Werk maken van het klachtrecht

Klachtenbemiddeling alléén is niet voldoende
Evaluatie van de Wet Klachtrecht heeft het uitgewezen: veel klagers geven de voorkeur aan klachtenbemiddeling, de laagdrempelige variant van klachtenopvang. Een belangrijk doel van het klachtrecht wordt dan echter gemist, namelijk dat een formele klachtencommissie de zorgaanbieder zwaarwegende adviezen tot verbetering aanreikt. Teleurstellend is dat de adviezen van de klachtencommissies vaak in de wind worden geslagen.

Zorgonderzoek Nederland (ZON) evalueert in opdracht van VWS stelselmatig de patiëntenwetgeving. Deze wetgeving kent een lange voorgeschiedenis. Het wetsontwerp BIG bijvoorbeeld stamt reeds uit de jaren vijftig, maar de wet trad pas in 1997 in werking. Ook bij de WGBO en de Wet Klachtrecht ging men niet over één nacht ijs. KNMG-juristen als Van der Mijn, Schultsz, Kastelein1 en Legemaate leverden, daarbij gesteund door praktiserende artsen, een wezenlijke bijdrage aan deze kwaliteitswetgeving. Ondanks deze inspanningen moest ZON bij evaluatie van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) constateren dat het klachtrecht minder succesvol werkt dan de bedoeling is.
ZON geeft enkele adviezen voor wetsaanpassing. Vanuit mijn eigen ervaring als voorzitter van een ziekenhuisklachtencommissie wil ik daarbij graag enkele opmerkingen kwijt. Die betreffen uiteraard alleen de ziekenhuizen.

Ongelijke behandeling

De ZON-evaluatie2 is toegespitst op de twee belangrijkste doelen van de klachtwet. In welke mate heeft de WKCZ bijgedragen tot een laagdrempelige klachtopvang van goede kwaliteit? En in welke mate leidt dit tot het wegnemen van onvrede en het herstel van verstoorde relaties?

ZON constateert dat de drempel voor de wettelijke klachtbehandeling minder laag is dan beoogd. Veel meer klachten worden via bemiddeling afgedaan. De 97 door ZON geënquêteerde zorgaanbieders meldden over 1998 een totaal van 5.988 klachten. Bij tweederde van de klachten is bemiddeld, slechts eenzesde is door een klachtencommissie behandeld: een totaal van 1.413 klachten.

ZON legt de vinger exact op de zere plek. Kennelijk investeren de zorgaanbieders graag in een eigen voortraject vóórdat wordt overgegaan tot formele behandeling. Het voordeel van bemiddelen is duidelijk: het is voor beide partijen toegankelijker en sorteert sneller resultaat. Het nadeel is dat niemand kan controleren of dit ook structureel leidt tot kwaliteitsverbetering. De WKCZ daarentegen verplicht tot publieke verantwoording.

Bij evaluatie van de WKCZ kwamen diverse procedurele oneffenheden aan het licht die het succes ervan frustreren. De instellingen gaan slordig om met de wettelijke vereisen. Slechts tweederde van de reglementen bepaalt dat de voorzitter niet werkzaam mag zijn voor of bij de zorgaanbieder. Ook worden er allerlei drempels opgeworpen: tweederde van de klachtencommissies geeft aan geen klachten met een schadeclaim in behandeling te nemen, maar eventueel wel de onderliggende gedragingen. Bepaalde klachten worden van behandeling uitgesloten of aan voorwaarden verbonden. Zo hanteert de helft van de commissies de regel dat klachten die elders in behandeling zijn (geweest) niet in aanmerking komen; sommige commissies eisen dat eerst het voortraject van advisering en bemiddeling moet zijn doorlopen alvorens zij zich erover willen buigen. Soms vragen zij zelfs een financiële vergoeding. Dergelijke uitsluitingsgronden frustreren de toegankelijkheid en introduceren rechtsongelijkheid voor de klagers.

Het ontbreken van wettelijke eisen voor hoor en wederhoor leidt tot een zeer verschillende invulling hiervan. Bij 10 procent van de commissies ontbreekt iedere vorm van hoor en wederhoor en eveneens 10 procent staat klager en aangeklaagde niet toe elkaars ongecensureerde stukken te zien. In bijna de helft van de reglementen is opgenomen dat de aangeklaagde niet aan de behandeling van de klacht mag deelnemen. Slechts een aantal reglementen vermeldt het wrakingsrecht. Ook hier wordt de onafhankelijkheid en onpartijdigheid geweld aan gedaan.

Méér dan de helft van de klachten wordt gegrond verklaard. Toch vindt tweederde van de klagers dat hun géén recht is gedaan. Bijna de helft van de klagers meent dat de klachtencommissie zich niet richtte op het vinden van een acceptabele oplossing. Eén op de drie klagers voelt zich niet serieus genomen en meent zelfs dat de commissie niet onafhankelijk is. Indien mogelijk zouden twee op de drie klagers in hoger beroep gaan.

