Taakherschikking: waar liggen de grenzen?

Met bovenstaande tweet feliciteert het Glenfield Hospital in het Verenigd Koninkrijk in juni dit jaar een van hun verpleegkundig specialisten (VS’en) met het verrichten van zijn eerste trans­catheter aortic valve implantation (TAVI), een minimaal invasieve methode om de aortaklep te vervangen. Dat is opvallend, want over het algemeen verrichten vooral ervaren, gespecialiseerde interventiecardiologen deze ingreep.

De tweet werd snel weer verwijderd en het ziekenhuis kwam enige tijd later met een verklaring, ook via Twitter, waarin het stelde dat de eigenlijke hoofdoperateur een ‘consultant interventiecardioloog’ was. Toch kon een storm aan verontwaardigde, met name negatief geladen, reacties niet worden voorkomen¹:

- ‘This is so inappropriate on so many levels’ (Mamas Mamas, professor interventiecardiologie aan de Keele Universiteit in het Verenigd Koninkrijk)

- ‘This is crazy. Is this @TheOnion???’ (Martha Gulati, MD, directeur preventieve cardiologie aan het Smidt Heart Institute in de Verenigde Staten). The Onion is de Amerikaanse versie van De Speld.

Taakherschikking

De discussie rond dit onderwerp kennen we in Nederland onder de noemer taakherschikking: het idee om laagcomplexe en geproto­colleerde zorg te laten uitvoeren door VS’en of physician assistants (PA’s) in plaats van artsen. Vaak genoemde voordelen hiervan zijn verlichting van de werkdruk voor artsen, het waar­borgen van continuïteit, en een hogere productiviteit.

In Nederland waren in 2022 ruim 3000 VS’en en zo’n 1600 PA’s werkzaam in de algemene gezondheidszorg (AGZ), meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2012/2013. Ook de komende jaren wordt een voortzetting van deze groei verwacht. Voor het grootste deel werken VS’en en PA’s in ziekenhuizen en verpleeghuizen en/of de verstandelijkgehandicaptensector. Ze werken daar als lid van het medisch team, in specifieke onderdelen van een zorgpad, op de verpleegafdeling of polikliniek of als zelfstandig behandelaar. Een veel kleiner deel werkt in de huisartsenzorg.

Verschillende onderzoeken tonen de toegevoegde waarde van de VS of PA in de huisartsenzorg aan in Nederland. In ziekenhuizen lijkt het nog in beperkte mate tot (kosten)effectiviteit te leiden, en komt het in de praktijk moeizaam op gang. Een rapport uit 2019 in opdracht van het ministerie van VWS, toonde bijvoorbeeld geen besparing aan op het aantal artsen en vond daardoor juist verhoogde personeelskosten. Het capaciteitsorgaan spreekt in 2022 nog steeds de verwachting uit dat deze taakherschikking de komende tien jaar zal leiden tot een 2,5 procent lagere inzet van medisch specialisten.

‘Tussen beroeps­groepen is ­regelmatig discussie over voorbehouden handelingen door VS’en en PA’s’

Voorbehouden handelingen

VS’en en PA’s zijn bevoegde zelfstandige behandelaren en kunnen dus, binnen een bepaalde context (zie kader 1), zelfstandig ingrepen uitvoeren. Uit de reacties op het ‘TAVI-incident’ blijkt een zorg dat een dergelijke reikwijdteverschuiving, ‘scope creep’ in het Engels, ten koste gaat van plekken voor artsen die zich bepaalde procedures eigen willen maken. Een zorg die eerder ook leefde bij de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) over een andere voorbehouden handeling: de implantatie van pacemakers en icd’s. Over deze handeling, minder complex en risicovol dan een TAVI, stelt de NVVC in het consensusdocument ‘Taakherschikking in het hart van de zorg’ uit 2012 dat ‘op veel plaatsen onvoldoende aanbod voor cardiologen (in opleiding) is om aan alle richtlijnen voor volume en kwaliteit te voldoen’.

‘Tussen beroepsgroepen is in Nederland zeker nog regelmatig discussie over voorbehouden handelingen door VS’en en PA’s’ zegt Inge Rinzema, VS AGZ en voorzitter van V&VN VS. ‘De genees­kundeopleiding is aan het verschuiven richting de verpleegkunde met competenties zoals zelfmanagement, omgang met patiënten en een meer holistische blik. Terwijl de verpleegkundeopleiding meer richting de geneeskunde verschuift. Dan kom je uiteindelijk in elkaars domein terecht. De schok die dit bericht oplevert herken ik dus wel. Wat artsen vaak denken is dat als een VS een voorbehouden handeling uitvoert, toch de arts daarvoor eindverantwoordelijk is. Maar dat is niet zo. Een VS is zélf eindverantwoordelijk voor zijn of haar handelen, en hoeft dus ook niet onder supervisie te werken.’

‘Er is nog steeds veel onwetendheid over de opleiding van VS’en en PA’s onder artsen (zie kader 2). Maar andersom geldt dat net zo. Er zou veel meer nadruk moeten zijn op de samenwerking tussen artsen en VS’en of PA’s in plaats van op de beperkingen van hun handelen. Mijn ervaring is dat zodra je daarover gaat praten en bekend raakt met elkaars weten en kunnen, je veel dichter bij elkaar komt’.

