Twee vliegen in één klap

Betere zorg is leukere zorg

Klagen over de gezondheidszorg is in. Klagen over de wachtlijsten, over de werkdruk, over te weinig geld en over de verstikkende regelgeving. De politiek, de verzekeraars, het management en de bureaucratie krijgen de schuld. Is dat terecht of kunnen we er zelf ook wat aan doen?

Mensen werken in de zorg allereerst omdat ze hart hebben voor zieke mensen, maar ook omdat het werk professioneel uitdaging biedt. Werk in de zorg is aantrekkelijk, behalve als de werkdruk te groot is en als je te weinig ontplooiingsmogelijkheden krijgt. Als je dan ook nog ziet wat er fout gaat, hoe de patiënt hiervan vaak de dupe is en je het gevoel hebt er niets aan te kunnen doen, is het werk in de zorg niet altijd meer leuk. Feit is dat veel professionals en ook leidinggevenden - hoe ze ook hun best doen - zich opgesloten voelen in een systeem dat ze niet kunnen veranderen. Dit veroorzaakt frustratie, klaaggedrag en burn-out. Geen wonder dat velen de zorg verlaten en het moeilijk is voldoende menskracht aan te trekken.
De centrale vraag is: kunnen we de zorg voor patiënten verbeteren en tegelijk de gezondheidszorg weer aantrekkelijk maken om in te (blijven of gaan) werken? Ik zal hierop ingaan aan de hand van de mijns inziens drie belangrijkste problemen in de zorg: de wachtlijsten, de verschillen in behandelbeleid tussen artsen en tussen ziekenhuizen, en de patiëntveiligheid.

Wachtlijstproblematiek

Natuurlijk, de wachtlijsten. Deze bedreigen onze solidariteit. Bovendien: wachten betekent onnodig lijden voor de patiënt.

De belangrijkste oorzaken van de wachtlijsten zijn drieërlei.

Allereerst is daar het ernstige tekort aan verpleegkundigen en (huis)artsen; extra opleiden kost veel geld en het effect laat nog jaren op zich wachten.

Dan de organisatie van de zorg. Die kan veel beter, dat weten we allemaal. Een betere organisatie vergroot de productiviteit enorm. In een groot ziekenhuis leverde een betere planning van de OK een productietoename op van 40 procent heup- en knieoperaties en 35 procent oogoperaties (dit werd overigens budgettair afgestraft!). Een andere wijze van planning kan de toegangstijd voor poliklinieken (nu twee weken tot drie maanden) terugbrengen tot één dag. Het kan dus wel, het kan zelfs snel en het kost niet veel extra geld. Ook de tijd nodig voor diagnostiek en behandeling kan in veel gevallen met 50 tot 90 procent worden bekort: in plaats van vijf maanden en vijf ziekenhuisbezoeken wordt de patiënt in drie weken behandeld en hoeft hij maar twee keer naar het ziekenhuis te komen.

De derde belangrijke oorzaak is de centralistische regelgeving, die goed beleid afstraft, veel initiatief in de kiem smoort en leidt tot verstikkende bureaucratie en afwentelgedrag. Veel extra geld pompen in een inefficiënt systeem maakt het systeem alleen maar inefficiënter: 'Trying harder will not work, only redesign of the system'.1

Behandelverschillen
Een ander belangrijk probleem vormen de onverklaarde verschillen in behandelbeleid tussen artsen en tussen ziekenhuizen. Waarom worden in de ene regio viermaal zoveel baarmoeders verwijderd als in de andere regio? Waarom verschilt het gebruik van antibiotica zoveel? Er bestaan op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijnen die tegelijk ook rekening houden met de voorkeuren van de patiënt. Waarom worden deze nog zo weinig toegepast? Overgebruik van zorg is net zo schadelijk voor de patiënt als ondergebruik.

Patiëntveiligheid

En dan de veiligheid. Mensen voelen zich niet veilig meer. Prioriteit nummer één in de politiek: veiligheid op straat, in het verkeer, in cafés. Maar hoe staat het met de veiligheid in de gezondheidszorg? Kunnen patiënten zich veilig voelen in onze ziekenhuizen? Hoewel het gelukkig vrijwel steeds goed gaat, zijn er op dit gebied toch nog veel verontrustende voorbeelden te geven.

