Voetangels en klemmen van informatisering

Wat specialisten kunnen leren van huisartsen

De automatisering van de huisartsenpraktijk heeft veel goeds gebracht, maar ook de nodige frustraties veroorzaakt. Specialisten die zich op dit terrein gaan begeven, kunnen van de huisartsen leren hoe zij dit laatste moeten voorkomen.

De Nederlandse huisartsen zijn reeds vijftien jaar geleden begonnen met de ontwikkeling van informatie- en communicatietechnologie. Het huisartsenvak is hier wezenlijk door veranderd.

De specialisten staan nu op het punt een vergelijkbaar traject af te leggen. Hoewel het riskant is, lessen te trekken uit een recent verleden en zich als gids opwerpende huisartsen al gauw van grootheidswaan worden beschuldigd, zijn er mijns inziens toch ervaren knelpunten en oplossingen in de huisartsenpraktijk te traceren die de specialisten van nut kunnen zijn.

Het begin

De automatisering van de huisartsen ging in 1985 van start met het RIVOG-project in Limburg. Het product was een gedetailleerde analyse van de bedrijfsvoering en de informatiestromen in de toenmalige gemiddelde huisartsenpraktijk. Om de investering niet verloren te laten gaan, zijn de bevindingen overgedragen aan de beroepsverenigingen.

De eveneens in 1985 opgerichte Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering (WCIA) hield zich in eerste instantie alleen bezig met de coördinatie van de informatie over de automatisering, zoals adviseren over leveranciers en het aanbod van administratieve systemen, en ging daarna pas een beleid ontwikkelen.

Het bewust gekozen beleid van de LHV en het NHG was van meet af aan gericht op de gehele bedrijfsvoering, zowel administratief als medisch-inhoudelijk, met als doel een totaalaanbod met geïntegreerde functionaliteit te kunnen aanbieden. Met andere woorden: één leverancier met één totaaloplossing. Dit om doorgroei in functionaliteit mogelijk te maken, niet afhankelijk te zijn van diverse leveranciers en de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid bij één leverancier te kunnen leggen. Er was voldoende leergeld betaald in Engeland, waar de markt zijn gang ging, met als gevolg 500 niet compatibele (deel)systemen en bijna even veel faillissementen.

Vanaf 1991 rust het informatie- en communicatietechnologiebeleid op drie pijlers:

1. een inhoudelijk en technisch referentiemodel van de Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering;

2. een financiële stimuleringsregeling voor de automatiserende huisartsen die een informatiesysteem gebruikten met het keurmerk van de WCIA;

3. gebruikersverenigingen die een mantelovereenkomst sloten met de leverancier van een huisartseninformatiesysteem.

Dit beleid had tot doel een gereguleerde marktwerking tot stand te brengen. Enerzijds om desinvesteringen in geld en (leer)moeite te voorkomen, anderzijds om de concurrentie te bevorderen zonder kartelvorming.

Belangen

Alvorens de effecten van dit beleid te bekijken, lijkt het verstandig de belangen van alle spelers in het automatiseringsveld in beeld te brengen. De ‘spelers’ waren in dit geval de huisartsen, de patiënten, de koepelverenigingen LHV en NHG, de zorgverzekeraars, de leveranciers van informatie- en communicatietechnologie, de partners in de zorg (met name de apothekers), de districtshuisartsenverenigingen en de overheid.

De beroepsgroep huisartsen ging ervan uit dat de belangen van al deze partijen samenvielen. De diverse belangen en tegenstellingen werden dus niet expliciet gemaakt en dat heeft een heleboel wrijving en onrust veroorzaakt. De leveranciers vroegen zich af wie nu eigenlijk de klant was: de individuele huisarts, de LHV, de overheid of de zorgverzekeraars.

De kunst is, het eigen belang helder voor ogen te hebben en te houden. Als beroepsorganisaties moet je ‘onderhandelen’ over de andere belangen in het huidige bestel van de zorg. Dat geeft wel onrust, maar dat is bij alle onderhandelingen het geval. Van deze verwarring kan echter soms handig worden gebruikgemaakt door de aanbieders van producten.

