Patiënt met hartstilstand in Nederland niet beter af met hart-longmachine

Het gebruik van een hart-longmachine bij reanimaties heeft in Nederland geen meerwaarde. Zo concluderen onderzoekers van het Maastricht UMC+ in NEJM.

Hiervoor zette Van de Poll samen met collega’s een multicenterstudie op, waaraan tien Nederlandse ziekenhuizen deelnamen. ‘Vrijwel iedereen in Nederland die met ECMO (extracorporele membraanoxygenatie) werkt, heeft aan de studie meegedaan.’ Tussen mei 2017 en februari 2021 includeerden zij gezamenlijk 134 patiënten die een hartstilstand buiten het ziekenhuis kregen. Op basis van loting belandden 70 patiënten in de ECMO-groep en 64 patiënten in de conventionele-reanimatiegroep. De onderzoekers stelden vervolgens vast hoeveel mensen overleefden én nog zelfstandig konden functioneren.

Arbeidsintensief

‘Tegen onze verwachting in blijkt ECMO de kans op een goede afloop na een hartstilstand niet noemenswaardig te vergroten.’ Na dertig dagen hadden veertien patiënten (20%) in de ECMO-groep de gewenste uitkomst, en tien patiënten (16%) in de conventionele-reanimatiegroep. ‘Er is een reële kans dat dit verschil op toeval berust. En anders gaat het om zo’n klein verschil, dat het niet relevant is als je rekening houdt met de kosteneffectiviteit en de doelmatige inzet van zorgpersoneel.’

ECMO bij reanimaties is arbeidsintensief. Dat is volgens Van de Poll een groot probleem bij deze techniek. ‘Je hebt een heel team, of eigenlijk een hele keten nodig.’ Dit begint op straat. ‘De ambulancemedewerkers moeten potentiële kandidaten voor de behandeling herkennen. Als het niet lukt om de circulatie op gang te krijgen met een hartmassage en defibrillaties, dan moet de ambulance het ziekenhuis snel inschakelen zodat ze daar alles gereed kunnen maken.’ In het ziekenhuis zijn vier tot zes mensen extra nodig bovenop het reanimatieteam. ‘Deze mensen moeten allemaal naar de Spoedeisende Hulp of vaatkamer komen om de procedure uit te voeren. Het is een logistieke uitdaging.’

Inclusiecriteria

Het is volgens Van de Poll lastig om voldoende routine te krijgen in de procedure, omdat slechts 6 procent van de mensen met een hartstilstand buiten het ziekenhuis voldoet aan de gestelde inclusiecriteria. Om voor ECMO in aanmerking te komen moesten patiënten in de studie 18 tot 70 jaar oud zijn, een getuige moest de hartstilstand hebben waargenomen, en medische hulpverleners of een aed moesten een ventriculaire ritmestoornis hebben vastgesteld. Patiënten waarbij de circulatie dankzij reanimatie binnen een kwartier na de hartstilstand weer op gang kwam werden uitgesloten. Dit gold ook voor mensen met terminaal hartfalen, ernstige longziekten, uitgezaaide kanker, vermoedelijke zwangerschap, een bypassoperatie, of wanneer zorgverleners de hart-longmachine niet binnen een uur konden aansluiten.

Investeringen niet in verhouding

Twee eerdere studies naar ECMO bij reanimaties tonen tegenstrijdige resultaten. Een Amerikaanse studie werd vroegtijdig beëindigd vanwege de superioriteit van de procedure, terwijl een Tsjechische studie juist werd stopgezet omdat tussentijdse analyses aantoonden dat de procedure zinloos was. De situatie in de Amerikaanse Arrest-studie is volgens Van de Poll niet vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. ‘In Minneapolis – een stad met 3 miljoen inwoners – staan vier locaties klaar om 24/7 de procedure binnen tien minuten uit te voeren. Om dat te realiseren heeft een privéfonds 18 miljoen dollar beschikbaar gesteld. Het is niet realistisch om te verwachten dat we dit in Nederland, waar we meer gebalanceerd met onze middelen omgaan, ook kunnen.’

Dat de resultaten in deze Nederlandse studie tegenvallen, wil volgens Van de Poll niet zeggen dat zorgverleners ECMO helemaal niet moeten gebruiken bij reanimaties. ‘Ik ben ervan overtuigd dat er – ook in onze studie – mensen zijn die het dankzij ECMO hebben gered.’ Alleen staan de investeringen bij de onderzochte methode volgens hem niet in verhouding tot de gezondheidswinst. De eerste cijfers van een nog niet voltooide kosteneffectiviteitsanalyse suggereren volgens Van de Poll dat de kosten per qaly (quality-adjusted life year) ongeveer 200 duizend euro bedragen in het eerste jaar. ‘Dat is fors boven de drempel die we momenteel in Nederland aanhouden. Het levert waarschijnlijk meer gezondheidswinst op om dit geld ergens anders in te zetten, en dat geldt ook voor het zorgpersoneel. Je moet ook rekening houden met de inspanning die dit kost.’

Traumaheli’s

‘Onze studie sluit niet uit dat ECMO met een andere procedure wellicht wel effectief is bij reanimaties.’ Er loopt momenteel een onderzoek waarbij traumaheli’s ECMO ter plaatste aansluiten, en waarbij de patiënt dus niet eerst naar het ziekenhuis wordt gebracht. ‘Misschien dat deze tijdwinst een verschil maakt. Het gaat hierbij bovendien om kleine teams, die met deze procedure meer routine zullen opbouwen.’ Daarnaast zijn Van de Poll en collega’s nog bezig met aanvullende analyses om te zien of de door hen gebruikte methode voor een bepaalde subgroep patiënten wel voordelig uitpakt.