Verruim het medisch domein voor euthanasie en geef arts het vertrouwen
Als ‘op’ ook echt ‘op’ is, moet mededogen ons richtsnoer zijn
14 reactiesEthicus Rob Houtepen is ervan overtuigd dat van de mensen die euthanasie wensen omdat ze ‘levensmoe’ zijn, een deel ook echt niet meer kán. En dat daarin tevens de ruimte zit binnen de vereiste medische grondslag om aan die wens tegemoet te komen.
Volgens velen laat de huidige euthanasiepraktijk mensen die levensmoe zijn in de kou staan. Beperkingen binnen de euthanasiewet (Wtl) maken het voor artsen, als zij al zouden willen, vaak onmogelijk om aan die hulpvraag tegemoet te komen.
Met D66 voorop blijft het op de politieke agenda staan om hulp bij zelfdoding bij ‘voltooid leven’ mogelijk te maken, buiten artsen om.
Eén bezwaar hiertegen is dat het zelfbeschikking verabsoluteert: dat roept terecht morele weerstand op bij al diegenen die zorg en zorgzaamheid minstens zo belangrijk vinden. Ook moet je beducht zijn dat laagdrempelige hulp bij zelfdoding een aanzuigende werking heeft op kwetsbare mensen. Deels zouden die zich bij een hogere drempel en nieuw perspectief goed kunnen herpakken.
Maar nog steeds is er een groep wanhopigen die via het door de Coöperatie Laatste Wil bekend geworden ‘Middel X’ of andere kanalen koste wat kost de dood in eigen hand willen nemen. Sommigen, meestal hoger opgeleiden, kennen de sluipwegen om een dergelijk middel te verkrijgen. Maar veel mensen kunnen die wegen niet bewandelen. En hun wanhoop moeten we ons blijven aantrekken. Naast respect voor zelfbeschikking is mededogen toch de andere grote pijler onder ons euthanasiestelsel.
Medische grondslag
Wat zou er binnen het kader van de huidige Wtl mogelijk zijn, of moeten zijn, om meer ruimte te bieden aan artsen voor dat mededogen? De sleutel ligt in het begrip ‘medische grondslag’. Dat hoeft lang niet zo beperkend te zijn als doorgaans wordt aangenomen. De toetsingscommissies (RTE) en de KNMG menen dat de categorie ‘stapeling van ouderdomsklachten’ al voldoende ruimte biedt: ‘Anders dan de voltooidlevenproblematiek heeft een stapeling van ouderdomsaandoeningen wél een medische grondslag.’1 Mijn ervaring in de RTE is dat je dat inderdaad (heel) ruim kunt opvatten. Maar vaak is het dan toch zoeken naar die ene klacht (‘pathologische rouwreactie’), die als medische stoornis mag worden opgevat. En ik vermoed dat onder artsen vaak zo weinig vertrouwen in een ruime uitleg door de RTE bestaat, dat zij voor de zekerheid toch maar geen gehoor geven aan een euthanasieverzoek, waar zij zelf persoonlijk én professioneel achter staan. Met alle vermijdbare lijden van dien.
Mijn omschrijving van de categorie mensen voor wie ik graag een verruiming zou zien, is dat die mensen ‘niet meer willen’, omdat ze ‘niet meer kunnen’. Ethisch gezien komen mededogen en respect voor zelfbeschikking daar samen. Qua medische grondslag zijn daar volgens mij, ook zonder ‘medisch classificeerbare stoornis’, toch wel goede aanknopingspunten voor te vinden. Dit vereist dat samenleving, politiek en RTE durven te vertrouwen op het praktisch oordeelsvermogen van artsen. Die gaan vaak genoeg, waar nodig, pragmatisch om met de afbakening van het medisch domein. En ook de euthanasiegeschiedenis biedt daar voldoende aanknopingspunten voor.
Bij de invoering van de Wtl wilde de politiek ‘klaar zijn met het leven’, ‘levensmoeheid’ of ‘de Pil van Drion’ daar nadrukkelijk buiten houden. Men maakte daarvoor, in de parlementaire discussie rond die wet, gebruik van wisselende bewoordingen als ‘medische deskundigheid’, ‘een medische context’, ‘de professie van de medicus’, ‘het terrein van de medicus’, ‘een lijden in medische zin’ en ‘een medische dimensie ..., hetgeen wellicht als ziekte kan worden aangemerkt’.2 In het arrest over de zaak Brongersma uit 2002 vernauwde de Hoge Raad dit tot lijden waaraan ‘in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag moeten liggen’.
