Toetsing na euthanasie

Forensische geneeskundige kan meldingsbereidheid verhogen
De instelling van de toetsingscommissies euthanasie heeft de meldingsbereidheid van artsen niet vergroot. Een belangrijker rol is wellicht weggelegd voor de forensisch geneeskundige.

Over het bestaansrecht van euthanasie en hulp bij zelfdoding bestaat in Nederland geen twijfel meer. Onderzoek door de Erasmus Universiteit Rotterdam wijst uit dat 92 procent van de bevolking daar voorstander van is. Maar daarmee is de zaak niet klaar. Een rechtssysteem bestaat bij de gratie van het recht van de één (de patiënt) tegenover de plicht van de ander (de euthanaserend arts). Daar de arts niet kan worden verplicht tot het uitvoeren van levensbeëindigend handelen, al is het maar om morele redenen, kan men op juridische gronden daarop dus ook niet zonder meer recht hebben.
In Nederland wordt naar schatting 3.600 maal per jaar op verzoek actief levensbeëindigend ingegrepen of daarbij hulp verleend. Dan wordt dus voldaan aan de uitgesproken wens om het ondraaglijk lijden te laten beëindigen, wat de arts op morele gronden kennelijk ook toelaatbaar acht, waarna de arts met inachtneming van procedurele zorgvuldigheid het verzoek honoreert. Daarnaast worden circa 900 levensbeëindigende handelingen uitgevoerd zónder uitdrukkelijk verzoek. In die gevallen waarin aan de door de KNMG gestelde criteria is voldaan, wordt de euthanaserend arts, zoals de Hoge Raad zo’n zestien jaar geleden heeft bepaald, niet strafrechtelijk vervolgd. Als een arts die het verzoek tot euthanasie krijgt, meent dat hij niet aan de vereiste criteria kan voldoen, moet hij dat de patiënt mededelen. De patiënt kan er niet zonder meer van uitgaan dat een arts aan het verzoek voldoet, daarvoor is de handeling in psychische en juridische zin te ingrijpend. Bovendien, en dat kan ethisch kil overkomen, zijn er genoeg adviezen voorhanden (folders, internet) over hoe de patiënt zelf voor een succesvolle uitvoering van zijn wens kan zorgdragen.

Onafhankelijk oordeel

De vraag kan zich nu voordoen: wie denkt de arts dat hij is om te kunnen beoordelen of een verzoek om al of niet levensbeëindigend te handelen terecht is?Daarvoor is consultatie van een onafhankelijk arts van groot belang. Een probleem daarbij is dat in kleine gemeenten artsen elkaar meestal kennen en dat dan de onafhankelijkheid onvoldoende kan worden gegarandeerd. Bovendien kan bij de geconsulteerde arts de deskundigheid van toetsing ontbreken. Een belangrijke stap hebben de KNMG en de plaatselijke huisartsenvereniging gezet toen zij in Amsterdam in 1997 het project Steun en Consultatie bij Euthanasie Amsterdam (SCEA) startten: artsen konden voor een onafhankelijk oordeel een beroep doen op een collega die daarin door middel van bijscholing deskundigheid had verkregen. Deze second opinion lijkt op alle punten, zowel juridisch, psychisch als moreel, ondersteunend. Het zou de voorkeur verdienen een verplichte consultatie door een SCEN(ederland)-arts in te voeren om de ‘decriminalisering’, zorgvuldigheid en uniformiteit te verhogen. Samen moet dan worden gekeken naar de drie gestelde voorwaarden: de euthanasie moet worden uitgevoerd door een arts; het moet gaan om een vrijwillig, weloverwogen en uitdrukkelijk verzoek; en er moet sprake zijn van een uitzichtloze noodsituatie.

Daarmee is de formele afhandeling echter nog niet volbracht. De stap ná de uitvoering van het levensbeëindigend handelen behelst een bezoek van de forensisch geneeskundige in zijn rol als schouwarts, en vervolgens, sinds november 1998, een beoordeling door een van de vijf multidisciplinaire regionale toetsingscommissies. Aanvankelijk werd gedacht dat met het instellen van deze toetsingscommissies (bestaande uit een arts, een jurist en een ethicus) het aantal meldingen van levensbeëindigend handelen zou toenemen. Er zijn echter eerder aanwijzingen voor een daling ervan. Nog steeds meldt meer dan de helft van de artsen levensbeëindigend handelen níet.

Van de artsen die niet melden, voldoet 60 procent ook niet aan alle zorgvuldigheidseisen. Ongeveer de helft van de artsen is onvoldoende op de hoogte van de te volgen weg van afhandeling. Als dat gebeurt uit onwetendheid, pleit dat des te meer voor de noodzaak van consultatie door een onafhankelijke en deskundige SCEN-arts. Door levensbeëindigend handelen niet te melden en bovendien een verklaring van natuurlijk overlijden af te geven, wordt, zo bepaalde de hoogste rechterlijke instantie, ook art. 228 van het Wetboek van Strafrecht overtreden (de arts die nopens de oorzaak van overlijden opzettelijk een valse verklaring afgeeft, kan worden gestraft met een gevangenisstraf van maximaal drie jaar).