Belangentegenstellingen vertalen zich in ongrijpbare implementatieproblemen.

Referentiemodel

In een expanderende markt werkte het beleid goed. Maar toen de markt eenmaal verdeeld was en er werd geprobeerd op dezelfde manier de kwaliteit van de huisartsinformatiesystemen te verbeteren, werkte het niet meer.

Nu is er sprake van een vervangingsmarkt. Er zijn echter nauwelijks prikkels om de huisartsen te bewegen, over te gaan tot vervanging. De ontwikkeling van nieuwe huisartsinformatiesystemen stagneert. Er heerst onduidelijkheid over de doelstellingen. Het laatste referentiemodel werd een ‘voor-elk-wat-wils’-model zonder dat van tevoren de strategische doelstelling was geformuleerd.

Een en ander hangt samen met de overgang van het automatiseringsbeleid naar het informatiseringsbeleid. Anders gezegd: de overgang van de groene kaart op het beeldscherm naar het zinvol combineren van de gegevens die worden vastgelegd. Het episode-gericht registreren is bewust gekozen om de automatisering tot een instrument te maken waarmee consultondersteuning, zorgvernieu- wing, praktijkondersteuning mogelijk wordt.

Het leermoment in deze stagnatie is dat een referentiemodel een levenscyclus heeft en dat dit bewust of onbewust een rol speelt in de markt. Als marktverzadiging en een nieuwe cyclus in het referentiemodel samenvallen, is er een ernstig probleem.

Verder is het referentiemodel van de WCIA niet voorgelegd aan de ledenvergadering van de LHV, met als motivering dat men geen besluitvorming wilde laten plaatsvinden over technische details. Maar de impact van het referentiemodel is zo groot dat achteraf bij dit besluit een vraagteken moet worden gezet. In het algemeen werd er geen goede bestuurlijke verbinding gelegd tussen het algemeen beleid van de huisartsenzorg, het informatie- en communicatietechnologiebeleid en de financiële kaders. Het resultaat hiervan was dat de bestuurlijke betrokkenheid van de beroepsgroep bij de informatie- en communicatietechnologie veel te gering bleef.

Financieel kader

De financiële prikkel werd uitgeoefend op het niveau van de individuele huisarts. De stimulering bestond uit een opslag op de tarieven bij het gebruik van een huisartsinformatiesysteem dat aan het WCIA-keurmerk voldeed. Tijdens de expansiefase werkte dit goed. Maar in de consolidatiefase traden er merkwaardige verschuivingen op.

De kosten van de verschillende huisartsinformatiesystemen gingen uiteenlopen. Vaak werd alleen naar de prijs gekeken en niet naar de kwaliteit. Voor het ene systeem was de automatiseringsvergoeding dekkend, voor het andere niet. Verder speelde een rol dat maatschappen de kosten gedekt kregen en solisten vaak niet. Er werd niet gecontroleerd of aan de voorwaarden werd voldaan. Districtshuisartsenverenigingen gingen soms optreden als inkoper van huisartsinformatiesystemen met behulp van door de huisartsen gecedeerde automatiseringsgelden. Omdat door regionale projecten kwantumkortingen werden bedongen, hadden de individuele huisartsen die niet in een collectieve regeling vielen hierdoor relatief hogere automatiseringskosten. Een ander probleem was dat de automatiseringsvergoeding niet geïndexeerd was.

Gebruikersverenigingen

Tussen de gebruikersvereniging en de leveranciers van een bepaald huisartseninformatiesysteem is een raamovereenkomst gesloten: de zogenoemde mantelovereenkomst. De taak van de gebrui- kersverenigingen was de industrie inhoudelijk advies te geven bij het maken en onderhouden van huisartsensoftware. Via de mantelovereenkomst kregen ze tevens de taak van belangenbehartiger.

