Verruim het medisch domein voor euthanasie en geef arts het vertrouwen

Met D66 voorop blijft het op de politieke agenda staan om hulp bij zelfdoding bij ‘voltooid leven’ mogelijk te maken, buiten artsen om.

Eén bezwaar hiertegen is dat het zelf­beschikking verabsoluteert: dat roept terecht morele weerstand op bij al diegenen die zorg en zorgzaamheid minstens zo belangrijk vinden. Ook moet je beducht zijn dat laagdrempelige hulp bij zelfdoding een aanzuigende werking heeft op kwetsbare mensen. Deels zouden die zich bij een hogere drempel en nieuw perspectief goed kunnen herpakken.

Maar nog steeds is er een groep wanhopigen die via het door de Coöperatie Laatste Wil bekend geworden ‘Middel X’ of andere kanalen koste wat kost de dood in eigen hand willen nemen. Sommigen, meestal hoger opgeleiden, kennen de sluipwegen om een dergelijk middel te verkrijgen. Maar veel mensen kunnen die wegen niet bewandelen. En hun wanhoop moeten we ons blijven aantrekken. Naast respect voor zelfbeschikking is mededogen toch de andere grote pijler onder ons euthanasie­stelsel.

Medische grondslag

Wat zou er binnen het kader van de huidige Wtl mogelijk zijn, of moeten zijn, om meer ruimte te bieden aan artsen voor dat mededogen? De sleutel ligt in het begrip ‘medische grondslag’. Dat hoeft lang niet zo beperkend te zijn als doorgaans wordt aangenomen. De toetsingscommissies (RTE) en de KNMG menen dat de categorie ‘stapeling van ouderdomsklachten’ al voldoende ruimte biedt: ‘Anders dan de voltooidlevenproblematiek heeft een stapeling van ouderdomsaandoeningen wél een medische grondslag.’¹ Mijn ervaring in de RTE is dat je dat inderdaad (heel) ruim kunt opvatten. Maar vaak is het dan toch zoeken naar die ene klacht (‘pathologische rouwreactie’), die als medische stoornis mag worden opgevat. En ik vermoed dat onder artsen vaak zo weinig vertrouwen in een ruime uitleg door de RTE bestaat, dat zij voor de zekerheid toch maar geen gehoor geven aan een euthanasieverzoek, waar zij zelf persoonlijk én professioneel achter staan. Met alle vermijdbare lijden van dien.

Mijn omschrijving van de categorie mensen voor wie ik graag een verruiming zou zien, is dat die mensen ‘niet meer willen’, omdat ze ‘niet meer kunnen’. Ethisch gezien komen mededogen en respect voor zelf­beschikking daar samen. Qua medische grondslag zijn daar volgens mij, ook zonder ‘medisch classificeerbare stoornis’, toch wel goede aanknopingspunten voor te vinden. Dit vereist dat samenleving, politiek en RTE durven te vertrouwen op het praktisch oordeelsvermogen van artsen. Die gaan vaak genoeg, waar nodig, pragmatisch om met de afbakening van het medisch domein. En ook de euthanasiegeschiedenis biedt daar voldoende aanknopingspunten voor.

Bij de invoering van de Wtl wilde de politiek ‘klaar zijn met het leven’, ‘levensmoeheid’ of ‘de Pil van Drion’ daar nadrukkelijk buiten houden. Men maakte daarvoor, in de parlementaire discussie rond die wet, gebruik van wisselende bewoordingen als ‘medische deskundigheid’, ‘een medische context’, ‘de professie van de medicus’, ‘het terrein van de medicus’, ‘een lijden in medische zin’ en ‘een medische dimensie ..., hetgeen wellicht als ziekte kan worden aangemerkt’.² In het arrest over de zaak Brongersma uit 2002 vernauwde de Hoge Raad dit tot lijden waaraan ‘in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag moeten liggen’.

Maar als reactie hierop kwam de door de KNMG ingestelde commissie-Dijkhuis tot de conclusie dat het medisch domein ruimer kan worden opgevat.³ De KNMG zelf ging niet zo ver in haar rapport ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levens­einde’.⁴ Die vond het enerzijds ‘alleszins verdedigbaar dat kwetsbaarheid, inclusief dimensies als functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie verdisconteerd mogen worden in de beoordeling door artsen van een verzoek om euthanasie’. Maar hield anderzijds als ‘absolute eis’ vast aan ‘een medische oorzaak’ voor het lijden, nader omschreven als ‘een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt’.

Durf te vertrouwen op het praktisch oordeels­­­vermogen van artsen

Praktische wijsheid

Maar dit begrip ‘medische grondslag’ is in engere zin ten eerste niet goed houdbaar en ten tweede onnodig voor de functie die het steeds zou moeten vervullen. Het is een groot goed dat onze praktijk van levens­beëindiging op verzoek om patiënten en artsen draait. Door hun motivatie, opleiding, ervaring en professionele kwaliteit, is dat bij artsen normaliter in goede handen. Zij staan stevig genoeg in hun schoenen om niet klakkeloos toe te geven aan wensen van patiënten. Het artsenvak draait, bij uitstek bij huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, om praktisch oordeelsvermogen en praktische wijsheid. Zoals op veel andere gebieden, zou het ook bij euthanasie goed zijn als regelgevende en toetsende instanties dit nog explicieter en positiever als uitgangspunt nemen. We mogen erop vertrouwen de Wtl op een toetsbare manier ruimer in te laten vullen door artsen, als die overtuigd zijn geraakt van ondraaglijk en uitzichtloos lijden zonder redelijk alternatief.

