Taakherschikking: waar liggen de grenzen?
‘Er heerst onder artsen een angst dat VS’en en PA’s gaan pionieren’
2 reactiesVerpleegkundig specialisten en physician assistants kunnen zelfstandig laagcomplexe ingrepen uitvoeren om de werkdruk van artsen te verlichten en continuïteit in de zorg te waarborgen. Maar wat zijn eigenlijk de grenzen van deze taakherschikking?
‘Momentous day for Glenfield, UHL and the whole world. John is the first nurse-ANP who has performed the whole TAVI procedure as the first operator’
Met bovenstaande tweet feliciteert het Glenfield Hospital in het Verenigd Koninkrijk in juni dit jaar een van hun verpleegkundig specialisten (VS’en) met het verrichten van zijn eerste transcatheter aortic valve implantation (TAVI), een minimaal invasieve methode om de aortaklep te vervangen. Dat is opvallend, want over het algemeen verrichten vooral ervaren, gespecialiseerde interventiecardiologen deze ingreep.
De tweet werd snel weer verwijderd en het ziekenhuis kwam enige tijd later met een verklaring, ook via Twitter, waarin het stelde dat de eigenlijke hoofdoperateur een ‘consultant interventiecardioloog’ was. Toch kon een storm aan verontwaardigde, met name negatief geladen, reacties niet worden voorkomen1:
- ‘This is so inappropriate on so many levels’ (Mamas Mamas, professor interventiecardiologie aan de Keele Universiteit in het Verenigd Koninkrijk)
- ‘This is crazy. Is this @TheOnion???’ (Martha Gulati, MD, directeur preventieve cardiologie aan het Smidt Heart Institute in de Verenigde Staten). The Onion is de Amerikaanse versie van De Speld.
1. Voorbehouden handelingen
Welke handelingen een VS of PA kan uitvoeren wordt beschreven in een aanvulling van de Wet BIG (art. 36a) en een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Deze is bevoegd tot het verrichten van handelingen voor zover: (a) deze plaatsvinden binnen de uitoefening van het deelgebied van het beroep waarvoor hij een erkende specialistentitel mag voeren; (b) deze van een beperkte complexiteit zijn; (c) ze routinematig zijn; (d) de risico’s ervan te overzien zijn, en (e) de handelingen worden uitgeoefend volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen.
Taakherschikking
De discussie rond dit onderwerp kennen we in Nederland onder de noemer taakherschikking: het idee om laagcomplexe en geprotocolleerde zorg te laten uitvoeren door VS’en of physician assistants (PA’s) in plaats van artsen. Vaak genoemde voordelen hiervan zijn verlichting van de werkdruk voor artsen, het waarborgen van continuïteit, en een hogere productiviteit.
In Nederland waren in 2022 ruim 3000 VS’en en zo’n 1600 PA’s werkzaam in de algemene gezondheidszorg (AGZ), meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2012/2013. Ook de komende jaren wordt een voortzetting van deze groei verwacht. Voor het grootste deel werken VS’en en PA’s in ziekenhuizen en verpleeghuizen en/of de verstandelijkgehandicaptensector. Ze werken daar als lid van het medisch team, in specifieke onderdelen van een zorgpad, op de verpleegafdeling of polikliniek of als zelfstandig behandelaar. Een veel kleiner deel werkt in de huisartsenzorg.
Verschillende onderzoeken tonen de toegevoegde waarde van de VS of PA in de huisartsenzorg aan in Nederland. In ziekenhuizen lijkt het nog in beperkte mate tot (kosten)effectiviteit te leiden, en komt het in de praktijk moeizaam op gang. Een rapport uit 2019 in opdracht van het ministerie van VWS, toonde bijvoorbeeld geen besparing aan op het aantal artsen en vond daardoor juist verhoogde personeelskosten. Het capaciteitsorgaan spreekt in 2022 nog steeds de verwachting uit dat deze taakherschikking de komende tien jaar zal leiden tot een 2,5 procent lagere inzet van medisch specialisten.
‘Tussen beroepsgroepen is regelmatig discussie over voorbehouden handelingen door VS’en en PA’s’
Voorbehouden handelingen
VS’en en PA’s zijn bevoegde zelfstandige behandelaren en kunnen dus, binnen een bepaalde context (zie kader 1), zelfstandig ingrepen uitvoeren. Uit de reacties op het ‘TAVI-incident’ blijkt een zorg dat een dergelijke reikwijdteverschuiving, ‘scope creep’ in het Engels, ten koste gaat van plekken voor artsen die zich bepaalde procedures eigen willen maken. Een zorg die eerder ook leefde bij de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) over een andere voorbehouden handeling: de implantatie van pacemakers en icd’s. Over deze handeling, minder complex en risicovol dan een TAVI, stelt de NVVC in het consensusdocument ‘Taakherschikking in het hart van de zorg’ uit 2012 dat ‘op veel plaatsen onvoldoende aanbod voor cardiologen (in opleiding) is om aan alle richtlijnen voor volume en kwaliteit te voldoen’.
