Van een koets naar een Porsche

Iraanse artsen kijken mee in een Nederlandse huisartsenpraktijk

Tweeënhalf jaar geleden vluchtte het Iraanse artsenechtpaar Pourfar-Khalili naar ons land. Om hier hun vak uit te mogen oefenen moeten ze weer examens doen. Ter voorbereiding hierop lopen ze mee met de Middelburgse huisarts Coen Albers.

‘De term ‘koude rillingen’ is belangrijk. Je zult hem vaker tegenkomen’, zegt de Middelburgse huisarts Coen Albers tegen de Iraanse arts Pouneh Pourfar-Khalili. Zij schrijft het woord op in een klein aantekenboekje. Pourfar-Khalili en haar man lopen ieder twee keer per maand om de beurt een ochtend mee in de praktijk van Coen Albers. Zo maken zij kennis met de Nederlandse artsenij als voorbereiding op de examens die ze moeten doen om hier de geneeskunde te mogen uitoefenen. De twee ervaren dokters mogen dat nu nog niet omdat Nederland hun opleiding niet volledig erkent. Dat betekent dat ze weer met de neus in de boeken moeten. In maart zullen zij een theoretisch examen afleggen: de Interfacultaire Voortgangstoets Geneeskunde in Maastricht. Daarna volgt een praktijkexamen in Nijmegen.

De leerstof bestaat grotendeels uit feiten die ze ooit hebben geleerd, maar niet dagelijks nodig hebben. Sommige vragen in het oefenboek gaan over Nederlandse standaarden, en voor dit soort feiten moeten ze hard studeren. Zo is er een vraag over de botdichtheidsmeting bij een 60-jarige die 10 mg prednison gebruikt. ‘De vraag is gedetailleerd en de standaarden verschillen nogal met wat wij hebben geleerd’, vindt Pourfar-Khalili.

De Iraanse arts Pouneh Pourfar-Khalili (midden) maakt in de huisartsenpraktijk van Coen Alders (links) kennis met de Nederlandse gezondheidszorg, Foto: Fotopersbureau Willem Mieras

Geluk

Het duo heeft ‘geluk’, want een groot deel van hun opleiding erkent de Nederlandse overheid wel. Bovendien wil een Nederlandse collega hen wegwijs maken in de alledaagse artsenpraktijk. Huisarts Albers ontmoette hen door middel van een cultureel kennismakingsproject toen het tweetal Nederlandse lessen volgde.

Om een aantal redenen stelt Albers zijn praktijk open voor dit artsenduo. Als ex-tropenarts weet hij hoe het is om in het buitenland te werken.

Albers: ‘Ik heb zelf ervaren hoe het is om in den vreemde het vak uit te oefenen toen ik tropenarts was in Mozambique en Cambodja. Werken in een ander land is heel boeiend, maar als je het over cultuur hebt, weet ik waar je zoal tegenaan kunt lopen. Mijn voordeel was dat ik terug naar huis kon gaan wanneer ik wilde. Deze twee mensen niet. Die zijn gevlucht. Daarnaast vind ik het gewoon leuk om mijn kennis over te dragen en bovendien misschien een steentje te kunnen bijdragen aan de integratie van buitenlanders in Nederland.

Een stage bij een huisarts is niet alleen een ideale introductie op de gezondheidszorg, maar geeft ook een goede kijk op de samenleving en cultuur, waarbij de huisarts immers op de voorste rij zit. Voor het opdoen van praktische medische ervaring zou werken op een eerste-hulpafdeling in een ziekenhuis beter zijn. Daar zie je veel meer pathologie dan bij een huisarts.’

De solopraktijk van Albers telt zo’n drieduizend patiënten. Het is een rustige praktijk. Middelburg is een stad, maar heeft weinig te maken met typisch stedelijke problematiek zoals grote armoede of een hoog drugsgebruik. De patiënten van Albers staan niet bij het minste of geringste bij hem op de stoep. ‘Wie ziek is, kijkt het liever eerst even aan voordat hij naar de huisarts gaat.’ 

Opschrijfboekje

De eerste patiënt van deze woensdagmorgen, de vaste meeloopochtend van één van de twee Iraanse artsen, is een veertienjarig meisje. Het kind heeft last van haar ogen nadat er kaarsvet in is gekomen. Ze is duidelijk in de pubertijd: ze tutoyeert Albers en maakt vrijpostige opmerkingen. ‘Hé, joh, dat prikt’, zegt ze als Albers verdovende druppels in haar ogen laat lopen. Zowel hij als Pourfar-Khalili kijken in het oog. Pourfar-Khalili ziet irritatie. ‘Wat zou jij doen?’, vraagt Albers. ‘Corticosteroïden’, antwoordt de Iraanse. Albers beslist anders. Hij stelt voor om het nog twee dagen aan te kijken; er is immers geen infectie.

