Verspreiding van kennis verloopt moeizaam

Als er één schaap over de dam is ... volgen er weinig

Het implementeren van nieuwe technologie en kennis is vaak een moeizame kwestie. Om een succesvolle verspreidingstactiek te kunnen uitstippelen, blijkt degelijke kennis uit de praktijk onontbeerlijk te zijn.

Illustratie: Tim Teebken

Bijna vijftien jaar na de eerste Leidschendamconferentie over kwaliteitszorg zegt niet meer dan 10 procent van de ziekenhuizen met een kwaliteitssysteem te werken. In de Verenigde Staten is uit een inventarisatie van het Institute of Medicine gebleken dat veel evidence-based kennis onvoldoende of onjuist in praktijk wordt gebracht.1 In Nederland klagen het ministerie, de politiek en het CBO erover dat een reeks best practices, variërend van infectie- en decubituspreventie tot stroke services, veel te beperkt wordt verspreid.
Bij het verbeteren van de implementatie van de nieuwe kennis of technologie richt men zich op zorginstellingen die veelal in eerdere projecten vooropliepen. Nationale en internationale autoriteiten gaan ervan uit dat dit goed is voor de voorlopers, maar dat ook de verspreiding onder de rest van de sector erdoor wordt bevorderd. Het uitgangspunt is ervoor te zorgen dat belangrijke schapen over de dam komen, zodat de rest volgt. Dat lukt echter lang niet altijd.

Klassieke theorie

Dé klassieke theorie op het gebied van verspreiding van kennis of technologie is die van Rogers.2 Op basis van onderzoek in verschillende sectoren, zoals ontwikkelingswerk, landbouw en industrie, kwam hij tot de conclusie dat er vaak sprake is van een vast diffusiepatroon, waarbij de eerste stappen worden gezet door de innovators die de kennis of de technologie ontwikkelen. Deze wordt vervolgens overgenomen door de early adopters, waarna een grotere groep van de early majority en daarna de late majority volgen en ten slotte is er een aanzienlijke groep laggards of achterblijvers (figuur 1).

Rogers bestudeerde vervolgens de kenmerken van de verschillende groepen, ook wel adopter-categorieën genoemd.

Innovators zijn enthousiaste vernieuwers. Ze hebben relatief veel middelen en energie. Ze hebben een netwerk met andere innovatoren en ze beschouwen de wereld als dorp. Ze houden van avontuur en risico.

Early adopters of visionairs zijn vooroplopende volgers, die een centrale rol hebben in de samenleving omdat zij een voorbeeldrol vervullen. Zij zijn de schakel tussen innovators en de later volgende groepen.

De early majority bestaat uit bedachtzame mensen. Zij zijn pragmatici die afwachten of anderen succesvol zijn met een innovatie alvorens te volgen.

De late majority is conservatief en bestaat uit sceptici die volgen zodra zeker is dat de innovatie voordeel oplevert. Deze stijl past bij hun beperktere middelen.

Laggards zijn degenen met relatief het kleinste netwerk. Als zij eindelijk een innovatie omarmen, zijn de innovators vaak al met de volgende innovatie bezig. Ze hebben weinig middelen, waardoor het aantrekkelijk is om innovaties pas te volgen als er absolute zekerheid bestaat over de opbrengst.

Bepalend

Rogers heeft ten slotte over de initiatiefase waarin besluitvorming plaatsvindt over adoptie van nieuwe kennis of technologie, vastgesteld dat factoren als testmogelijkheden, toegevoegde waarde en (ervaren) complexiteit bepalend zijn. De literatuur over diffusie van technologie, zeker in de gezondheidszorg, gaat er sindsdien veelal van uit dat iedereen volgt als de early majority eenmaal meedoet. Rogers noemt dit het diffusie-effect.