In 25 procent van de ziekenhuizen komen in minder dan 1 procent van de gevallen wondinfecties voor na heup- en knieoperaties, echter eveneens in 25 procent van de ziekenhuizen ligt dit percentage boven de 4. Het percentage patiënten met decubitus (doorliggen) in ziekenhuizen en verpleeghuizen ligt tussen de 20 en 25, terwijl het bij goede preventie en behandeling mogelijk is gebleken dit percentage onder de vijf te brengen. Als er maar aandacht voor is, vooral van de leiding. Infecties en doorliggen betekenen voor de patiënt veel extra lijden en de extra kosten zijn enorm.

En hoe staat het met de veiligheid van medicijnen? Tien procent van alle opnamen wordt veroorzaakt door problemen met medicijnen! Onderzoeken in de VS, Australië en Canada laten zien dat door de wijze waarop de zorg is georganiseerd meer mensen onnodig jaarlijks overlijden in de gezondheidszorg dan in het verkeer! Is dat bij ons in Nederland ook zo? Patiëntveiligheid is het verborgen probleem in de gezondheidszorg. Het gaat gepaard met veel onnodig en te vermijden lijden voor de patiënt en met te vermijden extra kosten voor de gemeenschap. Dit, terwijl we inmiddels heel goed weten hoe we dit zouden moeten voorkómen.

Voorbeeldpraktijken

Wachtlijsten, grote verschillen in behandeling, patiëntveiligheid: wat kunnen we eraan doen?

Er zijn plaatsen in Nederland die deze problemen hebben aangepakt. Met aansprekende resultaten: de zorg is er beter, sneller en veiliger en vaak ook goedkoper. We hebben het over de zogenoemde best practices of voorbeeldpraktijken.

Als we nu eens gewoon overal deze voorbeeldpraktijken zouden overnemen? We hoeven toch niet overal hetzelfde wiel opnieuw uit te vinden?

In de regio Delft is door een intensieve samenwerking tussen huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum en thuiszorg de zorg voor patiënten met een beroerte in alle opzichten verbeterd. Waarom nemen andere regio's dit niet onmiddellijk over?

Brede verspreiding van de best practices zou de meeste problemen in de zorg oplossen. Dit blijkt echter niet vanzelf te gebeuren. De Doorbraak-projecten van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO laten zien dat het wel degelijk kan. Multidisciplinaire teams uit tien tot twaalf ziekenhuizen werken twaalf maanden samen om de principes van zo'n best practice in hun eigen situatie toe te passen. Experts begeleiden de teams. Voorbeelden zijn de projecten opp de Intensive Care (20 procent productiviteitswinst, beademingsduur met 40 procent verkort) en de Spoedeisende Hulp (halvering wachttijden), de projecten Wondinfecties na operatie (40% minder wondinfecties), Medicatieveiligheid (halvering toedieningsfouten), Knieklachten (doorstroomtijd verminderd met 70 procent), Voetproblemen bij suikerziekte (minder amputaties), Zorg voor patiënten met een beroerte (geen 'verkeerde bedden' meer, verdubbeling van het aantal patiënten dat naar huis kan), Astma/COPD-ketenzorg, Doorliggen, Zorg voor terminale patiënten, Terugbrengen van toegangstijden op poliklinieken tot maximaal een week.

Keuze

Van de bovenstaande opvallende verbeteringen in de medische en verpleegkundige zorg en de organisatie worden de patiënten beter én ... de zorg wordt er weer leuker door.

Is dat laatste echt zo? Geven betere resultaten en betere samenwerking ook weer meer plezier in het werk? Feit is dat bij vrijwel alle Doorbraak-projecten het samen werken aan de verbetering van de wachttijden, de doorstroomtijden, aan een betere indicatiestelling, aan het voorkómen van complicaties en onnodige schade voor de patiënt stimulerend werkt, nieuwe energie geeft en werken in de zorg weer aantrekkelijk maakt. Dus betere zorg blijkt inderdaad ook leukere zorg! Deze aanpak kost weliswaar extra geld -  er is immers begeleiding en training nodig om zo te leren werken - maar levert structurele winst op.

