Vals plat
Plaats een reactieMeldingsbereidheid bij euthanasie nog steeds niet duidelijk
In het onlangs uitgebrachte onderzoeksrapport over de meldingsprocedure bij euthanasie verdoezelen losse cijfers - die van de afzonderlijke meetmomenten - datgene waar het voor het beleid juist om gaat: de ontwikkeling van het meldingspercentage in de loop der jaren.
Onder de kop 'Plat vlak' liet Joost Visser onlangs in Medisch Contact1 de beide vrouwelijke teamgenoten, Bregje Onwuteaka-Philipsen en Agnes van der Heide, van de Amsterdamse en Rotterdamse onderzoektandems aan het woord over de bevindingen van het laatste evaluatieonderzoek inzake de meldingsprocedure euthanasie.2
De titel suggereert dat het een vlak parcours is waarop we rijden. Echter, een niet al te achteloze rijder merkt al
spoedig dat we hier te doen hebben met wat in het wielerjargon bekend staat als 'vals plat': een verraderlijke discrepantie tussen de ogen en de benen. En het zijn uiteindelijk de benen die 's renners dag maken of breken.
Tot zover de beeldspraak. Waar het mij om gaat, is dat het geschetste beeld omtrent de ontwikkeling van het meldingspercentage onjuist is als gevolg van een niet adequate analyse. Ik zal dat beargumenteren.
Potsierlijk ritueel
In het kader van de evaluatie van de in 1998 gewijzigde meldingsprocedure euthanasie is de vraag naar de ontwikkeling van het meldingspercentage cruciaal. De toetsingscommissies hadden bij wijze van spreken hun jaarverslag nog niet gepresenteerd (nu viermaal op een rij) of er was wel een Tweede-Kamerlid dat de ministers vroeg naar de bekende weg: of men uit het afnemen van het jaarlijks aantal meldingen mocht afleiden dat het meldingspercentage - de mate waarin artsen zich onderwerpen aan de maatschappelijke controle - afnam. Standaardantwoord: 'Nee, want dat weten we niet, we moeten wachten op 'het' onderzoek. Het werd een potsierlijk ritueel.
En nu is er dan het onderzoeksrapport, mét het langverwachte cijfer: 54 procent! In een reeks van 18 procent (1990), 41 procent (1995) nu dan voor 2001 54 procent. Bij elke lezer zal deze reeks, zo gepresenteerd, de indruk wekken dat het goed gaat met die meldingsbereidheid. Weliswaar is het nog lang geen 100 procent, maar het vordert gestaag.
Zo eenvoudig is het echter niet, stelt Bregje Onwuteaka-Philipsen. Echt weten doen we het nog niet 'want in 2001 mag het meldingspercentage dan wel hoger zijn dan in 1995, dat zegt niets over de tussenliggende jaren en over het jaar 2002. Van die jaren is immers wel het aantal meldingen bekend (de 'teller' van de breuk), maar niet het aantal euthanasiegevallen (de 'noemer') (...) Het kan zijn dat de praktijk zich langs een rechte lijn ontwikkelt. Maar het is ook goed denkbaar dat er na de vorige peiling eerst meer en later minder euthanasie is verleend.' Kortom: we weten alleen iets van het moment dat is gemeten (2001, 1995 en 1990), verder niets.
Wie dit antwoord echter tot zich laat doordringen, begrijpt niet dat beide ministers bij de aanbieding van het rapport niet onmiddellijk de onderzoekers hebben toegevoegd dat ze niets hadden aan gegevens van anderhalf jaar geleden. Immers, als het vandaag anders kan zijn dan eergisteren, wat dan te zeggen over morgen?
De portee hiervan mag duidelijk zijn: beleid en onderzoek ten behoeve van een evaluatie van beleid zijn niet genteresseerd in een specifiek moment maar in een ontwikkeling. Niemand is genteresseerd in een specifiek jaar op zichzelf. Wat het jaar 2001 interessant maakt, is het feit dat het kan fungeren als een indicator voor de ontwikkeling sedert de invoering van regionale toetsingscommissies in 1998. Let wel: 1998 en niet 1995 waarmee nu zo vanzelfsprekend wordt vergeleken. Daarover aanstonds meer.
Onwaarschijnlijk
Deze opstelling van de onderzoekers is des te onbegrijpelijker omdat ze steeds als ze hun momenten vergelijken, toch impliciet suggereren dat zich in de tussen de meetmomenten gelegen perioden geen zodanig vreemde gebeurtenissen hebben voorgedaan dat hun steekproeven in de tijd geen enkele waarde hebben. Hoewel het denkbaar is dat zich tussen 1991 en 1995 en tussen 1995 en 2001 grote schommelingen in het meldingsgedrag hebben voorgedaan - denkbaar is tenslotte alles! - is dat empirisch gesproken uitermate onwaarschijnlijk. Zo onwaarschijnlijk dat men het met een gerust hart kan uitsluiten. Er valt wel degelijk iets te zeggen over de ontwikkeling van het meldingspercentage omdat er wel degelijk iets te zeggen valt over de ontwikkeling van de euthanasiegevallen in de loop der jaren.
