''Sorry, ik ken nog niet alle geheimtaal''

Minister Hoogervorst op werkbezoek in Delft

Als bewindspersoon en politicus is VWS-minister Hans Hoogervorst gepokt en gemazeld. Hoe een ziekenhuis precies werkt, is hem echter onbekend. Een spoedcursus 'zorg' brengt daar snel verandering in.

'Minister Hoogervorst op werkbezoek in dit ziekenhuis? Ik zou het niet weten', zegt de portier van het H-gebouw van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. En dat is ook precies de bedoeling. Het eerste werkbezoek van de nieuwe VWS-minister moet onopvallend verlopen. Hoogervorst is niet gekomen om de aandacht te trekken. Hij wil vooral veel leren. 'Ik ben vers in het vak en gebruik de eerste weken om te ontwaren waar het over gaat in de zorg', zegt hij na de ontvangst in de bestuurskamer. Het bezoek valt in de eerste week van juli, kort voor zijn vakantie. 'Na het reces zal ik elke maandag op werkbezoek gaan, maar voor mijn vakantie wilde ik er in ieder geval één doen.'

Ook het bestuur van de Reinier de Graaf Groep (RDGG) heeft begrepen dat de minister een kennisachterstand heeft in te lopen. Het programma voor de halve dag zit tot de nok vol. Het grootste gedeelte speelt zich af op de burelen van de Raad van Bestuur. Leden van het managementteam zullen uitleg geven over een aantal organisatorische kwesties. Verschillende artsen verzorgen presentaties over zorginhoudelijke programma's.

Waterhoofd

Directeur bedrijfsvoering Dik van Starkenburg bijt het spits af met een toelichting op de organisatiestructuur van het ziekenhuis. Hij legt uit dat het ziekenhuis een duaal management kent. Medisch specialisten en professionele managers zijn samen verantwoordelijk. 'Hoe is de verhouding management en overig personeel eigenlijk?', wil de minister weten. 'U weet vast waarom ik dat vraag.' Van Starkenburg kijkt een aantal van zijn collega's aan en samen berekenen ze dat de Reinier de Graaf Groep ongeveer 120 managers heeft. In totaal werken er meer dan 2000 mensen (bij 1900 fulltime banen). Hoogervorst: 'Dat zou ik geen waterhoofd willen noemen.'

Van Starkenburg vervolgt zijn verhaal met een uiteenzetting over de beleidscyclus. Dat is het hele circus aan handelingen dat het ziekenhuis jaarlijks moet uitvoeren om de begroting rond te krijgen. Dan blijkt al snel dat management en zorgverlening in het ziekenhuis onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden. Onderdeel van de beleidscyclus zijn de productiegesprekken waarin het ziekenhuisbestuur met de verschillende vakgroepen onderhandelt over het aantal verrichtingen.

Van Starkenburg: 'De productie van het Reinier de Graaf Gasthuis groeit jaarlijks, maar dat levert niet alleen voordelen op. Het is voor ons bijvoorbeeld een vraag of het aantal cytostaticabehandelingen verder moet groeien. Het gaat om erg dure patiënten en het rendement van de behandeling is vaak mager. We zouden ervoor kunnen kiezen deze patiënten aan andere ziekenhuizen over te laten.' Hoogervorst wil weten wat de kans op succes is van nieuwe dure middelen. Kunnen artsen die kans inschatten? Longarts Ben Pannekoek mengt zich in het gesprek. 'Kun je patiënten medicatie weigeren als de overlevingskans 10 of 20 procent is?', is zijn retorische wedervraag. 'Er zijn nieuwe medicijnen - en dat zijn de duurste - die een iets betere kwaliteit van leven en een iets hogere overleving geven. Als je dan eenmaal in gesprek bent met de patiënt heb je geen keus meer, dan zijn budgetbesprekingen niet meer relevant.'

Heel feest

Veel tijd om bij ethische dilemma's stil te staan heeft de minister vanochtend niet. Snel gaat het verder naar de productiecijfers van 2002 en naar het waarom van de verschuivingen in die cijfers. Ook vertelt Van Starkenburg over het 'volumegat'. Het aantal gedeclareerde verrichtingen is achtergebleven bij de lumpsum en nu wordt het budget voor het verschil gekort. Van Starkenburg: 'Maar van dat geld hebben wij allerlei initiatieven gefinancierd, zoals het gebruik van MRI's in het weekend.' Hoogervorst: 'MRI's? Sorry hoor, ik ken nog niet alle geheimtaal.