Deze clubs gingen aanvankelijk met groot enthousiasme aan de slag, maar ze kwamen al snel klem te zitten tussen de politiek-strategische eisen van de koepels, de door de markt opgelegde financiële kaders en de kleinschaligheid van de betreffende informatie- en communicatietechnologieindustrie.

Om knelpunten zoals de verschillen tussen de inhoudelijke eisen van koepels en de economische belangen van de producenten te lijf te gaan, verenigden de gebruikersverenigingen zich in NEDHIS. Om de problemen met de koepels te kunnen oplossen, werd een convenant gesloten en werd de Raad voor Informatisering en Automatisering opgericht. De mantelovereenkomst met de leveranciers werd uitgebreid met aanvullende overeenkomsten, zoals transparantieovereenkomsten voor prijs en prestatie.

De gebruikersverenigingen bleken echter onvoldoende geëquipeerd en waren bestuurlijk niet in staat de economische belangen goed te behartigen. Een centrale aansturing vanuit de koepel waar het de financieel-economische kanten van de informatie- en communicatietechnologie betreft, was achteraf gezien mogelijk beter geweest.

politiek issue

De eerste les die uit de beschreven ontwikkelingen kan worden getrokken, is dat invoering van informatie- en communicatietechnologie niet moet worden opgevat als een technische zaak, maar als een politiek issue, een bestuurlijke uitdaging en een managementskans. Zonder een heldere belangenanalyse en een actieve betrokkenheid van de bestuurders van de koepel en zonder een heldere en goed werkende implementatiestructuur loopt het mis. Dat betekent bijvoorbeeld dat er één loket moet zijn waar de industrie met haar vragen heen kan.

Marktwerking is geen optie meer sinds de grote leveranciers van huisartsinformatiesystemen, SMS  Cendata Nederland BV en Euroned, de handschoen in de ring hebben gegooid. Een andere les is dat het werken met een technisch en inhoudelijk referentiemodel in een groeimarkt goed werkt, maar in een vervangingsmarkt veel minder effect heeft. Beter is het jaarlijks te komen met een aanpassing van het eenmalig vastgesteld referentiemodel. Verder moet het referentiemodel vooral in functionele termen worden beschreven. Het gaat om wat de gebruikers ermee kunnen doen, niet om hoe het wordt gemaakt. Wat ook goed moet worden omschreven, is de communicatie met andere zorgverleners. Verder dient bij voorkeur van bestaande standaardisatie te worden gebruiktgemaakt. Universitaire instituten en gekwalificeerde IT-bedrijven zullen bedrijfsprocessen in de zorg moeten vertalen in een datamodel en een referentiemodel.

Adviezen

Op grond van de ervaringen uit de huisartsenpraktijk kan aan de specialisten een aantal adviezen worden verstrekt ten aanzien van de ontwikkeling van een informatiesysteem.

In de eerste plaats moet worden onderzocht wie er belang heeft bij het gebruik van een specialisteninformatiesysteem. Snel genoeg zal blijken dat ook de specialist slechts één van de belanghebbenden is.

Verder is het raadzaam te bekijken of het bij een specialisteninformatiesysteem dat aan een ziekenhuisinformatiesysteem moet worden gekoppeld zinvol is om met financiële prikkels te werken. Waarschijnlijk kunnen de prikkels beter worden gezocht in uitgekiende ondersteuning bij de aanschaf van de systemen, bij de opleiding en bij het systeembeheer. Gebruikersgemak moet hierbij vooropstaan.

Een belangrijk punt is, te onderzoeken of bepaalde delen van softwareproducten die zijn ontwikkeld voor huisartsen, apothekers of klinisch-chemici kunnen worden hergebruikt voor specialisteninformatiesystemen.

De specialisten moeten erop bedacht zijn dat de kwaliteit van de medische registratie weliswaar toeneemt, maar dat de bedrijfstijd wordt verlengd (een huisartsenconsult duurde gemiddeld 10 procent langer dan vóór de informatisering). Kwaliteit kost geld, en daarin moet worden voorzien (bij de huisartsen was dat niet het geval). Ook de tijd die het systeembeheer kost, moet worden gevaluteerd.

