Artsen zijn onmisbaar bij euthanasie
‘Wij doen hier niet aan mee’ is geen goed antwoord
6 reacties
Het euthanaseren van mensen met vergevorderde dementie roept bij een grote groep verontruste artsen weerzin op. Maar publicist Bert Ummelen hoopt dat artsen wél betrokken blijven bij elke vorm van euthanasie, juist vanwege hun professionele competenties en ethiek.
Wie zal geen begrip opbrengen voor artsen die er niets voor voelen diepdemente mensen dood te maken? ‘Daarvoor is onze morele weerzin te groot’, heette het in een paginagrote krantenadvertentie, die de steun van ruim vierhonderd artsen kreeg.
Behalve sympathie komt bij mij toch ook een vraag op. Gaat het hier om bescherming van ‘weerloze’ patiënten, zoals de advertentietekst doet geloven? Weerloos tegenover naasten die de ontluistering van hun geliefde niet verdragen en zich beroepen op een nog met helder hoofd opgestelde euthanasieverklaring? Of gaat dit vooral over zelfbescherming van artsen?
Het doden van mensen valt hun zwaar, ook als het royaal binnen hun morele grenzen past. Het doden van mensen die niet beseffen wat er gebeurt, terwijl je niet zeker weet of je daarmee wel doet wat ze willen, is nog heel wat anders.
Toekomstig lijden
Maar stel dat het appel gehoor vindt. Wilsonbekwaamheid wordt weer een onneembare drempel in de euthanasiepraktijk, de scheur in de ‘dementiefuik’ wordt gedicht.
De discussie zou niet alleen moeten gaan over het kunnen euthanaseren van patiënten als ze eenmaal wilsonbekwaam zijn geworden. Tegelijk wordt immers de wet aan de andere kant opgerekt. Sloeg de beslissende norm ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’ altijd op een actuele toestand, inmiddels weegt vrees voor toekomstig lijden mee in consultatie en toetsing. Het jongste jaarverslag van de Regionale Toetsingscommissies maakt melding van 109 gevallen van euthanasie wegens dementie in 2015. Meestal ging het om mensen in het beginstadium van alzheimer. Het was niet per se hun toestand die ondraaglijk was, al had de vorderende ziekte natuurlijk een grote impact op hun leven. Ondraaglijk was het vooruitzicht van wat komen zou.
‘Vijf voor twaalf’ klopt niet
Na hun diagnose kennen alzheimerpatiënten bijna altijd nog een ruim aantal betrekkelijk goede jaren. Zie de mooie film die Heleen van Royen over haar moeder maakte. De voorstelling van een grens tussen wilsbekwaam en wilsonbekwaam die bewaakt kan worden klopt niet. Het ‘vijf voor twaalf’ is een metafoor zonder veel werkelijkheidswaarde: onbekend is hoe lang die vijf minuten duren.
Het gaat om een ziektefase waarin de geestelijke vermogens van patiënten uitdoven en opflakkeren. Voortdurend hangt daarbij een zwaard van Damocles boven hun hoofd: te veel uitstel kan zomaar afstel betekenen. Het als ‘zorgvuldig’ beoordelen van twee gevallen van euthanasie bij diepdementen leidt terecht tot bezinning, maar tegelijk beloofde het enige ontspanning in deze helse tweestrijd. Met hun publicitaire actie willen de artsen de kierende deur weer in het slot krijgen. Als het gevolg is dat dementerenden en hun naasten alleen maar beduchter worden ‘te laat’ te zijn, dan mag de vraag gesteld of het belang van de patiënt wel gediend is.
Maar misschien dat het statement een beetje een overstatement is. Geen arts zal toch volhouden dat er in de gesloten afdelingen van verpleeghuizen niet ondraaglijk geleden kan worden. Terugkeer naar de verlaten norm dat de doodswens desnoods non-verbaal bevestigd moet worden, zal het probleem van de interpretatieve ruimte, en dus de interpretatieve onzekerheid, niet wegnemen. Demente mensen communiceren nu eenmaal niet zo helder, ook niet non-verbaal.
Positie arts
Nog een vraag. Welk effect zal dit appel hebben op het publieke gevoelen over euthanasie bij dementie en in het bijzonder over de positie van de arts daarbij? Het is dat het om een artsenactie gaat, anders had een slimme NVVE-directeur er zo zijn handtekening onder kunnen zetten. De belangrijkste pleitbezorger van het vrijwillige levenseinde wil af van de ‘bepalende rol’ van dokters in het euthanasiesysteem en bij dat streven zou de vereniging weleens een handje geholpen kunnen zijn. Als vaststaat: geen dodelijke injectie voor een patiënt ‘die niet kan bevestigen dat hij dood wil’, dan valt er niets meer te bepalen. Zo zetten artsen wat Schnabel e.a. in hun advies over ‘voltooid leven’ hun ‘gekwalificeerde positie ten aanzien van levensbeëindiging’ noemden op het spel. De ‘stervenshulpverlener’ staat al in de startblokken.
