Spelregels voor verticale integratie dienen de competitie

In december 2008 heeft de Tweede Kamer hard op de rem van marktwerking in de gezondheidszorg getrapt door bijna Kamerbreed (met uitzondering van de ChristenUnie) de motie Schippers (VVD) aan te nemen.

Deze motie verbiedt zorgverzekeraars om te fuseren met zorgaanbieders. Rechtse en linkse partijen vonden elkaar in hun bezorgdheid over de toekomstige keuzevrijheid van zorgverzekerden en patiënten. Zijn de rechtse partijen van hun geloof gevallen en tegen marktwerking geworden? Nee, maar wel tegen marktwerking zonder concurrentie. Zijn de linkse partijen dan opeens voor concurrentie geworden? Nee, maar wel tegen zorgaanbieders en zorgverzekeraars die samen de concurrentie uitschakelen door commerciële monopolies te gaan vormen.

Wat is er aan de hand? Doordat de voormalige ziekenfondsen zijn getransformeerd tot risicodragende particuliere zorgverzekeraars met winstoogmerk, wordt het voor hen steeds lucratiever om het zorgaanbod dat zij verzekeren zelf te managen. De ratio hierachter is dat een doelmatig zorgmanagement leidt tot een kosteneffectief zorgaanbod, waardoor concurrentievoordeel kan worden behaald.

Het beïnvloeden van het management van de zorginstelling lukt de zorgverzekeraar natuurlijk het best wanneer deze geheel of gedeeltelijk eigenaar wordt van de zorginstelling. In economische termen is er dan sprake van verticale integratie, wat betekent dat verschillende onderdelen van een bedrijfskolom - bijvoorbeeld een ziekenhuis en een zorgverzekeraar – nauw gaan samenwerken of fuseren.

Verticale integratie kan ook in de gezondheidszorg welvaartsverhogend werken, doordat verschillende onderdelen van een bedrijfskolom beter op elkaar kunnen worden afgestemd. Dat is althans de conclusie van het Centraal Plan Bureau (CPB) in haar rapport Vertical Relationship between health insurers and healthcare providers uit 2008. Het CPB constateert in dit rapport echter grote risico’s van verticale integratie in de gezondheidszorg, die om overheidsregulering vragen.

En daar gaat het mis, want Minister Klink kijkt naar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) om fusies tussen zorgverzekeraars en bijvoorbeeld ziekenhuizen te beoordelen. Een democratisch (door het parlement) vastgesteld toetsingskader voor het beoordelen van verticale integratie ontbreekt echter. Hierdoor wordt het onvoorspelbaar hoe de NZa en NMa zullen beslissen.

Een regelmatig gehoorde opvatting is dat het beter is om op basis van praktische casuïstiek de spelregels voor verticale integratie op te stellen, dan om van tevoren nieuwe marktinitiatieven de nek om te draaien met studeerkamerregelgeving. Daar is wat voor te zeggen, maar het is wel verstandig dat de overheid van tevoren piketpalen slaat: tot hier en niet verder!

Wat gebeurt er bijvoorbeeld als de Friesland Zorgverzekeraar fuseert met de Zorggroep Noorderbreedte, waarvan Medisch Centrum Leeuwarden onderdeel uitmaakt? Of als de Holding Ziekenhuis Zeeland fuseert met CZ Zorgverzekeringen? Praktisch gezien kunnen Friezen en Zeeuwen voor hun zorgverzekering en ziekenhuiszorg dan eigenlijk nog maar bij één organisatie terecht. Het argument dat Nederland ook maar vier grote banken kent, die onderling goed concurreren, gaat in dit geval totaal niet op. Het is immers niet zo dat bijvoorbeeld in Friesland alleen bankkantoren van ABN en in Zeeland alleen bankkantoren van ING staan.

Gedane zaken nemen geen keer. Daarom moet de overheid van tevoren spelregels voor verticale integratie opstellen die ‘de keuzevrijheid van zorgverzekerden en patiënten’ en ‘de professionele verantwoordelijkheid van zorginstellingen en zorgverleners’ borgen.

Michiel Wesseling, beleidsmedewerker van de KNMG m.wesseling@fed.knmg.nl