Maar als reactie hierop kwam de door de KNMG ingestelde commissie-Dijkhuis tot de conclusie dat het medisch domein ruimer kan worden opgevat.3 De KNMG zelf ging niet zo ver in haar rapport ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’.4 Die vond het enerzijds ‘alleszins verdedigbaar dat kwetsbaarheid, inclusief dimensies als functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie verdisconteerd mogen worden in de beoordeling door artsen van een verzoek om euthanasie’. Maar hield anderzijds als ‘absolute eis’ vast aan ‘een medische oorzaak’ voor het lijden, nader omschreven als ‘een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt’.
Durf te vertrouwen op het praktisch oordeelsvermogen van artsen
Praktische wijsheid
Maar dit begrip ‘medische grondslag’ is in engere zin ten eerste niet goed houdbaar en ten tweede onnodig voor de functie die het steeds zou moeten vervullen. Het is een groot goed dat onze praktijk van levensbeëindiging op verzoek om patiënten en artsen draait. Door hun motivatie, opleiding, ervaring en professionele kwaliteit, is dat bij artsen normaliter in goede handen. Zij staan stevig genoeg in hun schoenen om niet klakkeloos toe te geven aan wensen van patiënten. Het artsenvak draait, bij uitstek bij huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, om praktisch oordeelsvermogen en praktische wijsheid. Zoals op veel andere gebieden, zou het ook bij euthanasie goed zijn als regelgevende en toetsende instanties dit nog explicieter en positiever als uitgangspunt nemen. We mogen erop vertrouwen de Wtl op een toetsbare manier ruimer in te laten vullen door artsen, als die overtuigd zijn geraakt van ondraaglijk en uitzichtloos lijden zonder redelijk alternatief.
Als we, terecht, willen dat euthanasie binnen het medisch domein blijft vallen, hoeven we niet op zoek naar een hard fundament daarvoor in medisch classificeerbare oorzaken. Pragmatisch gezien valt iets binnen het medisch domein als artsen in hun dagelijks handelen laten blijken dat zij de betreffende klachten van patiënten binnen hun verantwoordelijkheidsgebied laten vallen. Dit niet incidenteel, maar regelmatig en duurzaam, en niet alleen in woord, maar juist ook in daad. Dan menen zij er op grond van hun ervaring en expertise relevante oordelen over te kunnen vellen. Dat accepteren we ook bij bijvoorbeeld anticonceptie, sterilisatie, cosmetische ingrepen, psychiatrie, genderzorg en SOLK. Vervolgens is het aan het recht en de zorgfinanciers om daar een maatschappelijke toets op los te laten.
Er bestaat heus wel een inhoudelijke kern van dit domein. Maar die kun je beter om ‘gezondheidsklachten’ laten draaien dan om ‘ziekte’ of ‘stoornis’. Vanuit het als belangrijke grondslag voor de medische basisopleiding gebruikte begrip ‘positieve gezondheid’, draait geneeskunde om het herstel van aanpassingsvermogen bij functieverlies.5 Vanuit die functionele visie kun je het medisch domein omschrijven als: beperkingen en klachten ten aanzien van iemands gezondheid, waarvan de behandelbaarheid en het uitzicht op draaglijkheid mede tot de ervaring en expertise van een arts behoren.
Ik stel voor dat we op het praktisch oordeelsvermogen van artsen vertrouwen
Ruimere omschrijving
Op euthanasiegebied komt de focus dan te liggen op wat artsen tot hun expertisegebied rekenen. Dat is geen constante in de tijd en op elk gegeven moment kan daarover verdeeldheid heersen binnen de beroepsgroep. Het heeft in elk geval niet alleen met de wil van patiënten te maken, maar ook met functieverlies en draagkracht in relatie tot gezondheid. Natuurlijk is ‘gezondheid’ niet heel strak af te bakenen, maar als we daar een groot probleem van zouden maken, zou dat tot verstrekkende beperkingen van de gezondheidszorg leiden. Ik stel voor wat dat betreft op het praktisch oordeelsvermogen van artsen te vertrouwen. Wel zou een arts die zich hier in potentieel controversiële gevallen op beroept, voor de toetsende instantie (hier de RTE) aannemelijk moeten kunnen maken dat ten minste een significant deel van de beroepsgroep vindt dat de betreffende klachten binnen het gezondheids- en dus medisch domein vallen. Artsen zijn dus zelf aan zet.
