Van het voetstuk gevallen

Aanzien van artsen fluctueert met de tijd

Eind negentiende eeuw was de dokter een heer van stand. Insuline, antibiotica en vitaminen waren nieuwe wondermiddelen. Met een grote spuit sleepte de arts doodzieke kinderen weg voor de poorten van de hel. Vraag is wat er nog over is van die supermanstatus avant la lettre.

In de 32 jaar dat dr. Jan Bergen huisarts is in het Zeeuwse Oost-Souburg, is er in zijn praktijk veel gewijzigd. ‘Ik hoef niet meer dag en nacht beschikbaar te zijn. Ik zit ook niet meer ’s nachts in mijn nette kamerjas in ontstoken oren van kinderen te kijken. Daar hebben we ANW-diensten voor. De arts van tegenwoordig heeft een beter afgeschermd privéleven. Maar in de ogen van patiënten blijf ik altijd “de dokter”. Wat dat betreft is er voor mij weinig veranderd.’

De vorming van het imago van medici vindt zijn oorsprong in de negentiende eeuw. Anderhalve eeuw geleden waren artsen nog gewone handwerkslieden en horen zij zeker nog niet tot de hogere klassen. Een arts was destijds niet alles bepalend. Mensen gingen niet snel naar een dokter. Daar hadden ze eenvoudigweg het geld niet voor. Daarbij bepaalde de patiënt vaak zelf wat hij van de dokter wenste. Die status veranderde aan het eind van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw.

De dokter werd een heer van stand, vertelt professor dr. Eddy Houwaart, hoogleraar medische geschiedenis aan het VUmc. ‘In die tijd waren de heren doktoren echte helden. Zij verrichtten wonderen. Dat kwam allereerst door allerlei medische vondsten op het gebied van de bacteriologie, maar ook door de uitvinding van insuline, antibiotica en vitaminen. Je moet je voorstellen dat een arts met een grote spuit een doodziek kind voor de poorten van de hel wegsleepte.’

Daarnaast speelt de openbare gezondheidszorg met de aanpak van infectieziekten als tbc een belangrijke rol in de vorming van het heroïsche imago van artsen. Grote campagnes om pokken, kinkhoest en polio uit te roeien, werden gesteund door de hele bevolking. Tot slot droeg de komst van consultatiebureaus en GGD’en ook aan dat positieve imago bij.’

Het heroïsche beeld blijft overeind tot ver na de Tweede Wereldoorlog. In dat tijdperk geven mannen van naam en faam de zorg­wereld kleur. ‘In de eerste 25 jaar na de oorlog domineerden mannen van aanzien het vak. Sommigen werden op handen gedragen door de bevolking. Denk aan Muntendam, Querido, Eskes, Durrer, Burger, Kloosterman, Meyler en Van Praag. Stuk voor stuk welwillende, hardwerkende, paternalistische artsen, soms ook kleine despoten, maar in ieder geval beeldbepalende figuren’, vertelt Houwaart.

Elektroshocktherapie
De verheerlijking van het artsenvak kreeg in de jaren zestig en zeventig een behoorlijke knauw. Maatschappelijke veranderingen als de seksuele revolutie, ontzuiling, individualisering, maar ook de emancipatie van artsen liggen daaraan ten grondslag. Het wordt duidelijk dat zorg ook ziekmakend kan zijn, zoals blijkt na het schandaal rond het middel Softenon. Volgens Houwaart reageert iedere artsengroep anders op deze omslag.

‘In de ziekenhuiswereld spelen deze maatschappelijke ontwikkelingen nauwelijks. Medisch specialisten zitten op hun eiland en laten pas veel later van zich horen. In de psychia­trie en de huisartsgeneeskunde was er meer van te merken. Psychiaters reageerden verdeeld op de kritiek van psychiatrische patiënten. Een deel kon zich erin vinden en trok zich de kritiek aan, anderen reageerden zeer defensief. Meer rechten voor patiënten en het afschaffen van elektroshocktherapie waren in die tijd heel ingrijpende veranderingen.’

In de jaren zeventig emancipeert met name de huisarts. Houwaart: ‘De culturele en maatschappelijke veranderingen zorgden ervoor dat huisartsen zich wel even achter hun oren krabden. Als zij niets deden, zouden zij hun bestaansrecht verliezen, was het idee. Het huisartsengenootschap en de huisartsen­vereniging pakten dat goed op door de integrale gezondheidszorg te introduceren. Daarin is de mens niet langer een pakket diagnoses, maar een persoon met verschillende facetten, zowel lichamelijk als geestelijk. In de spreekkamer worden vanaf die tijd ook echte gesprekken gevoerd.’

Huisarts Jan Bergen herinnert zich het nog goed uit de tijd dat hij als jong broekie eind jaren zeventig begon. ‘In de ochtend kwam de vrouw des huizes op het spreekuur vertellen dat ze problemen hadden. Vervolgens kwam ze ’s avonds samen met haar man en bespraken we de relatieperikelen. De drempel om hulp te zoeken bij de voorlopers van de Riagg was erg hoog. Dat deed je alleen als je echt niet anders kon.’ Volgens Bergen was het een slimme zet van de huisartsen om voor die maatschappelijke functie de term ‘poortwachter’ te introduceren. ‘Poortwachter is een containerbegrip met een positieve lading. Het is goed dat we daar in een gemoderniseerde vorm nog steeds aan vasthouden.’

