Te lange kuur capecitabine

Drie weken lang capecitabine (Xeloda), in plaats van twee weken. Dat overkwam meneer M., woonachtig in een verzorgingstehuis, door een opeenstapeling van fouten die de verzorgende, de huisartsenpraktijk en de apotheek maakten. De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) stuurt een waarschuwing uit.

De internist-oncoloog had een kuur van het orale oncolyticum capecitabine voorgeschreven voor veertien dagen. De apotheek in het ziekenhuis leverde de tabletten af, en het verzorgingstehuis bestelde abusievelijk bij via de huisarts, toen ze bijna op waren. De doktersassistente had niet gezien dat de patiënt al een kuur had gehad en bestelde bovendien de verkeerde dosis bij de apotheek. 

De waarnemend huisarts had het recept niet goedgekeurd, maar toch volgde er geen actie om het recept tegen te houden. De heer M. slikte zodoende een week extra capecitabine in een verkeerde dosis, tot de internist-oncoloog erachter kwam en de pillen direct stopte.

De medicatiefout had gelukkig geen nadelige gevolgen voor de patiënt, maar dat had anders kunnen uitpakken volgens de CMR. Ook is er grote kans op herhaling en zit er een belangrijke les in de casus; reden om een waarschuwing uit te sturen.

De apothekersorganisaties hebben naar aanleiding van deze waarschuwing en voorgaande waarschuwing, die ook een oraal oncolyticum betrof, uitgebreide aanbevelingen opgesteld voor de beroepsgroep. Deze verschijnen deze week ook op onderstaande website.

Heleen Croonen

De waarschuwing is binnenkort te zien op de website: http://www.medicatieveiligheid.info/index.cfm

Lees ook:

• Meer nieuws