Veiligheid uit balans

Visser merkt in zijn artikel ‘Veiligheid uit balans’ op dat niet duidelijk is waarom een risico van 3 procent laag is voor het miskennen van een hartinfarct (MC nr. 43/2000, blz. 1526). In een recente Amerikaanse foutenanalyse bij patiënten met hartinfarcten in tien Amerikaanse ziekenhuizen, waaronder enkele universiteitsklinieken, bleek het foutenpercentage 2,1 te zijn bij 889 patiënten met een acuut myocardinfarct.

De geneeskunde berust in belangrijke mate op ervaring: een arts kan alleen adequaat handelen bij voldoende ervaring. Ervaring kan worden gekwantificeerd. Op basis van de CMR kan een incidentie worden gevonden van 0,0026/patiëntjaar voor hartinfarct. Bij een normpraktijk van 2.350 patiënten en een carrièreduur van 30 jaar is de ervaring:incidentie x praktijkomvang x carrièreduur = 0,0026 x 2.350 x 30 = 183 patiënten.

Ervaring met bepaalde diagnostische kenmerken is te definiëren als: de kans dat een arts met 30 jaar ervaring het diagnostische kenmerk met 95 procent zekerheid ten minste één keer is tegengekomen in zijn carrière.

We kunnen uitrekenen met welk percentage een kenmerk moet voorkomen om tot de ervaring van de huisarts te behoren. Dit is bij benadering 3/frequentie kenmerk. Het diagnostisch kenmerk moet bij ten minste 3/183 = 0,016 van de patiënten voorkomen.

Op basis van een cumulatieve frequentiecurve van opnames hartinfarct kan de cumulatieve fractie in verband worden gebracht met de leeftijd. Dit blijkt in Nederland te liggen bij 37 jaar op basis van de gegevens van Prismant over de opnamen in verband met mycocardinfarct in 1998 en 1999 (62.283 patiënten = circa 30.000 per jaar).

Visser probeert een norm te stellen. We kunnen berekenen wat de gevolgen zijn als we de eerdergenoemde Amerikaanse gegevens extrapoleren naar de Nederlandse situatie. Geschat kan worden dat het aantal fouten, dat wil zeggen het niet opnemen van patiënten bij een acuut myocardinfarct, 0,021 x 30.000 = 630 is.

In het Amerikaanse onderzoek was de kans om binnen 30 dagen te overlijden 7,7 procent. Het aantal overleden patiënten na een fout beleid is dus met circa 50 ruimschoots meer als de door  Visser genoemde getallen. Let wel, het gaat hier om het foutenpercentage van goed geoutilleerde ziekenhuizen. Zelfs Amerikaanse specialisten kunnen niet voldoen aan de criteria van Visser.

Het is duidelijk dat de garanties die Visser wil, niet mogelijk zijn. Voor patiënten zou het informatief zijn om het foutenpercentage te weten. Het is altijd makkelijker een besliskundige discussie te voeren vóór een fout dan erná.

Groningen, december 2000