Praktisch gezien zal de KNMG op dit gebied meer ruimte moeten bieden, door expliciet afstand te doen van het engere begrip ‘medische grondslag’ in termen van medisch classificeerbare oorzaken en dit in te ruilen voor een ruimere omschrijving van het medisch domein. Pas dan is er voor een arts voldoende professionele ruimte om aan het praktisch medisch oordeel, dat een patiënt echt ‘op’ is en niet meer verder kan, gevolg te geven door een euthanasieverzoek te honoreren. Dit tekent zich ook af in de discussie over existentieel lijden als refractair symptoom om continue palliatieve sedatie te rechtvaardigen: centraal staat het praktisch oordeel van de arts of niet alleen sprake is van ‘niet meer willen’, maar ook van ‘niet meer kunnen’. Welk deel dit betreft van de groep die wegens ‘levensmoeheid’ om euthanasie verzoekt, moeten we aan artsen overlaten. Als ‘op’ volgens een arts ‘echt op’ is, betreft dat een oordeel over de gezondheidsmogelijkheden van de patiënt en valt dat dus binnen het medisch domein.
auteur
Rob Houtepen, filosoof en ethicus, geneeskundefaculteit Maastricht University, van 2011 tot 2019 als ethicus verbonden aan de RTE
contact
r.houtepen@maastrichtuniversity.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Euthanasiecode 2022, Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. https://www.euthanasiecommissie.nl/euthanasiecode-2022
2. Uitspraak Hoge Raad, de zaak-Brongersma. Medisch Contact, 22 januari 2003, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/mc-04-uitspraak-hoge-raad-de-zaak-brongersma
3. Medisch domein anders afbakenen. Interview met Jos Dijkhuis. Medisch Contact, 04 januari 2005 https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/medisch-domein-anders-afbakenen
4. De rol van de arts bij het zelf gekozen levenseinde. Standpunt KNMG, 23 juni 2011
5. Raamplan Artsopleiding 2020: arts van de toekomst bevordert en beschermt gezondheid. Website NFU, 28-05-2020: https://www.nfu.nl/actueel/raamplan-artsopleiding-2020-arts-van-de-toekomst-bevordert-en-beschermt-gezondheid
Lees ook:
A.S.M. Nuijten
SCEN-arts, Oostvoorne
Van harte onderschrijven wij het voorstel op het praktisch oordeelsvermogen van artsen te vertrouwen. Niet iedere arts zal gebruik willen maken van verruiming van het medisch domein op grond van de functionele visie ten aanzien van iemands gezondheid.... Wij erkennen dat iemands vraag om hulp bij zelfdoding, wanneer voor hem zijn leven geen waarde meer heeft, een legitieme zorgvraag is. Beantwoording van deze zorgvraag dient in eerste instantie op begeleiding gericht te zijn. Voor de arts die dat voor zichzelf kan verantwoorden in te gaan op iemands doodswens, omdat de draaglast zijn/haar draagkracht overstijgt, is er altijd nog de mogelijkheid de expertise van ter zake deskundigen in te roepen, zoals Schelling en ik beschrijven in ons boek ‘Als het niet meer gaat’. Dat is in lijn met de in het rapport van de Commissie Dijkhuis Opvatting 3, waarin de nadruk ligt op de specificiteit van de problematiek van ‘lijden aan het leven’. Het gaat er dan om dat specifieke deskundigheid nodig is die niet exclusief op het terrein van artsen ligt. Dat impliceert weliswaar een relativering van de ‘sleutelrol’ van de arts, maar deze blijft eindverantwoordelijk voor de hulp bij zelfdoding. Als het niet meer gaat, het volgens een arts ‘echt op’ is, betreft dat een oordeel over de gezondheidsmogelijkheden van de patiënt en valt dat dus binnen het medisch domein.
Mede namens Piet Schelling, emeritus predikant.
oud-huisarts, n.p., Harlingen
Een kleine correctie op uw artikel. U suggereert, dat het Middel X bekend is geworden door Stichting De Einder. Dat is niet juist. De CLW (Coöperatie Laatste Wil) is met het idee gekomen en heeft dit gepubliceerd. Consulenten van De Einder hebben vas...t wel contacten gehad met mensen, die het middel zochten of reeds hadden.
