kwaliteit van leven versus kwantiteit van leven! De exacte getallen hiervan worden door de heren niet “aan het woord gelaten” bij het verspreiden van hun boodschap: laat de cijfers spreken en niet de taal. Laat die ziekte cijfers dan ook vrijuit “spreken”!
    In het kader van de maatschappelijke verantwoordelijkheid van Medisch Contact was, wat mij betreft, zeker wat te zeggen geweest voor een eerlijke PRO VS CON presentatie van standpunten over deze kwestie.

  • Helene van Gorsel

    Arts-onderzoeker, Amsterdam

    25-10-2020 22:26

    Het is niet voorbehouden aan de farmaceutische industrie om in de tekst de lezer mee te willen nemen in de boodschap die zij willen brengen zelfs als de resultaten daar nogal mager voor zijn. Academisch onderzoekers zijn er vaak nog beter in om met e...en 'fishing expedition' in de data net zo lang berekeningen te proberen tot iets publicatiewaardig wordt geacht. Bovendien kan het best zo zijn dat uitkomsten op secundaire uitkomsten of subpopulaties interessant zijn, zelfs als de primaire uitkomst geen verschil laat zien (op zich ook goed om te weten). Het blijft dus belangrijk om echt te kijken naar wat er is onderzocht, en wat de daadwerkelijke resultaten zijn. Helaas gaat het daar vaak mis. Artsen lezen het artikel en de resultaten niet of nauwelijks, maar onthouden alleen wat ze als 'take home message' op een congres hebben gehoord. Dat is per definitie een interpretatie van degene die presenteert. Daar baseren ze dan een mening op, tot richtlijnen aan toe. Zeker bij onderzoeken die de afgelopen 10 jaar zijn gepubliceerd staat de relevante informatie meestal echt wel ergens in het artikel, maar dat moet je dan wel lezen en begrijpen.

  • Hans van der Linde

    huisarts/SCEN-arts, Capelle aan den IJssel

    25-10-2020 14:40

    Evert Pronk schrijft in zijn hoofdredactioneel commentaar op ons artikel dat hij niet kan uitleggen waarom het vermelden van een NNT niet wordt geëist door wetenschappelijke tijdschriften. Wij schreven: Spin wordt gekenmerkt door het weglaten in de t...ekst van numbers needed to treat (NNT) – belangrijke parameters voor het beoordelen van het nuttig effect van ¬medicijnen –, en door het negeren van bijwerkingen – een belangrijke factor bij de plaatsbepaling van medicijnen.
    Ook collega van den Hoogen, nefroloog, laat die NNT en die bijwerkingen achterwege, waarmee ik zijn reactie niet als spin wil kwalificeren. Maar laat ik net als psychiater Henk van der Pol even die NNT aanroeren. De all-cause-mortality daalt in de Credence studie van 9,1% naar 7,6%. De absolute risicoreductie (ARR) bedraagt dus 9,1–7,6 = 1,5 %. De NNT= 100/ARR bedraagt dus 67. Alleen de letale bijwerkingen tijdens alleen de looptijd van de studie komen in die all-cause-mortality tot uiting en het feit blijft dat van de 67 patiënten die de SGLT-2-remmer slikken 66 geen baat zullen hebben, maar wel de bijwerkingen. Wat zijn die bijwerkingen volgens het Farmacotherapeutisch kompas? : relatief frequent genitale en urineweginfecties, polyurie, pollakysurie, hypotensie, uitdreiging, diabetische ketoacidose. Last but not least: SGLT-2-remmers hebben in ieder geval geen plaats bij verminderde nierfunctie (eGFR<60), dus zowat alle patiënten van collega Van den Hoogen in het EMC. Ik mag daarom hopen dat hij nimmer SGLT-2-remmers voorschrijft aan zijn patiënten nog afgezien van die verminderde nierfunctie. Een verhoogd aantal urineweginfectie bij die 66 andere nierpatiënten is natuurlijk uiterst zorgelijk.

  • Henk van der Pol

    psychiater, Heerenveen

    25-10-2020 12:54

    @ van den Hoogen: laten we aannemen dat het verschil van 33 per 2200 in de Credence-studie significant is en stand houdt in vervolgstudies. Dan nog houdt dat in dat dus 2167 vaders, moeders, broers, zussen enzovoort (bijna allemaal kun je zeggen) het... middel voor niks hebben geslikt (er althans niet langer door zijn gaan leven), maar ongetwijfeld wel de nadelen er van zullen hebben ondervonden.
    Bij dit soort statistische geneeskunde stel ik voor om bij het aanbevelen van de therapie de patiënt goed voor te lichten hoe groot de kans is dat hij iets aan het middel zal hebben en hoe groot de kans is dat hij er niets aan zal hebben. Ben heel benieuwd wat dan het resultaat van de shared decision making is...