Als we, terecht, willen dat euthanasie binnen het medisch domein blijft vallen, hoeven we niet op zoek naar een hard fundament daarvoor in medisch classificeerbare oorzaken. Pragmatisch gezien valt iets binnen het medisch domein als artsen in hun dagelijks handelen laten blijken dat zij de betreffende klachten van patiënten binnen hun verantwoordelijkheidsgebied laten vallen. Dit niet incidenteel, maar regelmatig en duurzaam, en niet alleen in woord, maar juist ook in daad. Dan menen zij er op grond van hun ervaring en expertise relevante oordelen over te kunnen vellen. Dat accepteren we ook bij bijvoorbeeld anticonceptie, sterilisatie, cosmetische ingrepen, psychiatrie, genderzorg en SOLK. Vervolgens is het aan het recht en de zorgfinanciers om daar een maatschappelijke toets op los te laten.

Er bestaat heus wel een inhoudelijke kern van dit domein. Maar die kun je beter om ‘gezondheidsklachten’ laten draaien dan om ‘ziekte’ of ‘stoornis’. Vanuit het als belangrijke grondslag voor de medische basisopleiding gebruikte begrip ‘positieve gezondheid’, draait geneeskunde om het herstel van aanpassingsvermogen bij functieverlies.⁵ Vanuit die functionele visie kun je het medisch domein omschrijven als: beperkingen en klachten ten aanzien van iemands gezondheid, waarvan de behandelbaarheid en het uitzicht op draaglijkheid mede tot de ervaring en expertise van een arts behoren.

Ik stel voor dat we op het praktisch oordeelsvermogen van artsen vertrouwen

Ruimere omschrijving

Op euthanasiegebied komt de focus dan te liggen op wat artsen tot hun expertise­gebied rekenen. Dat is geen constante in de tijd en op elk gegeven moment kan daarover verdeeldheid heersen binnen de beroepsgroep. Het heeft in elk geval niet alleen met de wil van patiënten te maken, maar ook met functieverlies en draagkracht in relatie tot gezondheid. Natuurlijk is ‘gezondheid’ niet heel strak af te bakenen, maar als we daar een groot probleem van zouden maken, zou dat tot verstrekkende beperkingen van de gezondheidszorg leiden. Ik stel voor wat dat betreft op het praktisch oordeelsvermogen van artsen te vertrouwen. Wel zou een arts die zich hier in potentieel controversiële gevallen op beroept, voor de toetsende instantie (hier de RTE) aannemelijk moeten kunnen maken dat ten minste een significant deel van de beroepsgroep vindt dat de betreffende klachten binnen het gezondheids- en dus medisch domein vallen. Artsen zijn dus zelf aan zet.

Praktisch gezien zal de KNMG op dit gebied meer ruimte moeten bieden, door expliciet afstand te doen van het engere begrip ‘medische grondslag’ in termen van medisch classificeerbare oorzaken en dit in te ruilen voor een ruimere omschrijving van het medisch domein. Pas dan is er voor een arts voldoende professionele ruimte om aan het praktisch medisch oordeel, dat een patiënt echt ‘op’ is en niet meer verder kan, gevolg te geven door een euthanasie­verzoek te honoreren. Dit tekent zich ook af in de discussie over existentieel lijden als refractair symptoom om continue pallia­tieve sedatie te rechtvaardigen: centraal staat het praktisch oordeel van de arts of niet alleen sprake is van ‘niet meer willen’, maar ook van ‘niet meer kunnen’. Welk deel dit betreft van de groep die wegens ‘levensmoeheid’ om euthanasie verzoekt, moeten we aan artsen overlaten. Als ‘op’ volgens een arts ‘echt op’ is, betreft dat een oordeel over de gezondheidsmogelijkheden van de patiënt en valt dat dus binnen het medisch domein. 

auteur

Rob Houtepen, filosoof en ethicus, geneeskundefaculteit Maastricht University, van 2011 tot 2019 als ethicus verbonden aan de RTE

contact

r.houtepen@maastrichtuniversity.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Euthanasiecode 2022, Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. https://www.euthanasiecommissie.nl/euthanasiecode-2022

2. Uitspraak Hoge Raad, de zaak-Brongersma. Medisch Contact, 22 januari 2003, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/mc-04-uitspraak-hoge-raad-de-zaak-brongersma

3. Medisch domein anders afbakenen. Interview met Jos Dijkhuis. Medisch Contact, 04 januari 2005 https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/medisch-domein-anders-afbakenen

4. De rol van de arts bij het zelf gekozen levenseinde. Standpunt KNMG, 23 juni 2011

5. Raamplan Artsopleiding 2020: arts van de toekomst bevordert en beschermt gezondheid. Website NFU, 28-05-2020: https://www.nfu.nl/actueel/raamplan-artsopleiding-2020-arts-van-de-toekomst-bevordert-en-beschermt-gezondheid