Met vriendelijke groet,
K.J. Lugtmeier, oud-huisarts n.p.
Oud consulent Stichting De Einder
Lid CLW m(uit nieuwsgierigheid)
Rob Houtepen
Auteur, filosoof en ethicus
Voor de zekerheid, hoewel de kop boven mijn stuk het al zei: mijn pleidooi is niet om de medische grondslag af te schaffen, maar om die te verruimen. Daar pleitte de door de KNMG zelf ingestelde commissie-Dijkhuis in 2003 ook al voor. Als kernpunt vo...or die medische grondslag kun je dan ‘gezondheidsklachten’ nemen. Waar therapie niet meer helpt, probeert elke arts vervolgens terecht om palliatief te reageren, oftewel de draaglast voor de patiënt te verlagen. Mijn suggestie is dat het aan het eind van zo’n traject vooral om de draagkracht van de patiënt gaat, niet meer de draaglast, met welke oorzaak dan ook. Waar geen draagkracht meer is, en de arts de inschatting daarvan tot haar competentiedomein rekent, is volgens mij aan de wettelijke eisen ten aanzien van het lijden en de redelijke alternatieven voldaan.
[Reactie gewijzigd door redactie op 17-10-2023 15:23]
M. Otter
Psychiater , Bennekom
Vorige week een artikel over euthanasie in de psychiatrie zonder inbreng van gewetensbezwaarde artsen. Vandaag een stuk over het verruimen van het medisch domein voor euthanasie door Rob Houtepen. Het artikel trapt af met “Volgens velen laat de huidi...ge euthanasiepraktijk mensen die levensmoe zijn in de kou staan.” Het leek de auteur niet nodig een poging te doen om evidentie te verschaffen. Elders in Medisch Contact een recensie over een boek over euthanasie dat ‘je’ dikwijls met een glimlach kunt lezen, tenminste volgens de recensent. Waar wil de KNMG als uitgever van Medisch Contact naar toe? Voor mij voelt het als het opvoeren van de druk om water bij de wijn van mijn gewetensbezwaren te doen.
Overigens direct na het artikel van Houtepen een brief van een afzwaaiend medisch specialist getiteld “Afscheid”. En toen ik de bladzij omsloeg een discussie over het artsentekort. Zou het een met het ander te maken hebben?
psychiater, Heerenveen
Het lijkt of er momenteel sprake is van een offensief om alle neuzen de kant op te doen krijgen van het normaliseren van het 'dood maken' (term van Menno Oosterhoff in een recente column) van hen die zulks begeren. Uit bovenstaand artikel kan ik alle...en maar concluderen dat er inderdaad sprake is van de gevreesde glijdende schaal: met een beetje goede wil valt er immers aan vrijwel elke situatie wel een medische mouw te passen en kun je met een gerust hart euthanasie verlenen aan de levensvermoeide. Het staat er bijna letterlijk.
Ik ben het met collega Otter eens dat het tegengeluid nauwelijks tot niet aan bod komt. Er zijn vast meer collega's die zich hier ongemakkelijk onder voelen.
H. v.d. Pol
[Reactie gewijzigd door op 15-10-2023 12:24]
M.D. Oosterhoff
psychiater, Thesinge
Er is de laatste weken mede door het verschijnen van ons boek Laat me gaan." , maar zeker niet alleen daar door veel media-aandacht voor euthanasie bij psychische aandoeningen. Het stuk hierboven gaat veel verder en wil ook de medische grondslag afsc...haffen. Ik wil daar nu even buiten blijven.
Feit is dat er veel mensen zijn die ondraaglijk en uitzichtloos lijden maar die binnen de GGZ nergens terecht kunnen omdat de richtlijn levensbeeindiging op verzoek bij mensen met een psychische stoornis vrijwel nergens is geimplementeerd. Ze worden verwezen naar het expertisecentrum euthanasie, maar die kan nooit aan de vraag voldoen. Gevolg: onmenselijke wachttijden. Dat is iets waar ik me ongemakkelijk bij voel en velen met mij. Er zijn wel tegengeluiden, zie NRC vandaag Esther van Fenema, maar niet heel veel. Ik ga graag in op argumenten.