  • Jan B. Hommel

    Neuroloog, Dalfsen

    24-10-2020 18:35

    Over Wetenschap in Crisis:

    https://medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/hoe-taalgebruik-de-wetenschap-vertroebelt.htm…

    Van Dick Bijl en Hans van der Linde.

    Beide oude rotten en met respect te behandelen:

    Het zijn te duchten oor...logsveteranen waar het gaat om het bestrijden en ontmaskeren van de charlatans, oplichters en andere BigPharma trollen.

    Goed werk, Dick Bijl en Hans van der Linde!

  • Herman L. Hoekstra

    oud-huisdokter, geen financiële belangen in de farmaceutische industrie., Appelscha

    24-10-2020 10:42

    Wat een verademing om dit artikel te lezen. Helder en duidelijk. Niet alleen voor farmaca, maar ook voor chirurgische ingrepen en strategieën anderszins in de gezondheidszorg zou presentatie met waarden van NNT en natuurlijk ook NNH een uitkomst bied...en om op een verantwoordelijk manier keuzes te kunnen maken samen met de patiënt.
    Ik ben benieuwd naar andere commentaren.

  • W.J. Duits

    bedrijfsarts, Houten

    22-10-2020 17:01

    Het stuk pleit voor nadenken, kijken naar wat je ziet, blijf kritisch nadenken. We worden allemaal wetenschappelijk gevormd, neem niet elke uitslag aan voor waar, maar denk na en vraag na als je het zelf niet kan begrijpen.
    Een niet onbelangrijk asp...ect is ook de vraagstelling bij een onderzoek, welke vraag heeft men nu daadwerkelijk gesteld? Is deze vraag ook werkelijk relevant?
    Het stuk vraagt om een wetenschappelijke kritische houding van ons allemaal.

  • MWF van den Hoogen

    Internist-nefroloog, Rotterdam

    22-10-2020 15:43

    Het artikel blinkt niet uit in helderheid noch positiviteit. Wat is nu eigenlijk de boodschap? Dat relatieve risico's in het licht van absolute risico's gezien moeten worden is al jaren bekend en dus oud nieuws.
    Het gegeven voorbeeld over ARR en RRR... is naar mijn mening ook niet eerlijk. 5 jaar lang 1000 patienten behandelen om van 2 events naar 1 event te gaan, leidt inderdaad tot heel weinig absoluut voordeel, maar dood, nierfalen, hartfalen en ziekenhuisopnames komen veel meer voor dan 2 op 1000 in 5 jaar.
    Neem de CREDENCE studie bijvoorbeeld. Na mediane behandelduur van 2,6 jaar is all cause mortaliteit in de placebogroep 201/2199 (9.1%) en 168/2202 (7.6%) in de behandel groep (en dus niet 2 op 1000 in 5 jaar) Zowel in relatieve zin (HR 0.83) als in absolute zin een mooi resultaat, namelijk 33 minder overleden vaders,moeders,omas,opa,zussen,etc per ~2200 behandelden in 2,6 jaar.
    Of neem in dezelfde studie de noodzaak voor dialyse of transplantatie. Geen 100 mensen na 2,6 jaar maar 76 (HR 0.74). Echt een stuk minder en een significante impact op het leven van onze patienten. Noem dat maar "geen enkel bewijs". Of het kostenplaatje dat hieraan hangt 'het waard is', is een andere en hele terechte discussie, maar staat los van de inhoud.

    Ik laat deze cijfers spreken en niet de taal, maar kom toch tot een veel positiever geluid. Ik snap de negativiteit van de auteurs dan ook niet. Een sceptische en kritische houding hoort bij het artsenvak, maar negativiteit in het licht van (deze) nieuwe behandelingen niet. 76 nieuwe dialyse- cq transplantatiepatienten zijn er nog 76 te veel, maar wel 24 minder dan zonder interventie

    Tot slot, de cijfers uit tabel 2 kan ik niet reproduceren en ik begrijp ze ook niet. Kan de berekening hiervan gedeeld worden?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.