‘Tussen beroepsgroepen is in Nederland zeker nog regelmatig discussie over voorbehouden handelingen door VS’en en PA’s’ zegt Inge Rinzema, VS AGZ en voorzitter van V&VN VS. ‘De geneeskundeopleiding is aan het verschuiven richting de verpleegkunde met competenties zoals zelfmanagement, omgang met patiënten en een meer holistische blik. Terwijl de verpleegkundeopleiding meer richting de geneeskunde verschuift. Dan kom je uiteindelijk in elkaars domein terecht. De schok die dit bericht oplevert herken ik dus wel. Wat artsen vaak denken is dat als een VS een voorbehouden handeling uitvoert, toch de arts daarvoor eindverantwoordelijk is. Maar dat is niet zo. Een VS is zélf eindverantwoordelijk voor zijn of haar handelen, en hoeft dus ook niet onder supervisie te werken.’
‘Er is nog steeds veel onwetendheid over de opleiding van VS’en en PA’s onder artsen (zie kader 2). Maar andersom geldt dat net zo. Er zou veel meer nadruk moeten zijn op de samenwerking tussen artsen en VS’en of PA’s in plaats van op de beperkingen van hun handelen. Mijn ervaring is dat zodra je daarover gaat praten en bekend raakt met elkaars weten en kunnen, je veel dichter bij elkaar komt’.
Volgens Rinzema is er onder artsen ‘een angst dat VS’en en PA’s gaan “pionieren” en massaal over onze grenzen gaan’. ‘Maar de gemiddelde VS is zich juist heel goed bewust van zijn of haar bevoegdheden en van de juridische kaders waarbinnen ze mogen werken. Dat komt misschien ook doordat ze wat betreft voorbehouden handelingen naar mijn mening onder een vergrootglas liggen en langs een strengere lat worden gelegd dan artsen.’
2. Opleiding
Verpleegkundig specialist
- vierjarige opleiding hbo-verpleegkunde, én
- minimaal twee jaar werkervaring als verpleegkundige, én
- tweejarige hbo-masteropleiding advanced nursing practice (ANP)
Physician assistant
- vierjarige hbo-opleiding in de gezondheidszorg, én
- minimaal twee jaar werkervaring als zorgprofessional, én
- tweeënhalfjarige hbo-masteropleiding physician assistant (MPA).
Kan de Engelse situatie ook in Nederland ontstaan?
‘Het meest simpele antwoord is: nee.’ Aan het woord is Richard van Valen, al twintig jaar werkzaam als VS op de afdeling Thoraxchirurgie in het Erasmus MC. ‘Onder supervisie op afstand doen VS’en al heel wat handelingen zelfstandig, maar een procedure zoals een TAVI als hoofdbehandelaar, dat zie ik niet gebeuren.’
Van Valen noemt de implantatie van pacemakers en icd’s. ‘In Nederland zijn er VS’en geweest die dit zelfstandig deden, maar hier is door druk van de NVVC vrij snel een einde aan gekomen.’ Hij doelt op het eerdergenoemde standpunt waarin de NVVC stelt dat implantatie niet uitgevoerd dient te worden door een VS of PA, omdat er behalve het ‘scope creep’-argument ook ‘duidelijke wettelijke voorschriften zijn die ingrepen van deze aard beperken’ en ‘pacemakerimplantatie strikt genomen niet laagcomplex noch routinematig is’. Toch zijn er in Nederland volgens Rinzema ‘nog een handjevol VS’en die pacemakerimplantaties verrichten’.
‘Wij zijn als beroepsvereniging van mening dat als een VS of PA handelingen maar vaak genoeg uitvoert, de complicaties en de richtlijnen en standaarden goed kent, en dus ook bekwaam genoeg is om daarop te kunnen anticiperen, deze onder zijn of haar bevoegdheid mogen vallen. Wij vonden en vinden nog steeds dat het consensusdocument van de NVVC niet aansluit bij hoe de VS in de volle breedte van het beroep zou kunnen werken, en zijn voorstander van herziening ervan.’
In een korte reactie laat NVVC voorzitter Rudolf de Boer weten dat implantaties ‘vooralsnog een voorbehouden handeling zijn voor artsen en er op dit moment geen gesprekken zijn over herziening van de consensus.’
‘Het gaat erom dat je ook getraind bent om onverwachte bevindingen te herkennen en aan te pakken’
Grenzen
Een TAVI wordt meestal uitgevoerd bij kwetsbare, oudere patiënten (>75 jaar) met een symptomatische ernstige aortaklepstenose die vanwege hun fysieke gesteldheid niet in aanmerking komen voor een openhartoperatie, maar nog wel voldoende zouden kunnen profiteren van een goed functionerende aortaklep. De diagnose wordt gesteld op basis van symptomen en echocardiografische parameters. De indicatiestelling vindt plaats in een multidisciplinair hartteam, waarbij onder meer een interventiecardioloog, hartchirurg en geriater betrokken zijn.
