Acuut ziek kind met purpura
3 reacties
Het is vrijdagnacht. Een 3-jarige jongen braakt en heeft hoge koorts (40,7 ˚C). Bij beoordeling op de huisartsenpost worden ouders gerustgesteld en krijgen ORS mee. Zaterdag is hij wat sloom en klaagt over oorpijn. Om 14.00 uur gaat het ineens slechter. Hij heeft koude armen/benen en huiduitslag (petechiën). Moeder vertrouwt het niet en brengt hem opnieuw naar de hap.
De jongen gaat snel achteruit en wordt direct naar de aangrenzende SEH gebracht. Om 15.00 uur raakt hij bewusteloos met onmeetbare tensie en saturatie. Hij wordt volgens het sepsisprotocol gevuld en krijgt ceftriaxon en dexamethason. Na intubatie en start van vasopressie wordt hij overgebracht naar het kinderziekenhuis.
Bij aankomst op de kinder-ic is hij fors hypotensief en zijn de ledematen gemarmerd. Er wordt gevochten voor zijn leven. Al snel wordt de werkdiagnose meningokokkensepsis bevestigd (groep W). Geleidelijk gaat de marmering over in purpura van de oren, lippen, armen en benen. De plastisch chirurg stelt vast dat de extremiteiten nog soepel zijn.
De volgende morgen zijn de extremiteiten echter gezwollen. De purpura zijn toegenomen en de toppen van tenen en vingers kleuren paarszwart. De drukken in de spierloges zijn verhoogd. Op de ok vindt een fasciotomie plaats van alle compartimenten van de onderarmen, handen, onderbenen en voeten. Desondanks ontstaat uitgebreide necrose van de extremiteiten.
In meerdere operaties worden necrotectomieën verricht en huidtransplantaten geplaatst. Uiteindelijk blijkt amputatie nodig van zijn tenen, vingers van de rechterhand en het uiteinde van zijn linkeronderarm. Langzaam knapt de jongen neurologisch op van de acute cerebellitis. Na een paar weken gebruikt hij zijn stompen om met zijn autootjes te spelen. Ondanks zijn indrukwekkend positieve instelling is het de vraag hoe zijn leven eruit zal gaan zien.
Meningokokkensepsis is gelukkig een zeldzaam ziektebeeld sinds aanpassingen in het Rijksvaccinatieprogramma. Dit heeft als risico dat de ernst van het ziektebeeld en de razendsnelle progressie niet snel genoeg worden herkend en de kans op ernstige perifere ischemie met compartimentsyndroom wordt onderschat. Bij een acuut ziek kind met purpura moet direct meningokokkensepsis worden overwegen. Elke minuut telt!
auteurs
Anita Dijksterhuis, aios plastische chirurgie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
prof. dr. Aebele Mink-van der Molen, hoogleraar plastische chirurgie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
contact
anitadijksterhuis@hotmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Inge van Kesteren, kinderarts in ruste, Helmond
Eén van de ergste patiënten, die we in ons ziekenhuis binnengekregen hebben met een meningococcensepsis, was pas 1 jaar oud. Hij heeft het overleefd, maar hij verloor beide benen en diverse vingers. Meneer is nu 18 jaar en heeft net goud gewonnen bij... de paralympics in Tokio in het quad-dubbel rolstoeltennis. En ook nog even een bronzen medaille in de singles.
Hij deed dat een dikke week later ook nog "even" tijdens de US Open, weer goud. En een 2e plaats in de singles. Beide doubles tegen de nummers 1 van de wereld.
Ongelofelijk wat kinderen met problemen kunnen presteren in het leven. Dat is één van de mooie aspecten van de kindergeneeskunde.
R.P.G.M. Bijlmer
Kinderarts n.p., Amstelveen
Dramatische casus, waarbij het inderdaad aankomt op snelle herkenning van dit ziektebeeld.
Interessante vraag bij deze casus is of dit 3-jarige kind op de leeftijd van 14 maanden nog de oude meningokokken C vaccinatie heeft gekregen of de sinds 1 me...i 2018 nieuwe ACWY variant.
Of was dit kind helemaal niet tegen meningokokken gevaccineerd, wat deze casus nog dramatischer zou maken.
Niettemin blijft alertheid voor dit ziektebeeld op zijn plaats aangezien meningokokken type B nog niet in het Rijksvaccinatieprogramma voorkomt, maar wel rondwaart in Nederland.
A. Dijksterhuis
AIOS plastische chirurgie , Utrecht
Dit jongetje viel nog net in het oude vaccinatieprogramma en was dus niet gevaccineerd tegen groep W