Niet onnodig aan borsten zitten

De bedrijfsarts in deze zaak trof het Centraal Tuchtcollege in een milde bui, lijkt het. De schorsing van drie maanden die het regionaal tuchtcollege hem had opgelegd, werd omgezet in een voorwaardelijke straf met een proeftijd van twee jaar. Omdat hij tijdens de behandeling van zijn hoger beroep ‘een zeker inzicht’ in zijn onjuiste taakopvatting had getoond.

De bedrijfsarts onderzocht de ontblote borsten en klierloges van een vrouw die nog geen week daarvoor onverwachts te horen had gekregen dat ze uitgezaaide borstkanker had. De vrouw had bijna huilend aangegeven dat ze het onderzoek niet wilde, maar de arts zette door. Later verklaart hij daarover dat hij de ‘nulstand’ wilde vaststellen en patiënte wilde geruststellen omdat het ‘maar een klein knobbeltje zonder uitzaaiingen was’. De tuchtcolleges houden het netjes door te stellen dat dit onder-
zoek niet tot de deskundigheid van deze arts hoorde. Er gingen nog meer dingen mis, hij schoot op alle fronten tekort, en de tuchtcolleges rekenen hem dat terecht zwaar aan.

Er valt van alles te leren van deze casus. Schoenmaker, blijf bij je leest, bijvoorbeeld. Of: ken uw juridische verplichtingen, zoals het hebben van een klachtenregeling. En vooral: nee is nee. Een patiënt is nooit verplicht om een onderzoek te ondergaan. Ook niet bij de bedrijfsarts, al kan dat wel zo voelen voor de patiënt. Wees u daar bewust van.

Sophie Broersen, arts

Diederik van Meersbergen, jurist KNMG

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 27 maart 2012 - (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer C 2011.210 van: A, bedrijfsarts, (…) tegen D, (…) verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure
D, hierna klaagster, heeft op 17 mei 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen A, hierna de bedrijfsarts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 mei 2011, onder nummer 2010-087, heeft dat college de klacht op vrijwel alle onderdelen gegrond verklaard en de bedrijfsarts de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden opgelegd. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg
(…)

‘2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1960, is eind augustus 2009 ziek gemeld voor haar werk als administratief medewerkster wegens burn-outklachten. In verband daarmee heeft klaagster op 11 september en 5 oktober 2009 (toen in gezelschap van een vriendin) het spreekuur van de arts als bedrijfsarts bezocht. Een volgend bezoek stond gepland voor 22 oktober 2009.

2.2 Op 13 oktober 2009 is bij klaagster, die al langer last had van goedaardige cystes in haar borst en daarvoor regelmatig werd onderzocht, onverwachts borstkanker gediagnosticeerd, in verband waarmee klaagster aan haar borst en in verband met gebleken uitzaaiingen is geopereerd en bestraald. Ook heeft klaagster chemokuren ondergaan. Klaagster heeft de arts op 14 oktober 2009 telefonisch op de hoogte gesteld van de geconstateerde borstkanker, waarna de arts het geplande spreekuurbezoek heeft verplaatst naar 20 oktober 2010.

2.3 Tijdens het spreekuurbezoek van 20 oktober 2009, waarbij eerdergenoemde vriendin niet aanwezig mocht zijn, heeft de arts aan klaagster vragen gesteld over haar burn-out en is de borstkanker ter sprake gekomen. Klaagster heeft de arts toen verteld dat zij op korte termijn geopereerd en verder behandeld zou worden. De arts heeft klaagster vervolgens lichamelijk onderzocht, waarbij de arts – ondanks dat klaagster bijna huilend aangaf dit onprettig en niet nodig te vinden – de beide ontblote borsten en klierloges van klaagster heeft gepalpeerd. Na dit spreekuurbezoek heeft de arts een afspraak voor 19 november 2009 gemaakt. Op de vraag van klaagster waarom dit nodig was – klaagster moest immers op korte termijn geopereerd en nabehandeld worden – , heeft de arts geantwoord dat hij klaagster terug wilde zien en dat zij telefonisch een andere afspraak kon maken als dat niet mogelijk zou blijken.