Maatschappelijke druk
Artsen ervaren hun eigen weerloosheid. Weerloosheid tegenover een groeiende maatschappelijke druk om leverancier van de dood op bestelling te worden. De euthanasiepraktijk kent een uitdijende klantenkring. Maar ‘wij doen hier niet aan mee’ is geen goed antwoord. Artsen moeten er juist wel aan mee blijven doen, mét hun professionele competenties en ethiek. Euthanasie kan ook voor wilsonbekwame mensen soms de humane weg zijn. En laat het artsen blijven die, als het kan in interdisciplinair beraad, uitmaken of dat het geval is. Ze zijn onmisbaar, als je tenminste vindt dat een euthanasieverklaring nooit een kaartje voor de dood kan zijn.
We zouden beter afscheid nemen van ‘dit mag niet’ of ‘dit moet’ en erkennen dat alleen het gewetensvolle, compassionele oordeel, hoe diffuus zo’n term ook is, hier leidraad kan zijn. Artsen kunnen ruimte voor gewetensvol handelen verzekeren door tegenover hun patiënten heel duidelijk te zijn over de status van een euthanasieverklaring, over hun eigen houding tegenover euthanasie bij wilsbekwaamheid en bij wilsonbekwaamheid, en misschien ook door informatie te geven over de mogelijkheden van de ‘autonome route’, inclusief de verkrijgbaarheid van betrouwbare euthanatica.
auteur
Bert Ummelen, publicist en redacteur van Holos bulletin, onlinemagazine over complexe ouderenzorg
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
contact
hummelen@hotmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Roy van der Zwaard
psychiater en SCEN-arts, Zwolle
Ik ben het met Ummelen eens dat euthanasie voor wilsonbekwame mensen met gevorderde dementie soms humaan kan zijn en dat artsen dat van patiënt tot patiënt moeten toetsen (MC 18/2017: 38). Maar hoe stel je de ondraaglijkheid van het lijden vast en ho...e ga je ermee om als de patiënt zich verzet tegen de uitvoering?
De Regionale Toetsingscommissies (RTE) scheppen duidelijkheid. De schriftelijke wilsverklaring ‘moet onmiskenbaar van toepassing zijn op de ontstane situatie’. Kortom de patiënt moet zijn huidige lijden tevoren hebben voorzien en als ondraaglijk hebben beschreven. Als commentaar bij casus 2016-62 schrijft de RTE: ‘de arts, (...) is extra behoedzaam te werk gegaan. Dit blijkt onder ander uit het feit dat de arts naast de consulent (bedoeld wordt: de SCEN-arts) een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd die het lijden in beeld heeft gebracht.’ De RTE oordeelt verder over mogelijk verzet van een patiënt tegen de uitvoering van euthanasie (casus 2016-85), dat een grens overschreden wordt als patiënt vooraf (heimelijk) een sedativum krijgt toegediend, zodat deze zich niet tegen het inbrengen van een infuus of van de euthanatica zou kunnen verzetten. Ook ‘negatief reageren’ tijdens het inbrengen van het infuus kan een teken zijn van verzet. De RTE overweegt dat deze patiënte weliswaar wilsonbekwaam was over haar euthanasieverzoek, maar misschien ‘wel haar wil kon bepalen t.a.v. handelingen zoals het inbrengen van een infuus of injectienaald, ook als zij het doel van die handelingen niet meer kon overzien. De RTE overweegt daarbij nog dat bij de uitvoering van levensbeëindiging dwang en ook de schijn van dwang, tot elke prijs moet worden voorkomen.’
Kortom: laat de ondraaglijkheid van het lijden een extra keer onafhankelijk toetsen, en bij tekenen van verzet: niet doen.
Jenne Wielenga, Lous Konijnenberg en Constance de Vries
Artsen/medisch managers Levenseindekliniek, Den Haag
Wij zijn blij, dat in MC stelling genomen wordt tegen de advertentie over euthanasie bij wilsonbekwaamheid.
De euthanasiewet eist, “dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek”. Dit betekent,... dat collega A, die, mede o.b.v. een schriftelijke verklaring, tot deze overtuiging heeft kunnen komen, het verzoek kan honoreren en collega B, die niet tot die overtuiging heeft kunnen komen, het verzoek moet afwijzen. Wat dat betreft dus alle respect voor elke collega die zich serieus in de vraag van de patiënt verdiept heeft en niet tot de overtuiging heeft kunnen komen dat dit (nog steeds) de wens van de patiënt is.