Een en ander vraagt wel een keuze van ons allen: willen we de slachtofferrol loslaten en kiezen voor de voortrekkersrol? Leggen we de schuld bij anderen neer, bij het budget, bij het CTG, bij de zorgverzekeraar, bij de minister, blijven we klagen? Of nemen we zelf initiatief en trekken we ons voorlopig niets aan van alle belemmeringen en tegenwerking? Dit is allereerst een beroep op onze dokters en verpleegkundigen, maar ook op de leiders in de zorg op landelijk niveau, op de zorgverzekeraars. Op instellingsniveau en op de werkvloer.

Klagen kost veel energie, ontneemt ons alle lust, legt de verantwoordelijkheid bij anderen, werkt deprimerend, zet niemand in beweging en lost niets op. Voortrekkers daarentegen hebben lef, nemen initiatief, laten zich niet tegenhouden. Zij durven ook transparant te zijn over de resultaten van de zorg, opdat de patiënt weet wat kwaliteit van zorg is. Zij dragen de visie uit dat de zorg voor de patiënt veel beter kan en dus ook moet. Ze nemen geen genoegen meer met minimumkwaliteit of het gemiddelde: de patiënt heeft recht op het best mogelijke. Zij zijn bereid te leren van fouten en risico's te nemen. Het gevolg: spectaculaire verbeteringen voor de patiënt. Dit geeft nieuwe energie en het werk wordt er weer leuk door. Dit inspireert en brengt mensen weer in beweging, met name op de werkvloer, daar waar de patiënt wordt behandeld.

Ga maar eens kijken in Boxmeer (Maasziekenhuis), Delft (Reinier de Graaf Groep), Sittard (Maasland Ziekenhuis), Deventer-ziekenhuizen, Utrecht (UMCU, Diakonessenhuis), Almelo (Twenteborg), en andere plaatsen en vraag maar eens aan zorgverzekeraars zoals AGIS-Groep, VGZ, CZ-groep, Amicon, Achmea, Zorg en Zekerheid hoe zij actief hebben kunnen bijdragen aan de totstandkoming van goede zorgvoorbeelden. Het kan echt.

Lef

Wat is ieders rol? Het is de taak van leiders op alle niveaus om ambitieuze doelstellingen te formuleren op patiëntniveau met deadlines, en te zorgen voor faciliteiten (tijd, geld, training, beloning, ondersteuning). Het is de taak van de overheid om de regelgeving zo te veranderen dat positieve resultaten voor de patiënt ook worden beloond. Het is de taak van de werkvloer om deze doelstellingen dan ook te bereiken: daar zit immers de kennis, de energie, de creativiteit en het innovatievermogen. Voorbeelden zijn er vele, methoden hoe dit te doen zijn bekend, ondersteuning is beschikbaar: wat let ons om dit gezamenlijk op te pakken?

Gezondheidszorg is immers prioriteit nummer één. Dat is toch zo, dames en heren politici? Laten we dat dan ook blijken? Het is een taak voor de overheid, voor de zorgverzekeraars, voor de zorginstellingen en voor de professionals met - op alle niveaus - leiderschap met lef. Patiënten en patiëntenorganisaties spreken ons er terecht op aan.

De minister kan het voortouw nemen om te komen tot een gezamenlijke, programmatische, meerjarenaanpak van de implementatie van wat we al weten (richtlijnen voor verantwoorde zorg) en een brede verspreiding van best practices. De overheid past de regelgeving aan, het veld zal die moeten uitvoeren.

De zorg kan veel beter en moet dus ook veel beter. En betere zorg is ook weer leukere zorg!

W.M.L.C.M. Schellekens,
arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Correspondentieadres:

w.schellekens@cbo.nl

,

www.cbo.nl

Referentie
1. IOM-report 'Crossing the Quality Chasm'. VS, mei 2001.

SAMENVATTING

l In de gezondheidszorg wordt hard en met hart gewerkt. Toch gaat het niet goed. Er wordt veel geklaagd;

men legt de verantwoordelijkheid bij anderen.

l Drie belangrijke probleemgebieden zijn: wachtlijsten, onverklaarde verschillen in behandelbeleid tussen artsen en tussen ziekenhuizen, en de patiëntveiligheid.

l Best practices (voorbeeldpraktijken), zoals de Doorbraakprojecten, laten zien dat deze problemen oplosbaar zijn, dat de patiëntenzorg beter kan én dat het werken in de zorg daardoor aantrekkelijker wordt.

l Deze verbeteringen moeten op grote schaal worden verspreid. We moeten doen wat we weten, ophouden met het slachtoffergedrag en kiezen voor de voortrekkersrol.