2.4 Na het spreekuurbezoek van 20 oktober 2009 heeft de arts het dossier van klaagster op verzoek van de werkgever van klaagster overgedragen aan een andere bedrijfsarts.

2.5 Bij brieven van 23 november 2009, 26 november 2009, 9 december 2009 en 18 januari 2010 heeft klaagster de arts verzocht om adresgegevens van de klachtencommissie waarbij de arts is aangesloten. De arts heeft klaagster niet geantwoord, maar heeft deze brieven doorgezonden aan de werkgever van klaagster De arts is niet aangesloten bij een klachtenregeling.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts (a) zijn optreden bij het spreekuur van 20 oktober 2009, met name het onderzoek aan haar borsten, zonder noodzaak en zonder behoorlijke toestemming, waardoor klaagster zich vernederd heeft gevoeld en bang is geweest. Daarnaast wordt de arts verweten, (d) dat de arts niet heeft gereageerd op brieven van klaagster en (e) dat de arts niet is aangesloten bij een klachtencommissie.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft verweer gevoerd. Hierop zal hierna nader worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Omtrent het eerste klachtonderdeel (a) wordt als volgt geoordeeld.

Vooropgesteld wordt dat een lichamelijk onderzoek uitsluitend mag plaatsvinden met toestemming van de patiënt (artikel 7:450 BW). De arts heeft de door klaagster aangegeven gang van zaken bij het onderzoek op het spreekuur van 20 oktober 2009 (kort gezegd: bijna huilend tegenstribbelen en vervolgens gelaten het onderzoek ondergaan) niet weersproken, zodat geoordeeld wordt dat deze toestemming kennelijk heeft ontbroken, althans dat de arts niet zonder meer van de volledige instemming van klaagster uit heeft mogen gaan.

5.2 Daarnaast stelt het college ten aanzien van dit klachtonderdeel voorop (i) dat de arts zich dient te beperken tot zijn deskundigheidsgebied, (ii) dat het onderzoek door de (bedrijfs)arts in redelijke verhouding dient te staan tot het te bereiken doel, terwijl (iii) de minst belastende methode gehanteerd moet worden. Op al deze punten is de arts ernstig onder de maat gebleven. Hiertoe wordt als volgt overwogen.

De arts heeft ter zitting verklaard dat  hij het lichamelijk onderzoek heeft verricht aan blote borsten en klierloges om de zogenaamde “nulstand” – de beperkingen van dat moment – te  kunnen vaststellen en om klaagster gerust te stellen “dat het maar een klein knobbeltje zonder uitzaaiingen was”.

Naar het oordeel van het college behoort een dergelijk onderzoek niet alleen niet tot het deskundigheidsgebied van de bedrijfsarts, maar bovendien is de gehanteerde methode volstrekt ontoereikend om de waarnemingen te doen die de arts pretendeert. Dit blijkt al zonneklaar uit het feit dat de arts onjuiste uitspraken heeft gedaan over de afwezigheid van uitzaaiingen. De arts is dus in vergaande mate buiten zijn deskundigheidsgebied (i) getreden. De arts was niet tot een dergelijke diagnose bevoegd en heeft ten onrechte geprobeerd klaagster aldus gerust te stellen.

Ook heeft de arts het college niet kunnen overtuigen van het nut van het doel (ii) dat hem voor ogen stond, te weten het vastleggen van “de nulstand”. De arts heeft niet kunnen uitleggen, terwijl dat evenmin anderszins is gebleken, wat zijn belang was bij het vastleggen van de beperkingen op 20 oktober 2009, terwijl vaststond dat klaagster korte tijd daarna intensieve behandelingen wegens borstkanker zou moeten ondergaan en daardoor in ieder geval geruime tijd niet aan het arbeidsproces zou kunnen deelnemen.

Ook op dit onderdeel (iii) is de arts over de schreef gegaan. De door hem gehanteerde methode van onderzoek
– het betasten van de blote borsten van klaagster – was disproportioneel en naar het college begrijpt uiterst belastend voor klaagster, juist in de toenmalige omstandigheden. Indien de arts meer informatie over de kanker had willen hebben, had hij zich eenvoudig met de behandelend artsen kunnen verstaan.