Dat laatste zeg ik niet alleen, dat zeggen ook de onderzoekers, zij het elders. Gevraagd naar de meest verrassende uitkomst van het laatste onderzoek, antwoordt Van der Maas in NRC-Handelsblad van 24 mei 'dat het jaarlijks aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding stabiliseert'.3 Het moet een kleine black-out van hem zijn geweest of hij moet hebben bedoeld dat hij het verrassend vond zijn eigen verwachting ook empirisch bevestigd te zien. Want Van der Maas koesterde die verwachting al enkele jaren getuige een artikel in diezelfde krant uit 1998. Naar aanleiding van de sterke stijging van het aantal meldingen in 1997 ten opzichte van 1996, werd hem destijds gevraagd naar een verklaring. Waren er misschien veel meer euthanasiegevallen dat jaar, suggereerde de interviewer. Nee, zei Van der Maas, dat achtte hij niet waarschijnlijk; wat betreft het aantal euthanasiegevallen zaten we wel tegen het maximum.4
Op basis van die veronderstelling valt (en viel) eenvoudig een berekening te maken van de waarschijnlijke ontwikkeling van het meldingspercentage sedert 1995. Immers, men vult voor elk jaar vanaf 1995 dezelfde noemer (het aantal euthanasiegevallen) in (de tellers - het aantal meldingen - weten we). Zo'n benadering zou, zo blijkt uit de recente cijfers, een heel goede en adequate zijn geweest. Wie een zelfde berekening opnieuw zou maken, nu op basis van de lichte stijging in euthanasiegevallen over de periode 1995-2001 (van 3600 naar 3800), verkrijgt het beeld van de ontwikkeling van het meldingspercentage zoals de figuur weergeeft.5
Trendbreuk
Hoe men ook rekent: zichtbaar is dat het meldingspercentage vanaf het jaar 2000 aan het teruglopen is. Dat is wat anders dan de onderzoekers ons willen doen geloven. Natuurlijk, ze hebben gelijk dat als men de drie meetjaren in de grafiek verbindt met een rechte lijn - doorgaans de beste benadering als er geen evidente reden is om schokken te vermoeden - er een opwaartse trend lijkt te bestaan.
Wie de gaten tussen de meetmomenten opvult, ziet echter wat anders. Die ziet dat het meldingspercentage anno 1995 weliswaar flink wat hoger lag dan in 1990, maar ook dat zich een ommekeer leek aan te dienen. De momentopname van 2001 laat in dat opzicht geen enkele twijfel: het niveau van het meldingspercentage ligt boven dat van 1995 maar ligt ingebed in een onbetwijfelbare terugloop. Er is sprake van een trendbreuk sedert 2000 en die ontwikkeling zet zich door in 2002.
Nu zou men kunnen opmerken dat we hier te doen hebben met het bekende glas: half vol of half leeg, 't is maar hoe je het bekijkt. Maar zo is het niet. Wie vooruitgang ziet in de ontwikkeling van het meldingspercentage, ziet dat alléén dankzij het gekozen uitgangspunt: het jaar 1995. Maar waarom vergelijken met 1995? Het antwoord van de onderzoekers laat zich raden: we hebben geen ander moment waarvan we iets weten.
Die opstelling is mijns inziens methodologisch onjuist. Ten eerste omdat er juist in 1998 iets gebeurde, de gewijzigde meldingsprocedure, dat bij voorbaat moet worden beschouwd als een mogelijk breukpunt. Vandaar ook de vraag naar de evaluatie van die beleidsingreep. Ten tweede omdat de onderzoekers zelf veronderstelden dat in de jaren na 1995 het meldingspercentage was toegenomen en het dus nogal vreemd zou zijn om die groei te negeren bij een analyse van het succes van het beleid. Dat kan natuurlijk niet. Weg dus met 1995 als uitgangspunt. En wie op basis van de door mij geschetste ontwikkeling de betere vergelijking maakt en vanuit 1998 kijkt naar 2001, ziet hoe vals het platte vlak is: er is zelfs een omgekeerde beweging. Wat de aantallen euthanasie betreft mag er geen sprake zijn van de door sommigen gevreesde slippery slope; wat betreft de meldingsbereidheid moeten we erkennen dat een dergelijke ontwikkeling dreigt!