Als het meisje en de moeder weg zijn, licht Albers zijn beslissing toe. ‘Er was geen aanwijzing voor een ernstige ontsteking dus vind ik corticosteroïden niet voor de hand liggen’, zegt hij. Pourfar-Khalili heeft niet helemaal begrepen wat er precies in het oog is gekomen. Even later schrijft zij ‘kaarsvet’ in haar notitieboekje.

Generieke namen zijn gesneden koek voor de Iraanse, maar de Hollandse benamingen leert ze uit de studieboeken en tijdens de meeloopochtend. Dat blijkt als zij bij de volgende patiënt vraagt welke bètablokker hij krijgt. Het is Emcor. Dat kent zij niet, maar bisoprololfumaraat wel. Ook Nederlandse benamingen voor ziekten zijn niet allemaal bekend. In het opschrijfboekje staan ook nog vragen die tijdens het studeren naar voren kwamen. Zo wil de Iraanse weten wat de ziekte van Bechterew eigenlijk is. ‘Oh, ankylosing spondylitis’, zegt ze in het Engels, als Albers de medische term noemt.

Reisdoel

‘s Avonds vertellen Pourfar-Khalili en haar man iets over hun opleiding, de situatie in Iran en hoe zij in Nederland terechtkwamen. Nederland was helemaal niet hun reisdoel, maar Canada of de Verenigde Staten. Na een dagenlange reis in een donkere truck liet de ‘reisgids’ het echtpaar en hun paar maanden oude baby in Nederland achter. Over de reden van de vlucht willen de twee artsen om veiligheidsredenen niets kwijt.

In Iran waren zij de enige twee artsen op vijftigduizend patiënten. Een groot nadeel was dat ze hun patiënten niet altijd die behandeling konden geven die zij nodig achtten. ‘Er zijn in Nederland meer mogelijkheden om te behandelen’, zegt Siawash Pourfar. ‘Ik weet hoe vervelend het is om een patiënt met bijvoorbeeld kanker geen morfine te kunnen geven omdat het er niet is.’

Hun kennis is nagenoeg dezelfde als die van Nederlandse artsen. Het duo volgde een opleiding naar Amerikaans voorbeeld. Zij deden examens zoals die in de Verenigde Staten ook worden afgenomen. ‘Onze opleiding is heel up to date’, zegt Pourfar. ‘Alleen verloopt de introductie van nieuwe methoden en technieken anders.’

Hij vervolgt: ‘Het Iraanse gezondheidszorgsysteem en het Nederlandse systeem kun je vergelijken met een koets en een Porsche. Het einddoel van beide is mensen gezond te maken in een gezonde samenleving, maar de één kan dat moeilijk bereiken en de ander bereikt dat snel en efficiënt.’

Albers probeert het beeld dat de Iraniërs hebben over de Nederlandse gezondheidszorg iets te nuanceren. Hij legt uit dat veel Nederlandse artsen helemaal niet zo blij zijn met het vigerende gezondheidszorgsysteem. Dit klinkt het echtpaar vreemd in de oren, omdat hier de beste behandelmethoden aanwezig zijn en dat iedereen in principe verzekerd is. In Iran moeten patiënten elke handeling, verwijzing of medicijn zelf betalen.

Het artsenechtpaar merkt op dat de Nederlandse collega’s zo terughoudend zijn met het voorschrijven van medicatie. Pourfar-Khalili: ‘In Iran geef je voor de kleinste klachten nog een medicijn, al is het maar paracetamol. Anders vinden de patiënten je geen goede dokter. Bovendien levert het dokters geld op als ze een recept uitschrijven of doorverwijzen. Het valt me op dat hier in Nederland de patiënt bij de dokter komt om gerustgesteld te worden of om aandacht te krijgen.’

Aandacht

Tijdens de meeloopochtend blijkt inderdaad dat een aantal patiënten gerustgesteld wil worden of om aandacht vraagt. Zo is er een vrouw die last van haar schouder heeft nadat ze is gevallen.

Pourfar-Khalili doet het lichamelijk onderzoek. Als ze klaar is, vraagt Albers zijn Iraanse collega wat zij van de rotatie van de schouder vindt. ‘Niet best. Een injectie’, oordeelt zij.

Terwijl Albers de injectie klaarmaakt, neemt Pourfar-Khalili de bloeddruk op. In tegenstelling tot het zetten van de injectie, is zij wel bevoegd tot het opnemen van de bloeddruk. Maar al zou ze bevoegd zijn tot het geven van de injectie, dan nog zou ze het niet zo maar doen. ‘In Iran heb ik slechts één keer zo’n injectie gegeven en dan niet in een schouder maar in een knie’, legt zij uit. ‘Wij leerden niet zo heel veel over het bewegingsapparaat omdat patiënten met dit soort klachten meteen naar een orthopeed gaan. Patiënten hebben rechtstreeks toegang tot specialisten, als ze het kunnen betalen.’