(…)

5.5 De klachtonderdelen (d) en (e) zijn eveneens gegrond.

Op grond van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (de artikelen 1 en 2) is iedere zorgaanbieder, dus ook de arts als zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaar, verplicht een regeling voor de behandeling van klachten te treffen en deze regeling op passende wijze onder de aandacht van zijn cliënten/patiënten te brengen. De arts heeft aan geen van beide verplichtingen voldaan. Niet alleen geeft de arts hiermee aan dat hij niet bereid is zich toetsbaar op te stellen, maar bovendien gaat het niet aan om de werkgever van een patiënte van het kennelijke voornemen van een werkneemster tot het indienen van een klacht tegen de bedrijfsarts door het toesturen van aan de arts gerichte brieven op de hoogte te stellen. Niet alleen is dit geen passende vorm van bekendmaking van de klachtregeling aan de patiënt, maar bovendien kan dit de geheimhoudingsplicht van de arts in de zin van artikel 7:457 BW raken.

5.6 De slotsom van dit alles is dat de klacht op vrijwel alle onderdelen gegrond is.

Het college heeft zich ernstig beraden over de op te leggen maatregel. Het college is op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting tot de conclusie gekomen dat de arts op een flink aantal punten tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en bovendien blijkens zijn houding ter zitting volstrekt geen inzicht heeft getoond in het onjuiste van zijn handelen. Medisch, juridisch en communicatief is de arts beduidend onder de maat gebleven. Dit is des te ernstiger, nu werknemers zoals klaagster in beginsel niet zelf hun bedrijfsarts kunnen kiezen maar gebonden zijn aan hetgeen de werkgever daaromtrent heeft geregeld. In deze afhankelijke positie past de bedrijfsarts extra zorg, juist ook op communicatief gebied. (…) Al deze omstandigheden in samenhang met het gebleken gebrek aan zelfinzicht en het ontbreken van voldoende bereidheid om zich toetsbaar op te stellen, brengen het college tot de conclusie dat niet te ontkomen valt aan na te melden zware maatregel. Hierbij heeft het
college een tijdelijke verwijdering van de arts uit het zorgcircuit op het oog.”

(…)

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 (…)

4.2 In zijn eerste grief bestrijdt de bedrijfsarts het oordeel van het regionaal tuchtcollege dat de door de bedrijfsarts gehanteerde onderzoeksmethode volstrekt ontoereikend is om de waarnemingen te doen die hij pretendeert en dat hij hiermee in verregaande mate buiten zijn deskundigheidsgebied is getreden. De bedrijfsarts erkent dat er een aantal opmerkingen zijn te plaatsen ten aanzien van zijn handelen maar wenst te benadrukken dat hij naar eer en geweten heeft gehandeld en dat hij het betreurt dat klaagster het onderzoek en het verdere traject als vervelend en belastend heeft ervaren. In zijn tweede grief bestrijdt de bedrijfsarts dat er sprake was van een weigering om medewerking te verlenen aan het onderzoek, dat zijns inziens benodigd was om de aangegeven klachten in kaart te brengen. De bedrijfsarts stelt dat hij zich realiseert dat het onderzoek als belastend kon worden ervaren in verband met de behandeling die klaagster moest ondergaan voor de geconstateerde borstkanker. Hij betreurt het indien klaagster inderdaad een en ander als belastend heeft ervaren, maar blijft erbij dat het onderzoek noodzakelijk was in het kader van een zorgvuldig onderzoek. (…)

Ten aanzien van de klachtonderdelen d en e van het klaagschrift – door het regionaal tuchtcollege eveneens gegrond verklaard – merkt de bedrijfsarts op dat hij inderdaad verplicht is om een regeling te treffen voor de behandeling van klachten. Een interne klachtenregeling is echter problematisch aangezien de bedrijfsarts een eenmanspraktijk heeft. Inmiddels heeft de bedrijfsarts afspraken gemaakt over een klachtenregeling met collega-bedrijfsartsen en is er een klachtenformulier beschikbaar, zodat gezegd kan worden dat de bedrijfsarts direct gevolg heeft gegeven aan het door het regionaal tuchtcollege geconstateerde gebrek aan een klachtregeling.