Opvallend
Maar, zeggen de onderzoekers (op bladzijde 141 van het rapport) zelf niet dat het meldingspercentage is afgenomen? Ja en nee: 'Als het totale aantal gevallen van euthanasie sinds 1995 geleidelijk is toegenomen tot het niveau van 2001, zou dat betekenen dat het meldingspercentage is toegenomen tot en met 1998 en is afgenomen vanaf 2000. Als het totale aantal gevallen van euthanasie sinds 1995 is toegenomen tot een bepaald niveau in bijvoorbeeld 1999 en daarna enigszins is gedaald, dan zou het betekenen dat het meldingspercentage vanaf 1999 gelijk is gebleven of zelfs iets is gestegen.'
Twee opmerkingen hierbij. De volgorde van de beweringen lijkt mij niet geheel toevallig; al doende blijft het laatst beweerde langer hangen dan het eerste. En is het niet opvallend waarom opeens het jaar 1999 wordt ingevoerd als een breukpunt in de ontwikkeling van het aantal euthanasiegevallen? Op grond waarvan is deze aanname meer dan een puur fictieve positie? En hoe groot moet die daling in euthanasie na 1999 zijn om het meldingspercentage te laten stijgen? Ten aanzien van het aantal meldingen in 1999 is het aantal meldingen in 2001 met 7 procent gedaald en dat voor 2002 met 15 procent. Dus zou het niveau van euthanasie met minstens zo'n percentage gedaald moeten zijn. Is dat aannemelijk?
Expliciet
Ten slotte, afgezien van deze inhoudelijke opmerkingen wil ik aangeven dat de auteurs impliciet datgene doen waarvan ik bepleit dat het expliciet moet worden gedaan: aandacht besteden aan de ontwikkeling van de euthanasie in de tussenliggende perioden. Op verschillende plaatsen in het rapport wordt gewag gemaakt van de noodzaak van méér onderzoek waarin dat zou moeten worden gedaan. Die claim komt mij ietwat ongeloofwaardig voor, nu men bij deze onderzoeksrapportage heeft verzuimd daarmee een begin te maken. Immers, al voordat het onderzoek een aanvang nam, is op het belang daarvan gewezen.
A. Klijn,
universitair hoofddocent rechtssociologie, vakgroep Rechtstheorie, Universiteit Groningen
Correspondentieadres:albertklijn@zonnet.nl
SAMENVATTING
l De recente evaluatie van de sinds 1998 functionerende regionale toetsingscommissies euthanasie is in twee belangrijke opzichten onbevredigend.
l Men stelt slechts te kunnen spreken over drie afzonderlijke jaren (1990, 1995 en 2001) en niet over de ontwikkeling in het afgelopen decennium. Maar juist voor het beleid is die ontwikkeling van belang.
l Bij het vergelijken van het meldingspercentage vóór en na de instelling van de toetsingscommissies kiest men 1995 als referentie voor de situatie in 2001. Daarbij wordt het feit genegeerd dat men zelf er tamelijk zeker van was dat zich na 1995 een stijging in het meldingspercentage had voorgedaan. Door de gekozen methode blijft de sinds 2000 ingezette trendbreuk in het meldingsgedrag van artsen buiten beschouwing.
Klik hier voor het Dossier Euthanasie/Palliatieve zorg
Referenties
1.
2. Medische Besluitvorming aan het einde van het leven: de praktijk en de toetsingsprocedure euthanasie. De Tijdsstroom, 2003. 3. Oostrom M. Het grote experiment. NRC-Handelsblad, 24 mei 2003. 4. Artsen wennen aan melden euthanasie. NRC-Handelsblad, 7 augustus 1998. Bregje Onwuteaka-Philipsen onderschreef die verwachting, zo bleek. 5. Voor de periode 1990-1995 ben ik voor de jaarlijkse schatting van het aantal euthanasiegevallen afgegaan op de door Van der Wal en Van der Maas gerapporteerde groei tussen 1990 en 1995. Voor de periode vanaf 1995 heb ik bij de 'constant'-variant het aantal van 3600 gevallen gehanteerd; bij de andere variant heb ik voor 2001 het aantal 3800 (zoals gerapporteerd in het meest recente onderzoek) gebruikt om de tussenliggende jaren te schatten. Het maakt goed beschouwd niets uit, want zoals we weten uit de door het CBS gedane mededelingen naar aanleiding van de tevens verschenen derde editie van het sterfgevallenonderzoek, zijn de cijfers tussen 1995 en 2001 niet significant verschillend. Voor de meldingscijfers heb ik mij gebaseerd op de gegevens afkomstig uit het vorige onderzoek (1995) en de jaarverslagen van de toetsingscommissies. Voor 1998 heb ik als meldingscijfer de door mij geschatte 2100 gebruikt (dat jaarcijfer is immers nooit door het OM gepubliceerd). Uit een persoonlijke mededeling van Bregje Onwuteaka-Philipsen (28 mei j.l.) bleek dat het aantal in feite ietwat hoger was: 2209. Dat verschil maakt voor het totale beeld niet uit en daarom heb ik het maar zo gelaten.
- Er zijn nog geen reacties