Opmerkelijk is dan dat liefst tweederde van de aangeklaagden wél tevreden is over de klachtafhandeling en dat maar een kwart een beroepsmogelijkheid mist. Slechts de helft van de individuele beroepsbeoefenaren zegt iets met de klacht te hebben gedaan: óf het voorval is met collegae besproken, óf men is zich defensiever gaan opstellen. De klachtenbehandeling heeft dus soms een positief, soms een negatief effect.

Kwaliteitsbeleid

Hoewel de relatie tussen klachtbehandeling en kwaliteitsbeleid door alle respondenten in het ZON-onderzoek werd erkend, blijkt een belangrijke doelstelling van de KWCZ, namelijk een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid, niet of nauwelijks te worden gehaald. Het aantal instellingen dat aantoonbaar hun voordeel hebben gedaan bij het kwaliteitsbeleid, is op één hand te tellen. Aan de concrete vormgeving van follow up en feedback moet nog veel gebeuren, stelt ZON; er moeten betere garanties komen voor een onafhankelijk en deskundig oordeel over klachten.

Kwaliteitswetgeving om medische handelen op peil te houden, is eigenlijk niet nodig, wordt vaak gezegd. We hebben immers een uitstekende gezondheidszorg? Uit twee enquêtes blijkt echter dat zelfs na invoering van de WKCZ in 1995 en de Kwaliteitswet Zorginstellingen in 1996, de waardering voor de zorg nog aanzienlijk is teruggelopen.

 1992 1998

 Dunning3 Tijmstra-Heinsbroek4

goed 84% 43%

matig 14% 45%

slecht 2% 10%

Tijdens een kwaliteitsconferentie in Zwolle5 in 1999 zei nog 62 procent van de patiëntenvertegenwoordigers en zorgverzekeraars de afnemende satisfactie als een signaal voor afnemende kwaliteit te beschouwen. Ook de registratiegegevens van de Regionale Informatie- en Klachtenbureaus en het Landelijk Informatiepunt voor Patiënten getuigen van ontevredenheid. Deze instanties ontvingen in 1998 samen 3.059 klachten: 40 procent over huisartsen en 28 procent over specialisten. Bij de specialisten betrof 34 procent de medisch-technische behandeling, 11 procent de bejegening en 10 procent de diagnose. Het aantal klachten over dossiervorming en inzagerecht neemt toe.

Des te meer reden om de wet Klachtrecht serieus te nemen. Een klacht is immers een gratis advies tot verbetering? Het klachtrecht biedt een uitstekende vorm van hoor en wederhoor tussen aanbieder en klager. Het werkt als een kwaliteitsbarometer in eigen huis en indien de klachten systematisch in verbeterprojecten worden vertaald, geeft dat zowel zorgaanbieder als patiënt een veilig gevoel, en bovendien voorkomt het in veel gevallen de gang naar de tuchtrechter. Het is eventueel een uitstekende reclame in het openbare kwaliteitsjaarverslag. En per slot van rekening is het slechts een lichte vingeroefening vergeleken bij de zware eisen die de Kwaliteitswet stelt: systematische bewaking, beheersing en verbetering van de zorg- kwaliteit.

In de meeste ziekenhuizen geschiedt de primaire opvang en bemiddeling van een klacht door een klachtenfunctionaris in dienstverband of door een onafhankelijk vertrouwenspersoon die in de instelling is gedetacheerd door een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheids- zorg (IKG). Bemiddeling voorziet kennelijk in een behoefte en werkt in twee van de drie gevallen naar genoegen. In één op de zes gevallen echter niet. De klager persisteert in zijn klacht, uit ontevredenheid over de bemiddeling of omdat het een ernstig voorval betreft. Hij zoekt genoegdoening via de formele procedure van het klachtrecht en wendt zich tot de klachtencommissie. De commissie moet toegankelijk, onpartijdig, onbevooroordeeld en onafhankelijk zijn.

ZON signaleert echter reglementen die drempelverhogend werken, terwijl het indienen van een klacht tegen het medisch bolwerk wel enige moed vereist. Misschien is het daarom een goed idee de klager bij het indienen van de klacht te laten bijstaan door een IKG-vertrouwenspersoon of de huisarts. In de klachtencommissie waarbij ikzelf nauw betrokken ben, vindt, na schriftelijke uitwisseling van de stukken, in een rustige, empathische sfeer een gestructureerd hoor en wederhoor plaats in het bijzijn van klager en aangeklaagde, mits daartegen geen zwaarwegende principiële bezwaren bestaan. Aangeklaagde artsen wordt aangeraden hun witte jas, stethoscoop of stapels statussen thuis te laten.

De regels over het inschakelen van deskundigen zijn onduidelijk. Wíj hanteren daarom de regel dat beide partijen gecompliceerde zaken kunnen voorleggen aan deskundigen. Om partijdigheid te voorkomen, worden de deskundigen betrokken uit een instelling die op minstens honderd kilometer afstand ligt. Het feit dat dit advies zwaarwegend is, doch zonder beroepsmogelijkheid, maakt dat een objectief deskundigenadvies zo belangrijk is.