De eerste grief van de bedrijfsarts richt zich tegen het oordeel van het regionaal tuchtcollege – zoals weergegeven in rechtsoverweging 5.2 van de bestreden beslissing – aangaande het verwijt van klaagster dat de bedrijfsarts bij het spreekuur van 20 oktober 2009 zonder noodzaak lichamelijk onderzoek – en dan met name aan haar borsten – heeft verricht. (…)

Evenals het regionaal tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de bedrijfsarts met het door hem verrichte onderzoek buiten zijn deskundigheidsgebied is getreden, dat de bedrijfsarts onvoldoende aannemelijk heeft weten te maken dat het door hem verrichte onderzoek gerechtvaardigd was en dat de door de bedrijfsarts gehanteerde onderzoeksmethode disproportioneel was.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

4.3 De tweede grief van de bedrijfsarts richt zich tegen het oordeel van het regionaal tuchtcollege (…) aangaande het verwijt van klaagster dat de bedrijfsarts zijn onderzoek heeft verricht zonder behoorlijke toestemming van klaagster. Zowel in eerste aanleg als in hoger beroep heeft de bedrijfsarts het standpunt ingenomen dat hij de overtuiging had dat hij het – zijns inziens – noodzakelijke lichamelijke onderzoek mocht verrichten. De bedrijfsarts heeft gesteld dat hij zich wel degelijk bewust was van het feit dat klaagster het onderzoek als belastend zou kunnen ervaren. Juist daarom heeft de bedrijfsarts de weinig toeschietelijke houding van klaagster tijdens het onderzoek opgevat als een logische weerzin tegen het lichamelijk onderzoek maar heeft hij hieraan niet de conclusie verbonden dat klaagster het onderzoek wilde weigeren.

Het Centraal Tuchtcollege is ondanks het door de bedrijfsarts gestelde van oordeel dat hij uit de gedragingen van klaagster had kunnen en moeten afleiden dat hij het onderzoek
zonder haar daadwerkelijke toestemming verrichtte. Dat de bedrijfsarts het onderzoek desondanks heeft doorgezet is tuchtrechtelijk laakbaar en kan de bedrijfsarts worden verweten. Evenals het regionaal tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel derhalve gegrond.

4.4 (…)

4.5 (…)

4.6 In de ernst van de verwijten die de bedrijfsarts gemaakt moeten worden, ziet het Centraal Tuchtcollege aanleiding tot het opleggen van een maatregel. Ten aanzien van het soort maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende.

Tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege – in tegenstelling tot het regionaal tuchtcollege – niet de indruk gekregen dat de bedrijfsarts niet bereid zou zijn zich toetsbaar op te stellen of dat hij onoprecht zou zijn in zijn taakuitoefening. Alhoewel het Centraal Tuchtcollege het regionaal tuchtcollege volgt in zijn oordeel dat de bedrijfsarts op een flink aantal punten tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, deelt het Centraal Tuchtcollege niet zijn oordeel dat de bedrijfsarts blijkens zijn houding ter zitting volstrekt geen inzicht heeft getoond in het onjuiste van zijn handelen. Tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep heeft de bedrijfsarts wel degelijk een zeker inzicht in zijn onjuiste taakopvatting getoond, hetgeen voor het Centraal Tuchtcollege aanleiding is voor het opleggen van de maatregel van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden.

4.7 (…)

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

- verklaart de klacht gegrond, zoals overwogen in de rechtsoverwegingen 4.3 tot en met 4.6;

- legt aan de bedrijfsarts op de maatregel van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden,

- beveelt dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het Centraal Tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat de bedrijfsarts zich voor het einde van een proeftijd van twee jaren heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als arts behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

- bepaalt dat de proeftijd ingaat op de datum dat de beslissing in kracht van gewijsde zal zijn gegaan;

(…).

Deze beslissing is gegeven door mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. P.M. Brilman en prof. mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen, en mr. drs. W.A. Faas en mr. drs. M.J. Kelder, leden- beroepsgenoten, en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 maart 2012.

Integrale tekst van deze uitspraak

PDF van het tijdschriftartikel