In zijn theorie besteedt hij echter ook veel aandacht aan het verschijnsel plateaued diffusion (stagnerende diffusie) (figuur 2). Het komt erop neer dat de

diffusiecurve op een bepaald punt plotseling afvlakt. Op basis van de EVS-studie onder huisartsen kwamen Schuring en Spil3 tot de conclusie dat plateaued diffusion heel goed is te verklaren door de verschillen in problemen, achtergrond, doelen en aanpak van de verschillende adoptercategorieën. De laatkomers (late majority en laggards samen) hebben weinig tijd en middelen voor deze innovatie over, ze hebben veel zekerheid nodig om tot een besluit te komen. Voor de innovatie EVS zijn bovendien meer veranderingen nodig: het gebruik van pc, medische module van het HIS en de ICPC-codes. Laatkomers zijn daar nog mee bezig, want ook die innovaties waren oorspronkelijk arbeidsintensief en onzeker. De problemen per adoptercategorie verschillen, dus er zijn verschillende eigenschappen van de innovatie die bepalend zijn bij iedere adoptercategorie. Hier stokt het ‘één schaap over de dam’-effect.

Niet vanzelfsprekend

De tweede impliciete veronderstelling is dat het model van de adopter-categorieën zonder meer van toepassing is op gehele organisaties. Er zijn ongetwijfeld bedrijven te onderscheiden die innovatiever zijn dan anderen. De karakterisering zoals die geldt voor individuen, is niet zonder meer van toepassing op hele organisaties. In organisaties is er behalve van individuele verschillen ook sprake van politieke, interne verhoudingen,

formele structuren en externe relaties met een zakelijk, dwingend karakter. Er is veel geschreven over de problematiek van innovatie in bedrijven en organisaties.4 Het is een verregaande vereenvoudiging om dit onderzoek samen te vatten in adoptiecategorieën die lijken op die van Rogers en dan te veronderstellen dat het diffusie-effect zal optreden.

Kortom, zo vanzelfsprekend is verspreiding niet. Ook diverse auteurs uit de ICT-industrie beschrijven het ontstaan van diffusion gaps. Deze gaps kunnen zich op verschillende plekken in de curve voordoen. Het is dus beslist niet zo dat de problematiek van een bepaalde categorie voor alle volgende categorieën dezelfde is. De verkoopstrategie of marketing van ICT-producten speelt daarop in door de verspreiding (en in dit geval de ontwikkeling van het marktaandeel), te volgen en/of door een andere diffusiecategorie aan te spreken. In dat geval evalueert men de voortgang en past men de marketingstrategie aan de kenmerken van de volgende categorie aan.

De praktijk
De gezondheidszorg gaat over het algemeen uit van een beperkte visie op de klassieke theorie van Rogers als het gaat om de verspreiding van kennis en technologie. Er bestaan aanwijzingen dat stagnerende diffusie zich in de gezondheidszorg evenzeer voordoet. Het rapport van het Institute of Medicine gaat daarover.1 Het is merkwaardig dat zelfs een van de belangrijke auteurs hiervan (en kwaliteitsgoeroe) Donald Berwick, in een recent artikel in JAMA die beperkte uitleg van de theorie van Rogers hanteert en aangeeft als basis voor het handelen van het, op Amerikaanse schaal, met het CBO vergelijkbare Institute of Healthcare Improvement. De meeste ‘doorbraak’-series gaan uit van het principe dat als een beperkt aantal organisaties een op basis van herontwerp bereikte best practice hebben geïmplementeerd, verdere verspreiding vanzelf volgt dan wel de verantwoordelijkheid is van de specifieke doelgroepen. Ook het recente advies van RGO over technologische innovatie en de gezondheidszorg gaat nauwelijks in op diffusie en het belang ervan voor de marktontwikkeling.

