Voortgangstoets
1 reactieMet veel plezier doe ik wekelijks in Medisch Contact de kennistoets. Je kunt hiermee blinde vlekken in je kennis opsporen.
Tot mijn verbazing stond er in de kennistoets een antwoord dat niet lijkt te kloppen met de NHG-Standaarden (MC 46/2009: 1917). Vraag 66: antihypertensivum bij DM type 2. De NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 beveelt een thiazidediureticum aan, zoals chloorthalidon.
Ik citeer de standaard: ‘Stap 1 bij hypertensie zonder microalbuminurie: thiazidediureticum in een lage dosis, zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon 12,5 mg. Stap 2: voeg zo nodig een ACE-remmer (bijvooreeld enalapril 10-20 mg 1 dd) toe ...’ Omdat de vraag gaat over een huisarts die de patiënt behandelt, lijkt het me goed om ook de huisartsenstandaard hierop toe te passen.
Harlingen, november 2009
Guus Blok, huisarts
Reactie
De heer Blok stelt terecht dat genoemde NHG-Standaard diuretica als eerstekeusgeneesmiddelgroep bij deze patiënt adviseert. Deze standaard behoort echter niet tot de (verplichte) literatuur van de deelnemende geneeskundestudenten. Recente clinical trials die de behandeling van hoge bloeddruk bij diabetes evalueerden, suggereren dat remmers van het RAAS-systeem de voorkeur genieten, met name gezien hun grotere effectiviteit in het voorkómen van diabetische nefropathie.
Dit inzicht is wel al opgenomen in recentere handboeken (o.a. Harrison’s principles of Internal Medicine) en in het Farmacotherapeutisch Kompas, die tot de boekenlijst van de iVTG behoren. Gezien de expliciete vraag naar het voorkeursgeneesmiddel is het juiste antwoord de ACE-remmer; slechts 11 procent antwoordde diuretica.
prof. R.H. Henning,
voorzitter Werkgroep interuniversitaire Voortgangstoets Geneeskunde (iVTG)
Lex Goudswaard
, Utrecht
Voor de Voortgangstoets Geneeskunde behoren de NHG-Standaarden volgens prof. Henning niet tot de verplichte literatuur. Waar dat toe kan leiden blijkt uit het ‘juiste’ antwoord op de kennistoets in MC 46/2009: 1917: niet een thiazidediureticum, maar ...een ACE-remmer is onder alle omstandigheden eerste keus bij een patiënt met diabetes type 2 en hypertensie. In zijn antwoord op de terechte kritiek van collega Blok wijst Henning op ‘recentere trials en handboeken’, waarmee hij impliciet de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 uit 2006 als verouderd kwalificeert. Hij doelt op Harrison’s priciples of Internal medicine uit 2005, en – bij navraag –
op de HOPE- (2000) en ADVANCE-trial (2007). Bovendien, in HOPE werd een ACE-remmer vergeleken met een placebo, terwijl in ADVANCE een vaste combinatie van een ACE-remmer en een thiazidediureticum werd toegevoegd aan bestaande medicatie. Beide studies laten dus allerminst zien dat ACE-remmers superieur zijn aan thiazidediuretica. Het bewijs van effectiviteit voor thiazidediuretica als monotherapie of in combinatie met andere antihypertensiva is daarentegen overweldigend, mede dankzij ALLHAT, met 33.000 patiënten de grootste studie ooit. Om deze reden adviseert niet alleen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 maar ook de CBO/NIV-richtlijn Diabetische nefropathie een thiazidediureticum als eerste keus bij mensen met diabetes type 2, hypertensie en normoalbuminurie. Evidence-based richtlijnen zijn nu juist bedoeld om selectief winkelen uit beschikbaar bewijs het hoofd te bieden. Ook in de opleiding geneeskunde zouden ze daarom als het hoogste gezag moeten gelden.
Lex Goudswaard, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling NHG