Na afloop van de zitting, die beide partijen gelijktijdig moeten verlaten, probeert onze klachtencommissie de (on)gegrondheid van de klacht degelijk en gemotiveerd te beoordelen. Daarbij worden punten nagetrokken als: Is er zorg op maat geleverd? Was die zorg ook betaalbaar? Stond de patiënt centraal en is hij menselijk behandeld? Heeft de hulpverlener technisch goed en volgens professionele standaard gehandeld?

Bindend oordeel

Klager, verweerder en ziekenhuisdirectie krijgen binnen een voorgeschreven tijd het oordeel schriftelijk meegedeeld. Dit oordeel is volgens de wet bindend. De instellingsdirectie worden bovendien zwaarwegende adviezen en aanbevelingen voorgelegd, ter preventie van een recidive van het gewraakte gedrag, ter bevordering van de zorgkwaliteit en ter genoegdoening van de klager. De zorgaanbieder dient binnen één maand te laten weten of hij naar aanleiding van deze adviezen en aanbevelingen maatregelen zal treffen. Onduidelijk is echter wie de adviezen aan de aangeklaagde en de klager moet doorgeven. Gezien de ZON-evaluatie is het zelfs de vraag óf dit wel geschiedt. Het ontbreken van een beroepsmogelijkheid voor klager en aangeklaagde heb ik menigmaal als een bezwaar gezien. Een bezwaar dat, getuige het ZON-onderzoek, velen delen. De onafhankelijkheid van de klachtbehandeling zou trouwens meer gediend zijn bij een onafhankelijke regionale klachtencommissie die niet is gecommitteerd aan de zorgaanbieder. Dit geldt zeker voor een te vormen regionale commissie van beroep. Een regionale commissie kan meer afstand nemen van instelling en beroepsbeoefenaar.

Adviezen inzake de organisatie, de logistiek en het management worden - wellicht vanwege het onpersoonlijke karakter ervan - doorgaans goed opgevolgd. De meeste klachten betreffen evenwel het handelen van artsen. Aangezien twee op de drie klagers vinden dat hun geen recht is gedaan, is het wellicht een goed idee artsen via het toelatingscontract te verplichten de adviezen van de klachtencommissie intercollegiaal te bespreken en te toetsen.

Of de klachtencommissie respect afdwingt, hangt vooral af van de bereidheid tot kwaliteitsverbetering in de organisatie. Aan de directie de taak om met gezag, wijsheid, besluitkracht en vooral moed de aangeklaagde arts tot kwaliteitsverbetering aan te zetten, zéker in bejegening. Vaak staat de relatie tussen directie en staf echter dagelijks onder druk, zodat iedereen al blij is als de klachtafhandeling zonder brokken verloopt en men aan kwaliteitsverbetering niet toekomt. Ondermijnende uitspraken over de commissie werken zeker fataal.

Goede klachtopvang kan aansprakelijkheidsstelling voorkomen én het is van belang voor het herstellen van de relatie tussen arts en patiënt, het bieden van - ook emotionele - ‘genoegdoening’ en het behouden van de patiënt ‘als potentiële klant van het ziekenhuis’. Mede reden waarom de Kwaliteitswet de zorgaanbieder verplicht kwaliteitsprocedures op te zetten. Het verdient aanbeveling daarin beoordelingsgesprekken op te nemen om de naleving van verbeteringsvoorstellen te controleren. Zorgaanbieders moet immers in het kwaliteitsjaarverslag vermelden welk gevolg aan de klachtafhandeling is gegeven. Toch gebeurt dit slechts in één op de vier jaarverslagen. Dit geeft geen gunstig beeld van de controlerende rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ik acht een betere rolomschrijving voor de inspectie dan ook wenselijk. <<

Met dank aan mw. mr. J.C.M. Ankoné voor haar assistentie.
F.N.M. Bierens,

voorzitter ziekenhuisklachtencommissie Slingeland
Ziekenhuis te Doetinchem

Referenties

1. Kastelein W.R. Van klagen naar klachtrecht. Dissertatie, 1992.  2. Evaluatie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Zorg Onderzoek Nederland I ZON. ISBN 90 5763 009 5.  3. Kiezen en Delen. Rapport van de Commissie Keuzen in de Zorg. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1991.  4. Tijmstra TJ, Heinsbroek N. Meningen over de zorgverlening in Nederland. Teruggang in tevredenheid geeft te denken. Medisch Contact 1998; 53: 811-3.  5. Post D. Kwaliteit blijft een zorg. Medisch Contact 1999; 54: 1044-6. 

SAMENVATTING

l De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) dient te worden aangepast, als zij een rol wil spelen als kwaliteitswetgeving.

l De toegankelijkheid en de onafhankelijkheid van de Klachtencommissies moeten beter worden gewaarborgd.

l Minder committering aan de zorgaanbieder zou wenselijk zijn.

l Regionalisatie verdient de voorkeur.

l Zwaarwegende adviezen moeten worden uitgevoerd.

l Er moet een beroepsinstantie worden gecreëerd voor klager en aangeklaagde. Ook dit zou regionaal kunnen.