Specifieke kenmerken
Het ligt voor de hand dat het gebrek aan verspreiding van effectief gebleken kennis of technologie gerelateerd is aan de kenmerken en de benadering van de verschillende doelgroepen. Natuurlijk heeft elke zorgaanbieder de verantwoordelijkheid om effectieve zorg aan te bieden, maar in de praktijk gaat dat niet vanzelf. Recente theorie leert ons dat men zich meer moet richten op de specifieke kenmerken van de ontvangende organisatie of professionals. Wat zijn de kenmerken van de eerstvolgende doelgroep voorzover het om deze technologie gaat? Welke benaderingswijze moet worden benut om een volgende diffusiegroep te bereiken? Het grote belang van kennis van de eerstvolgende doelgroep (professionals, organisaties of onderdelen daarvan) en relevante contingente factoren vraagt veel vertrouwdheid met de sector. Implementeren zonder nauwe betrokkenheid (of zelfs mederegie) van mensen uit de praktijk is op basis hiervan af te raden. Het is natuurlijk wel spectaculair om met de innovators of de early adopters in de slag te gaan, maar voor een optimaal effect op de volksgezondheid zijn de daaropvolgende groepen van minstens zo groot belang.

Ontbrekende schakel

Verspreiding van effectieve kennis en technologie vindt niet vanzelfsprekend plaats volgens de diffusiecurve van Rogers. De literatuur overziend, kan men zelfs stellen dat er een grotere kans is dat als de nieuwe aanpak is geïmplementeerd in de eerste groep verdere verspreiding niet plaatsvindt. Als er één schaap over de dam is volgen er in de regel slechts een paar meer. Grondige analyse van de kenmerken van de verschillende adoptiecategorieën en gebruik van praktijkkennis is noodzakelijk om per categorie een passende verspreidingsbenadering te kiezen. Als het om verspreiding onder en binnen organisaties gaat, is er bovendien andersoortige kennis nodig van organisatievernieuwing. Ontbreekt die kennis, dan zal de verspreiding stagneren of buitensporig lang duren. Een ontbrekende schakel in de kennis over diffusie en implementatie is die over het moment van overgang van de curve naar de individuele organisatie (van macro- naar mesoniveau). Onderzoek naar verspreidingsverloop met de focus op de overgang van kennisverspreiding in het algemeen naar adaptatie in de individuele situatie, is van groot belang. Als een organisatie of hulpverlener eenmaal heeft besloten tot implementatie, is voldoende theorie over verandermanagement beschikbaar om dit proces binnen de organisatie of vakgroep in goede banen te leiden.

Met dit artikel willen wij aandacht vragen voor de noodzaak om bij verspreiding van nieuwe kennis en technologie meer en gerichte aandacht te besteden aan andere doelgroepen dan alleen de early adopters, met gebruikmaking van kennis over en uit de desbetreffende organisatiecategorieën.

dr. ir. R.W. Schuring,

technisch bedrijfskundige, universitair hoofddocent Management van instellingen in de gezondheidszorg, vakgroep Geneeskunde en management, Universiteit Twente

prof. dr. W.H. van Harten,

sociaal-geneeskundige, lid Raad van Bestuur Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, bijzonder hoogleraar Kwaliteitsmanagement van zorgtechnologie, faculteit Bedrijf, Bestuur en Technologie, vakgroep Geneeskunde en management, Universiteit Twente

Correspondentieadres: w.v.harten@nki.nl

SAMENVATTING

l De verspreiding van nieuwe technologie of kennis verloopt veel minder voorspoedig dan vaak wordt aangenomen.

l Er is vaak sprake van stagnerende diffusie.

l Continue aanpassing van de verspreidingsstrategie op de volgende adoptiecategorie is noodzakelijk.

l Er is niet zozeer behoefte aan ‘implementatiedeskundigheid’, maar vooral aan kennis over verspreidingstactiek.