‘Een simpele TAVI-procedure kan iedereen aangeleerd worden. Maar daar gaat het volgens mij niet om’, stelt Nicolas van Mieghem, interventiecardioloog in het Erasmus MC en een van de innovators van de procedure in Nederland. ‘Het gaat erom dat je ook getraind bent om onverwachte bevindingen tijdens een procedure te herkennen en aan te pakken, een diagnose te stellen, een strategie te bepalen en zo nodig aan te passen, en met patiënt en familie te praten als verantwoordelijke zorgverstrekker. Dat moet in mijn optiek altijd een arts zijn.’
Van Valen onderschrijft de mening van Van Mieghem met een voorbeeld uit zijn vakgebied. ‘De kans dat ik bijvoorbeeld ooit operatief een aortaklep zal plaatsen is nul. Het is een ingreep die frequent voorkomt en er zijn duidelijke richtlijnen en protocollen voor, maar de complexiteit ervan en de beperkingen in mijn kennis en kunde zijn te groot. Ik heb oprecht moeite met een collega die een TAVI doet.’
‘Dit is mijn en onze uitdaging, het (h)erkennen van je eigen grenzen. Dit, en de wenselijkheid van taakherschikking bij hoogcomplexe procedures bij zeer kwetsbare patiënten is iets wat in alle openheid moet gebeuren met de betrokken partijen.’
auteur
Lennart de Vries
contact
redactie@medischcontact.nl
Voetnoot
1. https://www.medscape.com/viewarticle/993871 ecd=soc_tw_230630_mscpedt_news_mdscp_tavi&faf=1#vp_1
https://www.bmc.nl/binaries/content/assets/bmcnl/pdfs/de-verpleegkundig-specialist-in-de-eerste-lijn.pdf
https://zorgmasters.nl/extdocs/Eindrapport-De-financiele-effecten-van-taakherschikking-3-januari-2019.pdf
Lees ook:
S. Benoy-De Keuster
PA, Eindhoven
Een veelbelovende titel die helaas snel verzand in stemmingmakerij die niet gebaseerd is op onderbouwd onderzoek maar op “horen zeggen” en een gevoel dat mogelijk ergens leeft.
Het artikel voedt het domeindenken en hoewel de titel spreekt over VS e...n PA wordt er weer eens niet mét de PA maar over de PA gesproken. Jammer, gemiste kans op een fundamenteel te voeren gesprek over waar de grenzen van taakherschikking liggen. Een voorval in Engeland wordt hier gebruikt als de norm voor de inzet van VS en PA in NL. Volgens mij uit de context gerukt en het doet afbreuk aan het zorgvuldige, kwalitatief hoogstaand en veilig werk (en dat is wel onderbouwd door onderzoek) van vele VS' en en PA’s in NL.
Wat complexiteit van voorbehouden handelingen betreft, het hangt niet van de titel af of iemand iets kan, bekwaam is bevoegd is een groot goed, ik voer dagelijks intra articulaire puncties en injecties uit, voor mij een routineklus, ik hoop dat bij wijze van spreken de professor doctor gynaecologie er zich niet aan waagt, ook al heeft hij/zij meer titels dan ik.
De ondertitel van het artikel zegt “Er heerst angst onder artsen dat de VS en PA gaat pionieren”, dat is exact wat er gebeurt met een nieuwe beroepsgroep en dat pionieren heeft geleid tot wetgeving, consensusdocumenten en positionering van het nieuwe beroep binnen de gezondheidszorg, ook dat weer kwalitatief hoogstaand en veilig. Helaas is angst nog nooit een goede raadgever geweest, misschien is het tijd om na 20 jaar taakherschikking eens met elkaar te praten zonder de emotie?
Sophie Benoy – De Keuster, PA reumatologie sinds 2004.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
Binnen de bedrijfsgezondheidszorg zijn we ook aan het nadenken over taakherschikking. Uitgangspunt daarin is, wat maakt ons artsen nu zo bijzonder? We hebben geleerd hoe het menselijke lichaam, het menselijke gedrag, hoe dat werkt. We hebben geleerd ...onderscheid te maken in "ziek" en "niet ziek". Maar bovenal, een diagnose kunnen stellen en daarmee een werkhypothese voor de behandeling, of verdere begeleiding. Ook een behandeling bij te stellen als blijkt dat het resultaat achterblijft en een nieuwe werkhypothese nodig is. Samenvattend, overzicht hebben in het brede vak van wat geneeskunde is. Moeten wij dan zelf ook alles doen? Dat lijkt me niet. Als ik naar bovenstaande verhaal kijk en ik zie interventie cardiologie, dan heb je een deel: Hoe kom ik tot de de diagnose? Maar ook een deel van "handigheid", moet een arts zelf een katheter inbrengen, of moet hij beoordelen of het goed gebeurd? Of een interventie adviseren als het misgaat of mis dreigt te gaan. In mijn beleving zit daar een grijs gebied. Veel interventies zijn onder te verdelen in "handigheid" en komen tot een diagnose of komen tot ingrijpen als het misgaat. Het blijft dus altijd samenwerken, het kan niet zonder toezicht door een arts, maar alle handelingen hoeven niet perse door een arts te worden gedaan.
Ons denken moeten we dus niet laten leiden door, hoe vervangen we elkaar? Maar door hoe doen we het het beste samen en hoe verdelen we dan de taken?