Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Besmettingsbron dodelijke mycobacterie-uitbraak opgespoord

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat begint met twee Zwitsers die een vreemde bacterie oplopen na een openhartoperatie, eindigt met grote zorgen over apparatuur die in 80 procent van de hartchirurgische centra over de hele wereld staat. Arts-microbioloog Jakko van Ingen van het Radboudumc publiceert in The Lancet Infectious Diseases over de zoektocht naar de besmettingsbron.

Het verhaal begint in 2011, in het universitaire ziekenhuis in Zürich. Vlak na elkaar ontwikkelen twee patiënten die openhartchirurgie ondergingen, een hartklepinfectie door Mycobacterium chimaera. Dat is uitzonderlijk, en Zürichse artsen publiceren er in 2013 een klein stukje over. Ze denken ook te weten wat de bron is: de heater cooler unit (HCU), een metalen apparaat waar bloed van de patiënt door stroomt om het op temperatuur te houden. Uit het waterreservoir van de HCU kweken de Zwitsers inderdaad de M. chimaera. Maar, zegt arts-microbioloog Jakko van Ingen (Radboudumc) ‘Het DNA-profiel van de bacteriën die uit de patiëntkweken kwamen, was niet helemaal hetzelfde als van de bacterie uit het apparaat.’

Meer aan de hand

In juli 2014 zijn er inmiddels zes patiënten gevonden in Zürich, en de Zwitserse gezondheidsautoriteit meldt deze uitbraak in Europees verband. Van Ingen, gespecialiseerd in mycobacteriën, leest dat. Alarmerend is dat nog niet, zegt hij nu: ‘Alle patiënten kwamen uit hetzelfde ziekenhuis.’ Die M. chimaera is geen onbekende voor Van Ingen: ‘In Nederland zien we ongeveer veertig mensen per jaar die er ziek van worden. Maar dat zijn vrijwel altijd longinfecties, vaak bij COPD-patiënten. Het is een bacterie die in de grond zit en zo in water, zelfs in kraanwater terecht kan komen. Het lastige is alleen dat hij zeer resistent is voor antibiotica en desinfectantia. Patiënten moeten twee jaar lang drie tot vijf soorten antibiotica gebruiken voor ze ervan af zijn. En de mortaliteit ligt vrij hoog. In de groep patiënten met hartklepinfecties is dat 50 procent.’

In december 2014 belt een Duitse collega Van Ingen: in Freiburg is een patiënt met een M. chimaera-infectie van een kunstklep gevonden. Hij vraagt om advies over kweken en behandeling. ‘En precies een week later hebben we in Nederland een zelfde soort patiënt, die in Zwolle is geopereerd. Dan lijkt er dus meer aan de hand dan een lokale Zwitserse uitbraak.’ De microbiologen slaan aan het bemonsteren, en vinden de bacterie in alle betrokken operatiekamers in de HCU’s én in de lucht. Via de lucht – uitgeblazen door de ventilator van de HCU – kan de bacterie in het operatiegebied landen. In Nederland vindt men intussen nog een patiënt. De zorgen zijn groot, aangezien de besmette HCU’s allemaal van hetzelfde merk en type zijn, en deze in 80 procent van de hartchirurgische centra staan. Wereldwijd.

Over de hele wereld

In januari 2015 komen in Nederland vertegenwoordigers samen van alle betrokken partijen, van IGZ tot perfusionisten. Van Ingen: ‘We besloten dat binnen 72 uur alle HCU’s van de operatiekamers af moesten, in alle ziekenhuizen, en naar een aparte kamer.’ En dat lukt, door goede samenwerking van allen. Maar de vraag is dan nog steeds: hoe komen die mycobacteriën eigenlijk ín de apparaten? Van Ingen: ‘In de ziekenhuizen? Waar misschien de filters niet tijdig worden vervangen? Of gebeurt het in de fabriek?’ De bemonstering van HCU’s wordt uitgebreid, en in samenwerking met Duitsland centraal geanalyseerd, met whole genome sequencing. Via een nieuwe Europese melding worden ook andere centra geattendeerd op de mogelijke uitbraak en worden de Nederlandse methoden om de bacterie bij patiënten en in de HCU’s te vinden gedeeld. In Engeland levert dat  terugkijkend vijftien nieuwe patiënten op. Ook in Duitsland wordt nog een patiënt gemeld. In Nederland blijft het bij vier meldingen, maar meer ziektegevallen zijn niet uitgesloten. Van Ingen: ‘We denken dat één op de drie- tot vijfduizend mensen die in een ok met dit apparaat erin een openhartoperatie ondergaan geïnfecteerd raken, van wie de helft komt te overlijden. Het zijn weinig patiënten, maar deze ingrepen gebeuren heel erg vaak, en over de hele wereld.’