Referenties

1. Crossing the Quality Chasm. Institute of Medicine, 2000.  2. Rogers E. Diffusion of Innovations, The Free Press (1962, 1971, 1983, 1995, 2003).  3. Schuring RW, Spil TAM. Explaining plateaued diffusion by combining the user IT success factors and adopter categories: the case of electronic prescription systems for general practitioners. Int J health care technology and management 2002; 4: 303-18.  4. Ven AH van de, Angle HL, Scott Poole M. Research on the management of innovation: the Minnesota studies. New York: Harper & Row, 1989.  5. Wolters I, Hoogen H van den, Bakker D de. Evaluatie invoering elektronisch voorschrijfsysteem: monitoringfase: de situatie in 2001. Utrecht: NIVEL, 2002. 

6.

Grol R, Spies T, Mokkink H, Veld K in ‘t. Eigen handelen getoetst, huisartsen passen NHG-standaarden goed toe. Medisch Contact 2002; 41: 1476-8.

Mammapoli
Begin jaren negentig begonnen enkele ziekenhuizen met een mammapoli. Door een multidisciplinair spreekuur te combineren met diagnostiek die in de regel op dezelfde dag plaatsvindt, kan de diagnose ‘borstkanker’ in zeer korte tijd worden gesteld. Het is vooral een organisatorische kwestie; de verschillende specialismen moeten op elkaar aansluiten om het ‘one stop shop’-principe te creëren. Hoewel dit voor de doelgroep patiëntvriendelijk en efficiënt bleek te zijn, was in 2000 slechts 10 procent en in 2002 (afhankelijk van de definitie) maximaal 51 procent van de Nederlandse ziekenhuizen begonnen met deze multidisciplinaire aanpak. In tien jaar tijd is dus ‘de helft’ van de betrokken organisaties ‘over de dam’.

EVS en richtlijnen

Bij een package deal tussen zorgverzekeraars en huisartsen is in 1998 besloten tot het invoeren van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). In 2000 onderzochten we problemen rond de verspreiding van het EVS.3 Inmiddels is het project, ondanks de beperkte besparingen, met positieve conclusies afgerond.5 Tegelijkertijd is gebleken dat 13 procent van de huisartsen het systeem nooit gebruikt; ongeveer eenderde van de huisartsen gebruikt het tien keer per dag of vaker. Uit gegevens voor een vervolgonderzoek blijkt dat er anno nu nog steeds huisartsen zijn die het EVS niet gebruiken. Op basis van het oorspronkelijke onderzoek verbaast ons dit niet. Wij concludeerden toen dat was verzuimd goed te onderzoeken op welke wijze het EVS toegesneden op de kenmerken van de individuele huisarts en de wijze van praktijkvoering moest worden ingevoerd. Het gebruik leek vooral beperkt te blijven tot huisartsen die erg actief waren op het gebied van ICT en/of die openstonden voor nieuwe ICT-ontwikkelingen.

Het is interessant om na te gaan of verschillen in omstandigheden ook elders een rol spelen. Zo geven Grol c.s.

6

een overzicht van het volgen van NHG-richtlijnen. Ze stellen dat redelijkerwijs kan worden verondersteld dat een score van 80 tot 85 procent compliance maximaal haalbaar is. Ze zijn tevreden over de mate waarin huisartsen richtlijnen volgen. Tegelijkertijd blijkt uit hun cijfers dat slechts 6 procent van de onderzochte richtlijnen boven die 80-procentgrens zit en dat 27 procent zelfs onder de 60-procentgrens zit.

CT-scan

In de jaren zeventig ontwikkelde Hounsfield bij EMI de CT-scan, die daarna in een klein aantal grote en academische ziekenhuizen werd toegepast. De eerste ziekenhuizen bestelden het apparaat zonder het te hebben gezien. Toen het nut van de CT-scan eenmaal bekend was, heeft de scan zich snel over de rest van de academische en andere grote ziekenhuizen verspreid. Later kwamen daar de middelgrote ziekenhuizen bij. Inmiddels heeft vrijwel elk ziekenhuis een CT-scan.

Bij veel diagnostische apparatuur waarvan de waarde evident is, kan men de klassieke diffusiecurve herkennen.