Volgens Rinzema is er onder artsen ‘een angst dat VS’en en PA’s gaan “pionieren” en massaal over onze grenzen gaan’. ‘Maar de gemiddelde VS is zich juist heel goed bewust van zijn of haar bevoegdheden en van de juridische kaders waarbinnen ze mogen werken. Dat komt misschien ook doordat ze wat betreft voorbehouden handelingen naar mijn mening onder een vergrootglas liggen en langs een strengere lat worden gelegd dan artsen.’

Kan de Engelse situatie ook in Nederland ontstaan?

‘Het meest simpele antwoord is: nee.’ Aan het woord is Richard van Valen, al twintig jaar werkzaam als VS op de afdeling Thoraxchirurgie in het Erasmus MC. ‘Onder supervisie op afstand doen VS’en al heel wat handelingen zelfstandig, maar een procedure zoals een TAVI als hoofdbehandelaar, dat zie ik niet gebeuren.’

Van Valen noemt de implantatie van pacemakers en icd’s. ‘In Nederland zijn er VS’en geweest die dit zelfstandig deden, maar hier is door druk van de NVVC vrij snel een einde aan gekomen.’ Hij doelt op het eerdergenoemde standpunt waarin de NVVC stelt dat implantatie niet uitgevoerd dient te worden door een VS of PA, omdat er behalve het ‘scope creep’-argument ook ‘duidelijke wette­lijke voorschriften zijn die ingrepen van deze aard beperken’ en ‘pacemaker­implantatie strikt genomen niet laagcomplex noch routine­matig is’. Toch zijn er in Nederland volgens Rinzema ‘nog een handjevol VS’en die pacemakerimplantaties verrichten’.

‘Wij zijn als beroepsvereniging van mening dat als een VS of PA handelingen maar vaak genoeg uitvoert, de complicaties en de richtlijnen en standaarden goed kent, en dus ook bekwaam genoeg is om daarop te kunnen anticiperen, deze onder zijn of haar bevoegdheid mogen vallen. Wij vonden en vinden nog steeds dat het consensusdocument van de NVVC niet aansluit bij hoe de VS in de volle breedte van het beroep zou kunnen werken, en zijn voorstander van herziening ervan.’

In een korte reactie laat NVVC voorzitter Rudolf de Boer weten dat implantaties ‘vooralsnog een voorbehouden handeling zijn voor artsen en er op dit moment geen gesprekken zijn over herziening van de consensus.’

‘Het gaat erom dat je ook getraind bent om onverwachte bevindingen te herkennen en aan te pakken’

Grenzen

Een TAVI wordt meestal uitgevoerd bij kwetsbare, oudere patiënten (>75 jaar) met een symptomatische ernstige aortaklepstenose die vanwege hun fysieke gesteldheid niet in aanmerking komen voor een openhartoperatie, maar nog wel voldoende zouden kunnen profiteren van een goed functionerende aortaklep. De diagnose wordt gesteld op basis van symptomen en echocardiografische parameters. De indicatiestelling vindt plaats in een multi­disciplinair hartteam, waarbij onder meer een interventiecardioloog, hart­chirurg en geriater betrokken zijn.

‘Een simpele TAVI-procedure kan iedereen aangeleerd worden. Maar daar gaat het volgens mij niet om’, stelt Nicolas van Mieghem, interventiecardioloog in het Erasmus MC en een van de innovators van de procedure in Nederland. ‘Het gaat erom dat je ook getraind bent om onverwachte bevindingen tijdens een procedure te herkennen en aan te pakken, een diagnose te stellen, een strategie te bepalen en zo nodig aan te passen, en met patiënt en familie te praten als verantwoordelijke zorgverstrekker. Dat moet in mijn optiek altijd een arts zijn.’

Van Valen onderschrijft de mening van Van Mieghem met een voorbeeld uit zijn vakgebied. ‘De kans dat ik bijvoorbeeld ooit operatief een aortaklep zal plaatsen is nul. Het is een ingreep die frequent voorkomt en er zijn duidelijke richtlijnen en protocollen voor, maar de complexiteit ervan en de beperkingen in mijn kennis en kunde zijn te groot. Ik heb oprecht moeite met een collega die een TAVI doet.’

‘Dit is mijn en onze uitdaging, het (h)erkennen van je eigen grenzen. Dit, en de wenselijkheid van taakherschikking bij hoogcomplexe procedures bij zeer kwetsbare patiënten is iets wat in alle openheid moet gebeuren met de betrokken partijen.’ 

auteur

Lennart de Vries

contact

redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. https://www.medscape.com/viewarticle/993871 ecd=soc_tw_230630_mscpedt_news_mdscp_tavi&faf=1#vp_1

https://www.bmc.nl/binaries/content/assets/bmcnl/pdfs/de-verpleegkundig-specialist-in-de-eerste-lijn.pdf

https://zorgmasters.nl/extdocs/Eindrapport-De-financiele-effecten-van-taakherschikking-3-januari-2019.pdf