Tot slot nog enkele adviezen: wantrouw iedereen die met grote schema’s en snelle oplossingen aankomt; probeer nieuwe informatie- en communicatietechnologiezaken eerst kleinschalig uit in goede begeleide pilotprojecten en wees bereid daar risico’s te nemen; zorg voor een goed projectmanagement; vraag een second opinion bij de universiteit.

Uitdaging

Het is niet mijn bedoeling de specialisten te ontmoedigen om een ICT-beleid te starten. Veel huisartsen hebben anders naar hun vak leren kijken en het vak zelf is er behoorlijk door veranderd. Er zijn innovaties mogelijk geworden. Voorbeelden hiervan zijn programmatische preventie, zoals de jaarlijkse griepvaccinatie en het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker, medicatiebewaking en protocollaire taakdelegatie. Deze zaken zouden anders nooit van de grond zijn gekomen. Maar we hebben met zijn allen een hoge prijs betaald in leerinvestering, mislukkingen en frustraties. Voor velen was het die prijs waard, maar niet voor iedereen.

Daarom deze lessen. Hopelijk zullen daardoor de automatiserende specialistische collegae minder frustraties ondervinden en meer plezier. Samenwerking tussen huisartsen en specialisten bij het generieke datamodel voor elektronische communicatie in de zorg biedt enorme kansen. Samen werken aan een Deltaplan (zie kader op blz. 817) voor de automatisering en informatisering van de zorg is een boeiende uitdaging.  <<

Met dank aan drs. A. Esch, ing. C.G. Molenaar, en de huisartsen Marc van Wijk en Frank Garnier voor hun commentaar op eerdere versies.

J. Kingma,

voorzitter NEDHIS

Contactadres:

j.kingma.uden@wxs.nl

Deltaplan informatie- en communicatietechnologie  

Partners in de zorg, overheid, zorgverzekeraars en industrie moeten een meerjarenplan maken voor de ontwikkeling van ICT in de zorg. Onderdelen van dit plan zijn:

- een beleidsdocument van VWS waarin taken en bevoegdheden worden vastgelegd;

- een beleidsdocument van VWS waarin met de relevante veldpartijen een planning op

  hoofdlijnen wordt vastgelegd;

- aanpassing van wet- en regelgeving met betrekking tot kwaliteitsborging, toegangsrechten

 en privacybescherming;

- oprichting van een landelijk beleids- en kennis- en planningscentrum;

- oprichting van regionale ICT-corporaties;

- ontwikkeling van een concessiestructuur;

- ontwikkeling van een standaardisatie-infrastructuur;

- vastleggen van een bekostingsstructuur voor de evolutie en aanpassing van zorginformatie-

 systemen;

- inrichting van een technische infrastructuur voor elektronische communicatie;

- ontwikkeling van een scholingsinfrastructuur;

- oprichting van een instituut voor onderzoek en ontwikkeling voor de ICT van de zorg;   onderdeel hiervan zou een ingenieursbureau moeten zijn dat specificaties opstelt.

SAMENVATTING

l Het ICT-beleid van de huisartsen berust sinds 1991 op drie pijlers: een inhoudelijk en technisch referentiemodel, een financiële stimuleringsregeling en de gebruikersverenigingen.

l De huisartsen hebben onder andere ervaren dat een belangenanalyse en actieve betrokkenheid van de bestuurderen en een goed werkende implementatiestructuur noodzakelijk zijn.

l Enige adviezen voor beginnende automatiserende specialisten zijn: begin kleinschalig; een stapsgewijze ontwikkeling biedt de meeste kans op succes; wees erop voorbereid dat de bedrijfstijd wordt verlengd; zorg voor goed projectmanagement. 

ICT en zorg-discussie van MC-forum