Brieven

Het is merkwaardig hoe weinig de werkelijke oorzaak van wachtlijsten aandacht krijgt. Collega Schellekens directeur CBO te Utrecht beweert in dit blad (MC 57 nr.24 pag 932) dat  een van de belangrijkste oorzaken van wachtlijsten het tekort aan verpleegkundigen en artsen is. Hoe komt hij erbij. Wachtlijsten zijn ontstaan toen er nog geen sprake was van een tekort aan zorgverleners. Operatiekamers stonden leeg terwijl medisch specialisten duimen stonden te draaien en de wachtlijsten groeiden. Ook indien nu alle bestaande tekorten zouden worden opgeheven dan nog zullen de wachtlijsten niet verdwijnen zolang het volume beleid van de overheid, dat het aantal patiënten bepaalt dat jaarlijks mag worden behandeld, niet wordt losgelaten.
Eind jaren tachtig woonde ik in Utrecht een lezing bij van een hoge Britse ambtenaar Mr Willets die onze regering van advies diende hoe -naar Engels model- de consumptie aan zorg zou moeten worden beperkt. Maatregelen aan de vraagzijde waren uitgesloten zo zei hij, aangezien dit politieke zelfmoord zou betekenen. Echter: aanbod schept vraag. Er zouden maatregelen komen aan de aanbodzijde door o.a. budgettering van medisch specialisten en het sluiten van bedden en ziekenhuizen. Tevens zou het aantal patiënten dat zou mogen worden behandeld door de overheid worden bepaald. Er zouden boetes komen op het overschrijden daarvan. Tenslotte zou er een demotivatiebeleid komen ten aanzien van vooral de artsen werkzaam in de tweede lijns zorg, omdat daar de kosten worden gemaakt.
Als voorbeeld noemde hij dat de overheid geld beschikbaar zou gaan stellen om maximaal 100 patiënten te helpen terwijl er 120 hulp nodig hadden. De artsen moesten uitmaken wie wel en wie geen hulp zou krijgen. In zijn voorbeeld zouden dus 20 patiënten op de wachtlijst komen. Een aantal van hen zou uiteindelijk van hulp afzien (minder assertieve en oudere patiënten), anderen zouden tijdens het wachten overlijden (dure hartpatiënten) en de happy few die het konden betalen zouden zelf hulp kopen in het buitenland of in privé klinieken. Hij vatte dit samen als “a crude but effective way to restrain health services” . Allemaal winst voor de overheid. En zoals hij het indertijd aankondigde zo is het gegaan en zo is het nog steeds.

Natuurlijk heb ik een verslag van deze bijeenkomst verzonden aan achtereenvolgens Medisch Contact, de Volkskrant en aan de NRC. Allen weigerden dit verslag  te plaatsen en allen om dezelfde redenen. Het ingezonden artikel suggereerde dat er binnen afzienbare tijd in ons land wachtlijsten zouden gaan ontstaan en met alle respect voor mijn verhaal: dat was te absurd om waar te kunnen zijn. Hieraan  wilde de reacties van voornoemde bladen hun vingers niet branden.

Natuurlijk hebben we nu ook tekorten aan zorgverleners. Maar dit is vanwege het demotivatiebeleid van de overheid, als reactie op de jaarlijkse strafkortingen vanwege “te veel doen” en vanwege de jarenlange schoffering van de medische stand. Niet hard werken, maar deze factoren en het feit dat we als dokter onze patiënten niet meer kunnen geven wat nodig is, is de oorzaak van burn out of vervroegde uittreding. Het huidige tekort is niet de oorzaak van wachtlijsten, maar een gevolg ervan en van het beleid dat hiertoe heeft geleid.

Alle goede ideeën van collega Schellekens ten spijt: zolang de huidige zorgbeperkende regelgeving niet wordt losgelaten zullen de dodelijke wachtlijsten blijven. De toekomst lijkt hoopvol. Maar eerst zien en dan geloven.

Dr H.F. Aarts, plastisch chirurg