Beroepenladder
Begin jaren tachtig wordt voor het eerst onderzoek gedaan naar het imago van artsen en andere beroepsbeoefenaren. In 1983 presenteerden onderzoekers Ultee en Sixma de ‘beroepenladder’, waarin zij het maatschappelijk aanzien van beroepen met elkaar vergelijken. Daaruit blijkt dat de chirurg op nummer één staat, boven rechter en hoogleraar. De huisarts staat op nummer vier, de tandarts op zes en de apotheker op zeven.

Bijna een kwart eeuw later – in 2006 – voert het Nivel het onderzoek opnieuw uit. Daaruit komt een stabiel beeld naar voren. Zowel nu als 25 jaar geleden heeft de chirurg het hoogste aanzien, gevolgd door de rechter en de hoogleraar. Maar ook de meeste andere professies zijn in onderlinge rangorde niet of hooguit een paar plaatsen verschoven. Zo is de advocaat iets in aanzien gestegen en zijn de huisarts (-0,3%) en de notaris iets in aanzien gedaald, zo stellen onderzoekers van het Nivel in het in 2007 verschenen boek Professies en de toekomst.

Binnen de verschillende medische vakken blijken de snijdende vakken nog altijd het meeste aanzien te hebben. De onderzoekers stellen dat ‘de chirurg nog steeds het hoogste aanzien heeft, gevolgd door de internist, de huisarts en de radioloog. Generaliserend lijkt het erop dat snijdende specialismen dus meer aanzien genieten dan beschouwende specialismen. En die weer meer dan ondersteunende, zoals het vak van medisch analist, chemicus en verpleegkundige.’ Volgens het Nivel heeft dat vooral te maken met het aantal opleidingsjaren.

Misverstand
Na de maatschappijkritiek uit de jaren zestig en zeventig, keerde in de jaren tachtig en negentig het heldendom weer even terug. De medische technologie viert hoogtij. Transplantaties, operatierobotten en openhartoperaties doen het imago van de arts goed. De wonderen zijn terug. Ook televisieprogramma’s als Medisch Centrum West en ER dragen bij aan de toenemende populariteit van artsen – vooral chirurgen.

In deze periode ontstaat het idee dat patiënten steeds veeleisender en kritischer worden, waar het beeld van de arts onder lijdt. Onzin, zegt hoogleraar medische-wetenschapscommunicatie Frans J. Meijman.

‘Ik verbaas me al jaren over het hardnekkige misverstand dat aan het eind van de twintigste eeuw ineens de mondige patiënt is opgestaan. Dat is gewoon niet waar’, zegt Meijman begin dit jaar in Trouw naar aanleiding van de publicatie van het boek De mondige patiënt. Volgens zijn collega professor Houwaart is het niet de patiënt, maar de overheid die het imago van de arts negatief beïnvloedt door maatregelen als marktwerking, bezuinigingen, efficiëntie en continue kritiek op de hoge salarissen van medisch specialisten.

Houwaart: ‘Die ronduit negatieve impuls van de overheid begon in de jaren tachtig met de Trechter van Dunning en gaat door tot op heden. De Wet voorzieningen gezondheidszorg, de Wet tarieven gezondheidszorg, de Zorgverzekeringswet, marktwerking en prestatie-indicatoren zijn allemaal factoren die de autonomie van de arts ondermijnen. Meer verantwoording afleggen, minder vertrouwen en minder onderlinge concurrentie zorgen ervoor dat artsen last hebben van een inperking van hun werkzaamheden. En dat is nadelig voor hun imago.’

Vertrouwen
Vooralsnog lijkt het erop dat de arts meer gebukt gaat onder deze veranderingen dan de gemiddelde zorgconsument. De moderne mens heeft graag iets te kiezen en is gewend aan een praktijk met meerdere (parttime werkende, vrouwelijke) artsen. De wijzigingen beïnvloeden in elk geval niet de arts-patiëntrelatie, stellen de Nivel-onderzoekers. ‘Ondanks alles hebben mensen nog steeds veel vertrouwen in professionals. De een-op-een relatie tussen patiënt en professional heeft aan belang ingeboet door schaalvergroting en flexibele werk­arrangementen. Daarom is de vraag belangrijk of en hoe transparante informatie en toezicht eenzelfde niveau van vertrouwen kunnen genereren.’

Medici moeten eraan wennen dat ze niet langer alwetende diagnosestellers zijn, zegt dr. Joe Bujak, medisch directeur van Kootenai Medical Center uit Idaho , die in Nederland was voor het jaarcongres van zorgdirecteuren. ‘In het ziekenhuis wordt een patiënt opgedeeld in stukjes. Hij is niet langer een mens met ziekten, maar bestaat uit een aantal diagnosen. Zo wordt hij ook door artsen benaderd. Dat betekent dat de patiënt ook zo naar de dokter kijkt: als een superspecialist op een deelgebiedje.

Bovendien werken veel artsen parttime, waardoor je ook nog eens minder goed een persoonlijke band kunt opbouwen. Het is even wennen voor ze, maar een arts is tegenwoordig geen alwetende dokter meer, maar een zorgproduct.’ 

Dana Ploeger, journalist

Literatuur
Groenewegen PP, Hansen J. Professies en de toekomst, veranderende verhoudingen in de gezondheidszorg. VVAA, Utrecht, 2007.
Snelders S, Meijman FJ. De mondige patiënt. Historische kijk op een mythe. Amsterdam, Bert Bakker, 2009.