Wat stoort in de advertentie is de respectloze toon: “Onze morele weerzin om het leven van een weerloos mens te beëindigen is te groot.” Dit suggereert een gebrek aan respect voor collega’s die een andere morele afweging maken en na serieus onderzoek van de patiënt tot een andere conclusie komen dan zij.
De stelling dat “vijf voor twaalf” niet zou kloppen is te algemeen. Natuurlijk worden we soms geconfronteerd met patiënten bij wie dit punt gepasseerd is en gaat het bij de ene patiënt sneller dan bij de ander. Het is echter vaak wel mogelijk euthanasie uit te voeren voordat de patiënt wilsonbekwaam is geworden t.a.v. het euthanasieverzoek. Als we met de patiënt in gesprek blijven, kunnen we bij velen van hen vaststellen, dat de patiënt zich in toenemende mate realiseert, dat hij steeds vaker de plank mis slaat. Dan merken we, dat hij daaraan lijdt en dat dit ondraaglijk wordt. De Levenseindekliniek heeft dikwijls euthanasie uitgevoerd om “vijf voor twaalf”. Als dit kan, is dat voor een waardig afscheid goed. Dit betekent, dat het essentieel is tijdig over het levenseinde te spreken. Het betekent niet, dat we patiënten categorisch moeten afwijzen als “vijf voor twaalf” reeds gepasseerd is.
P.J.E van Rijn
huisarts gepensioneerd, Rheden
Het tot immoreel gedrag dwingen van de arts met de constatering dat de `stervenshulpverlener` al in de startblokken staat is zonder meer chantage .Want als de moreel verantwoord handelende arts zich aan zijn principes houdt , dan mag deze amorele , ...en dus gewetenloze beambte ,die tenslotte niets anders zal gaan doen dan een staatsbevel uitvoeren , het uiteindelijke vonnis gaan voltrekken . Inderdaad , artsen, weest tegenover uw patiënt heel duidelijk over de status van een euthanasieverklaring . Niet alleen over uw eigen houding bij wilsonbekwaamheid , maar vooral juist zeker ook over die bij wilsbekwaamheid ! Peter van Rijn
P.J.E van Rijn
huisarts gepensioneerd, Rheden
Dat het hier zou gaan om zelfbescherming van de arts is het omdraaien van de werkelijkheid .De arts staat namelijk voor zijn ethische principes: 1. een arts doodt geen zich aan hem of haar toevertrouwende patiënt ,die op dat moment geen signalen afge...eft van het zich bewust zijn van een ondragelijk en uitzichtloos lijden en van een hevig actueel en duurzaam verlangen om op dit moment te mogen sterven . Het onder misleiding doden van deze patiënten valt zeker niet `royaal` binnen zijn morele grenzen . Bovendien bestaat er voor ondragelijk lijden altijd nog palliatie . 2.Een arts doodt geen persoon die geen patiënt is .Met het als ondragelijk beschouwen van het vooruitzicht van wat komen gaat , wordt de medische classificatie van oorzaken ,zoals vereist in de WTL , als niet ter zaken doende opzij geschoven en dreigt uitvoering van euthanasie een kwestie voor leken te gaan worden . Terwijl de arts de enige is, die door de WTL de bevoegdheid heeft verkregen om euthanasie daadwerkelijk ook uit te voeren. Peter van Rijn
dr.H. Burger
Chirurg i.r., Dordrecht
Graag wil ik mijn instemming melden bij het duidelijke en menselijke artikel van collega Ummelen. Mijn eigen ervaringen bij de overlijdenswens van mijn 90 jarige oudere zuster hebben mij nog eens overtuigd van de waarde van het goed meeleven met de d...uidelijke wens van een hulpzoekend mens, ook als is hij of zij psychisch door de ouderdom getekend.
Leny van Dalen
Psychiater & gezinstherapeut, leider expertise netwerk dementie Cordaan, Amsterdam
Goed punt. Artsen zouden zich wel met euthanasie van mensen met een gevorderde dementie moeten blijven bemoeien. Ook al kun je in strikte zin nooit spreken van 'geen goed antwoord'. Een antwoord is een antwoord. Je kunt hooguit zeggen dat je op een a...nder, een genuanceerder of meer afgewogen antwoord hoopt of rekent. En dat doe ik samen met collega Drummelen. Alleen jammer dat hij zich zelf ook ongenuanceerd uitlaat over mensen met dementie wanneer hij zegt:
'Demente mensen communiceren nu eenmaal niet zo helder, ook niet non-verbaal'.
Dat is mensen, die lijden aan een van de vijftig(!) vormen van dementie en die verder net zoveel van elkaar verschillen als u en ik, over een en dezelfde 'communicatiekam' scheren. En dat leidt in de praktijk tot niet meer luisteren.