Voor een glijdende schaal ben ik niet bang zolang het nog zo moeilijk is om een euthansiewens gehoneerd te krijgen. 115 keer in 2022 op een totaal van 8720. In 2021 ook 115. Glijdende schaal? eerder stagnatie. Er lopen heel veel radeloze mensen rond, waarvan een deel tot suicide overgaat, die niet op ons kunnen rekenen. Als je daarvoor opkomen een offensief noemt dan is er inderdaad een offensief.
M.D. Oosterhoff
psychiater, Thesinge
Ik weet niet of ik de laatste twee zinnen goed snap. Stel je de vraag of stoppen als arts iets te maken heeft met teveel druk om euthanasie te verlenen?
Dat lijkt me onwaarschijnlijk. Buiten de EE is er in de GGZ nog amper sprake van euthanasie v...erlenen. Je bent als gewetensbezwaarde nog in een zeer comfortabele meerderheid. Opkomen voor mensen, die euthanasie willen is niet hetzelfde als mensen onder druk zetten. Wij zeggen er steeds bij dat niemand zich hiertoe gedwongen moet voelen, maar dat het wel netjes is als je dan verwijst. En dat we als beroepsgroep als geheel wel een verantwoordelijkheid hebben dit te regelen. Dat gaat vast lukken de komende jaren. De bereidheid is er wel, maar er is nog veel koudwatervrees en gebrek aan ervaring. Daarin wil de stichting KEA, die volgende week online komt steunend zijn
M. Otter
psychiater, Bennekom
"Buiten de EE is er in de GGZ nog amper sprake van euthanasie verlenen." Het artikel van Houtepen gaat over de geneeskunde in het algemeen, niet over de GGZ.
M.D. Oosterhoff
psychiater, Thesinge
Je antwoordt niet op mijn vraag. Maar je hoeft je van druk op artsen buiten de GGZtoch al helemaal niks aan te trekken?
M.D. Oosterhoff
psychiater, Thesinge
Of het aantrekkelijker wordt om arts te worden hangt ervan af. Als je een reële kijk op de mogelijkheden én beperkingen van het therapeutisch arsenaal in de GGZ waardeert dan wordt het er wel aantrekkelijker op.
M. Otter
Psychiater , Bennekom
Een hele korte laatste reactie: het wordt niet aantrekkelijker om arts te worden.
R.H. Houwing
Scen-arts, Epse
Goed artikel. Op=Op. soms is het echt op. Vrees voor een soms onnavolgbare RTE maakt het extra lastig. Mededogen als richtsnoer, mooi geschreven.
M.D. Oosterhoff
psychiater
De WTL heeft het over ondraaglijk lijden. Door et brongersma arrest is daar de vereiste van een medische grondslag bij gekomen. Ik vind het in het artikel beschrevene een heel goed voorstel. Maar vertrouwen op het oordeels vermogen van artsen is in t...egenspraak met een toetsing achteraf.
Op deze manier moet de arts zijn nek uitsteken en afwachten of zijn hoofd eraf gehakt wordt.
P.J.E. van Rijn
huisarts n.p., Rheden
Een arts mag volgens de wet alleen dan euthanasie uitvoeren als er sprake is van een patiënt en niet van een gezond persoon die vindt dat diens leven voltooid is. {Zie ook van ondergetekende: `Waarom de KNMG de voltooid leven wet afwijst` , De Gelder...lander , 25. 07.2017 ] Maar door uitspraken van de Hoge Raad in 1984, 1994 [Chabot] ,2002 [Brongersma] is de euthanasiewet dubbel uitgehold. Op de eerste plaats doordat autonomie gesteld wordt boven een medische classificatie van oorzaken waardoor het zelfbeschikkingsrecht vóór gaat. En op de tweede plaats is deze medische classificatie van minder belang geworden doordat een persoon ook voor de dood door middel van euthanasie kan kiezen als deze eigenlijk geen patiënt kan worden genoemd, maar zelf vindt dat hij of zij ondragelijk en uitzichtloos lijdt. Daarnaast biedt de DSM-V mogelijkheden aan hen die lijden onder de door Freud beschreven doodsdrift, waarvoor in hun ogen maar één oplossing bestaat en dat is de dood. En ook aan praktisch iedereen die aan een psychosociale ziekte lijdt. Als deze tenminste leidt tot een actueel consistent uitzichtloos en ondragelijk lijden in de zin van de euthanasiewet. Allemaal mooi natuurlijk, maar zie hier maar eens een arts voor te vinden ..Peter van Rijn