Tussen al deze handelingen door vertelt de patiënte van alles over zichzelf. Ze geeft een paar keer aan dat ze zo alleen is en dat ze door de pijn haast niet meer buitenshuis komt. Ook maakt ze de artsen er tussen neus en lippen door deelgenoot van dat ze somber is. Ze meldt het impliciet maar wel verschillende keren. Albers laat haar praten, maar gaat er niet al te diep op in.

Later legt hij uit dat hij het met deze patiënte al vaker over haar thuissituatie heeft gehad. Hij heeft haar mogelijke alternatieven aangereikt. ‘Als je op elke afzonderlijke klacht ingaat, ben je heel lang met haar bezig, terwijl het haar om de aandacht gaat’.

Pourfar-Khalili zegt dat de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg in haar ogen ingewikkeld in elkaar zit. Zij moet er voor haar theorie-examen nog hard op studeren.

Straf van God

Dit spreekuur is het bewegingsapparaat een topper. Albers geeft maar liefst drie keer een corticosteroïdinjectie. De laatste bij een man met klachten in zijn elleboog. Hij zit in de bloemenhandel en werkt veel met zijn armen. Albers vraagt Pourfar-Khalili het lichamelijk onderzoek te doen. Ze vindt geen plek die afwijkt. Als Albers de pols tegen weerstand in extensie laat brengen, klaagt de patiënt over pijn. De patiënt geeft Pourfar-Khalili toestemming deze test ook te doen. Later wil de Iraanse het nog een keer doen.

Albers vertelt de patiënt dat hij een injectie wil geven omdat de klachten pas een week duren. ‘Als u er langer last van zou hebben gehad, heeft de injectie eigenlijk geen zin’, legt hij uit. ‘U moet er rekening mee houden dat het maanden kan duren voordat u van de pijn af bent.’ Van fysiotherapie verwacht Albers vooralsnog bij deze patiënt geen heil omdat ervaring heeft geleerd dat rust het beste is. Dat wordt dan ook het advies.

De volgende patiënt komt voor de tweede keer in korte tijd met refluxklachten, pijn op de borst en uitstraling. Maagzuurremmers hebben geen effect. Het is volgens Albers een moeilijk verhaal, omdat hij objectief niets afwijkends kan vinden. De jonge patiënt maakt zich toch zorgen. In zijn familie komen hartproblemen voor en nu denkt hij dat hij dit ook heeft. Pourfar-Khalili neemt de bloeddruk: 130-90. Niets bijzonders. Albers besluit een bloedonderzoek te laten doen en een thoraxfoto.

Later legt hij Pourfar-Khalili uit dat misschien de religieuze achtergrond van deze man meespeelt. Hij laat de laboratoriumonderzoeken doen om de man gerust te stellen. ‘Volgens sommige kerken is de mens in wezen slecht en is ziekte de straf van God,’ zegt Albers. ‘In hun ogen hebben ze iets, terwijl er medisch gezien niets mis is. Om ze van die angst af te krijgen, zijn er vaak meer consulten nodig. En heel misschien blijkt er wel een afwijking uit de onderzoeken.’

Vorige eeuw

Na het ochtendspreekuur staan er nog drie visites op het programma, waaronder één preterminale patiënt. De man heeft prostaatkanker. Albers bezoekt hem mede om hem beter te leren kennen. De patiënt klaagt over obstipatie en beginnende incontinentie. Albers neemt uitgebreid de tijd.

Daarna rijdt hij naar een oude patiënt op het platteland. De man, hij is eind zeventig, zorgt voor zijn nog oudere broer die met zijn gezondheid kwakkelt. Nu is de ‘jonge’ broer aan de beurt. Samen wonen ze in hun ouderlijk huis. De boerderij zou goed figureren in een film over het plattelandsleven van halverwege vorige eeuw.

De patiënt klaagt over koude rillingen en pijn in zijn buik. Op basis van Albers’ bevindingen uit het lichamelijk onderzoek denkt Pourfar-Khalili aan een urineweginfectie en misschien hydatidecysten. Toch is dat onwaarschijnlijk omdat dit soort besmettingen in Nederland zelden voorkomt. De man moet deze middag nog naar de kliniek voor een echo en bloedonderzoek.

Hiermee is de meeloopochtend ten einde. Pourfar-Khalili gaat met de bus terug naar haar woonplaats Zoutelande. Die middag gaat ze weer aan de studie, met haar notitieboekje bij de hand. Het is snel maart en dan wil ze de toets halen.

Praktische problemen
Het is nu ruim een jaar dat het artsenpaar meeloopt in de praktijk van Albers. Als alles meezit, mogen ze zich dit najaar basisarts noemen. Siawash Pourfar ambieert daarna een opleiding tot cardioloog, zijn vrouw tot dermatoloog. Zij voorzien praktische problemen, zoals een opleidingsplaats. Hun woonplaats Zoutelande ligt geografisch gezien niet in een gebied met veel ziekenhuizen. Nu al zijn zij erg veel reistijd kwijt als zij aanvullende cursussen willen volgen. Ze hebben het ervoor over. Want uiteindelijk willen ze Nederlandse artsen worden.