Drie stammen

Uit de systematische analyse blijkt uiteindelijk dat de besmettingsbron niet het kraanwater in de ziekenhuizen is. De fabriek in Zuid-Duitsland waar de HCU’s worden gemaakt (Sorin; inmiddels overgenomen door LivaNova) laat in eerste instantie geen onderzoekers toe voor testen, maar na ingrijpen door de Beierse gezondheidsautoriteit moeten zij hun deuren toch openen. En jawel: daar wordt de bacterie uit zowel het kraanwater als nieuw afgeleverde machines gekweekt. Van Ingen: ‘Niet één maar drie op elkaar lijkende stammen van M. chimaera. Eén van die drie leidt tot besmettingen, waarom weten we niet, maar blijkbaar is net dat type heel goed in staat om uit dat apparaat te worden geblazen en in de patiënt ziekte te veroorzaken.’ Die drie stammen zijn van belang, omdat het verklaart waarom die eerste Zwitserse groep geen 100 procent match had gevonden tussen de bacterie in de patiënt en de bacterie uit het apparaat.

Botte pech

Was die fabriek nu zo nalatig? Van Ingen: ‘Dat kun je niet zeggen, het is eerder een kwestie van botte pech. Die bacteriën zijn zo enorm resistent, je krijgt ze niet weg zonder het apparaat zelf te beschadigen.’ En dan nog is het de vraag waarom de infecties maar op een paar ok’s zijn opgetreden. Van Ingen: ‘In Zwitserland stonden deze HCU’s in zes hartcentra, en alle besmettingen vonden in twee ervan plaats. Ligt dat aan de omvang van de kamer, aan luchtstromen, of aan de plek waar het apparaat staat?’ Van Ingen denkt overigens dat het probleem in Nederland en de meeste Europese landen nu onder controle is: ‘Door de plaatsing buiten de operatiekamer komt de bacterie niet meer in de lucht bij de wond.’ De Verenigde Staten zijn een ander verhaal, zegt Van Ingen: ‘Daar worden nog maandelijks nieuwe patiënten gevonden. Maar daar is men ook veel minder rigoureus: de apparaten mogen nog steeds op de ok, zolang de ventilator maar van de patiënt af is gericht.’

LivaNova heeft inmiddels een nieuw model op de markt gebracht, de productie aangepast en garandeert dat M. chimaera in hun apparaten niet meer te vinden is.

Wat is de les?

Van Ingen: ‘Dat je goed moet nadenken of je in de buurt van kwetsbare patiënten apparaten met grote waterreservoirs en ventilatoren wilt hebben. Je wil niet weten wat er allemaal in groeit, wij kregen soms monsters waarvan het water groen uitsloeg. Dat zie je niet aan de buitenkant, maar het is een potentieel en vermijdbaar risico. Die apparaten verdienen op zijn minst aandacht.’  

Lancet Infect Dis, 2017. Doi: 10.1016/S1473-3099(17)30324-9

lees ook

print dit artikel
Wetenschap veiligheid hartchirurgie operatiekamer
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dr. A. Mulock Houwer-Linssen, reumatoloog, Den Haag 01-08-2017 12:52

    "Mooi en belangrijk verhaal van de ozo belangrijke internationale samenwerking op het vlak van diagnosestelling van een bacterieel probleem in de operatiekamer, het algemeen belang ervan duidelijk inzien en onderkennen, opsporing oorzaak aanpakken en tot de bodem uitzoeken en het aanpassen van de techniek aan de observaties gedaan. En deze kennis internationaal delen zowel medisch als met de fabriek, waar de apparatuur is gemaakt. Laat echter ook zien, hoe industrieën met tegengestelde belangen kunnen dwarsliggen. Schande dat de fabriek gedwongen moest worden hun techniek te laten onderzoeken, terwijl er patiëntenlevens op het spel staan!

    Ben wel benieuwd naar wat men verder in de wereld met deze kennis heeft gedaan en hoe het inmiddels gesteld is met de veiligheid van deze openhartoperaties in de ziekenhuizen met een reeds aangepaste plaatsing van de HCU buiten de OK's. De gegevens uit de VS zijn daarbij toch ook heel belangrijk. Het wekt bij mij verbazing dat men daar een afwijkend standpunt inneemt tov de plaatsing van de HCU zeker na het lezen van de observaties en ook al gaat het om slechts weinig patiënten in het totaal. Ben benieuwd naar hun argumenten. Ook ben ik benieuwd naar de infectiegevoeligheid met gevaar voor de patiënt van de andere 20 % van de apparatuur(HCU's), gebruikt bij openhartoperaties.

    Er wordt in het verhaal ook een angstwekkend beeld gegeven van de soms groene kleur van het gebruikte water. Op zich al iets waarvan ik me afvraag hoe dat kan. Er zijn ongetwijfeld richtlijnen, hoe het eea dient te worden schoongehouden om infecties te voorkomen en hoe het implementeren van deze richtlijnen wordt gecontroleerd? Botte pech met een (resistente) bacterie die in het water "woont" daargelaten.
    "

  • Wim van der Pol, gepensioneerd Apotheker, Delft 13-07-2017 13:14

    ""Mooie", leerzame casus, met internationale aanpak. Goed gedaan. Er blijven altijd vragen tijdens en na het onderzoek. Zoals: is desinfectie mogelijk? Welke apparatuur omringt het operatiegebied? Hoe kan een apparaat na fabricage langdurig geinfecteerd blijven? Worden er sporen gevormd? En verder is de reactie uit de VS uitermate vreemd. Het lijkt een beetje op de kop in het zand steken."