Hiermee en met het niet volledig nakomen van de zorgvuldigheidseisen begeven artsen zich op een hellend vlak, zeker nu het een zo gewichtige zaak als levensbeëindigend handelen betreft. Dat kan dan tot de bijzondere situatie leiden dat zij niet strafrechtelijk worden vervolgd voor de euthanasie, maar wel voor valsheid in geschrifte. Daarmee wordt de beroepsgroep in een - onnodig - kwaad daglicht gezet. Persoonlijke mededelingen van artsen hebben inmiddels geleerd dat de niet-meldende arts in de spreekkamer manipuleerbaar wordt voor kwaadwillende en eisende nabestaanden: zij zijn immers op de hoogte van het onjuist afhandelen van de euthanaserend arts. Patiënten zijn steeds beter op de hoogte van de medische procesgangen.

Te veel van het goede

Als artsen te goeder trouw zijn, moet de melding naar honderd procent kun-  nen. Kwaliteitsbewaking en toetsbaarheid moeten blijven bestaan, zoals dat ook voor andere medische zaken  opgaat waarbij artsen zich voor hun handelen moeten kunnen verantwoorden. Overigens zou het beoordelen van de procesgang van euthanasie zich beter op het niveau van medisch tuchtrecht kunnen afspelen, waarbij het dan niet meer gaat om strafrecht, maar om controle van de naleving van de zorgvuldigheidseisen. In die zin zou, in plaats van de kennelijk minder gewenste toetsingscommissies, de forensisch geneeskundige als een verlengstuk van het tuchtcollege een gewichtiger rol moeten krijgen toebedeeld. Artsen vinden beoordeling door een onafhankelijk arts én een forensisch geneeskundige én een toetsingscommissie én, in bijzondere gevallen het Openbaar Ministerie, wel erg veel van het goede. En terecht.

Is iedere forensisch geneeskundige er echter voldoende voor uitgerust om deze ‘finale’ toetsing te verrichten? Het antwoord is ‘nee’. Daarvoor zijn het opleidingsniveau en de mate van inzetbaarheid van de forensisch geneeskundigen te divers. Binnen afzienbare tijd zullen echter aan forensisch genees- kundigen die justitiële schouwen verrichten, wettelijke eisen worden gesteld. Daarmee wordt gegarandeerd dat men zich alleen medisch-forensisch expert mag noemen en als zodanig mag handelen als de cursus forensische geneeskunde aan de Netherlands School of Public Health is afgerond. Binnen de opleiding zou dan toetsing bij levensbeëindigend handelen gericht aan bod moeten komen.

Het is bekend dat soms het Openbaar Ministerie zelf de finale beoordeling doet na een eerste onderzoek door de forensisch geneeskundige. Dat geldt met name voor die gevallen waarin sprake is van euthanasie of hulp bij zelfdoding bij patiënten wier lijden primair van psychische oorsprong is, patiënten wier vermogen tot een weloverwogen euthanasieverzoek mogelijk gestoord was, minder- jarigen en wilsonbekwame patiënten.

aangewezen persoon

De ‘gewone’ euthanasie zou onder de genoemde voorwaarden kunnen worden getoetst door de (opgeleide) forensisch geneeskundige. Deze heeft niet alleen inzage in de stukken die eventueel naar de officier van justitie worden gestuurd, maar ook in het overige medisch dossier. Ook nu al kan de forensisch geneeskundige als de stukken vragen oproepen, nadere vragen stellen om, zonodig, de officier van justitie juist te kunnen informeren. De forensisch geneeskundige is bovendien de aangewezen persoon om de schouw te verrichten en de overlijdensverklaringen in te vullen.

Meestal bestaat er een goede gegevensuitwisseling tussen euthanaserend arts en forensisch geneeskundige. Groot voordeel is dat de forensisch geneeskundige in principe dezelfde of de volgende dag ‘uitsluitsel’ kan geven aan de euthanaserend arts. Wellicht maakt dit de meldingsbereidheid die er uit medisch-ethisch oogpunt moet komen, maxi- maal. <<

dr. U.J.L. Reijnders,

forensisch geneeskundige, GG&GD, Amsterdam

Contactadres: U. Reijnders, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam

SAMENVATTING

l De meldingsbereidheid na het uitvoeren van actief levensbeëindigend handelen is ongeveer 40 procent.

l Gedacht werd dat invoering van regionale toetsingscommissies een positief effect zouden hebben op deze meldingsbereidheid. In de praktijk is daarvan tot op heden niet gebleken.

l Artsen handelen euthanasie en hulp bij zelfdoding nog steeds onvoldoende juist af.

l Dit zou moeten pleiten voor een onafhankelijk en ondersteunend oordeel van een deskundig SCEN-arts.

l De forensisch geneeskundige zou een belangrijke rol moeten worden toebedeeld in de finale toetsing.