Eén afkorting blijkt de nieuwe minister al heel goed te kennen. Als de term 'DBC' valt, gaat hij er eens goed voor zitten. Van Starkenburg: 'We zien het best zitten met de DBC's, de principes zijn goed. Maar we zien ook een flink aantal beren op de weg.' Een van die 'beren' is het uurloon van de specialisten. 'Onderhandelingen daarover zetten het ziekenhuis en de medisch specialisten tegen elkaar op. Er is wantrouwen onder de artsen. Ik zou het uurloon heel graag willen vastzetten. Wij vrezen dat DBC's zonder regulering tot kostenstijgingen zullen leiden.'

Hoogervorst merkt op dat door een vast uurloon grote inkomensverschillen tussen artsen zullen verdwijnen. 'Sommigen zullen fors moeten inleveren, dat wordt dan nog een heel feest.' De inmiddels aangeschoven vaatchirurg Jan Koning wijst erop dat inkomensnivellering voor de Orde van Medisch Specialisten altijd uitgangspunt was voor de invoering van DBC's. Starkenburg: 'In de huidige situatie zit iedereen naar iedereen te kijken. Ondertussen worden er geen DBC's afgesproken en heerst er inertie.' Hoogervorst begrijpt wat er van hem wordt verlangd: 'Er zal beweging van bovenaf moeten komen.'

Los van het uurloon wil de nieuwe minister vooral weten of artsen uit de voeten kunnen met de DBC's. Koning is positief: 'Voor de chirurgen is er goed mee te werken. Of het ook tot efficiëntie stimuleert, moeten we afwachten. Het zal ervan afhangen of en in welke mate ze onderhandelbaar zijn. Minder enthousiasme is er bij gastro-enteroloog Joost Scherpenisse. 'In ons vak zijn de DBC's niet specifiek genoeg. Neem diarree. Op die klacht kunnen bij wijze van spreken duizend verschillende onderzoeken volgen.' Volgens de aanwezige artsen is het systeem niet flexibel genoeg om dat soort onevenwichtigheden op te vangen. Ze moeten echter wel instemmen als Van Starkenburg opmerkt dat 20 procent van de DBC's 80 procent van de kosten vertegenwoordigt.

Waardeloos

Als de hete hangijzers van de hedendaagse zorg de revue passeren, mag de wachtlijstproblematiek natuurlijk niet ontbreken. Op dit punt blijkt Hoogervorst al een uitgesproken mening ontwikkeld te hebben. Midden in een presentatie over patiëntenlogistiek en wachtlijsten, grijpt hij in. 'Wachtlijsten, dat is een waardeloos begrip', aldus de bewindsman. 'Dat woord komt in mijn begrotingsvoorstellen niet voor. Ik ben alleen geïnteresseerd in wachttijden. Daar kunt u wel wat aan doen.' Nog voor de ziekenhuisvertegenwoordigers dat hebben kunnen beamen, relativeert Hoogervorst zelf vervolgens de omvang van het probleem. 'Sinds de economie stokt, is er veel minder aandacht voor, dat is toch wel opvallend. Bovendien is de situatie al sterk verbeterd. Alleen in de AWBZ-zorg vormen wachttijden nog een serieus probleem.'

Dat neemt niet weg dat het ziekenhuis verschillende zorgvernieuwingsprojecten uitvoert die de doorstroom van patiënten moeten bevorderen. Een daarvan loopt in de RDGG-vestiging in Voorburg. Dat is in de woorden van het Delftse ziekenhuis een focussed factory. In deze kliniek worden louter electieve ingrepen uitgevoerd. Voorburg is alleen doordeweeks open, zodat de maximale ligduur vijf dagen bedraagt. Longarts Ben Pannekoek vertelt over Pursuing Perfection, een prestigieus en van oorsprong Amerikaans kwaliteitsprogramma waaraan het Reinier de Graaf als enige ziekenhuis in Nederland deelneemt. Doel is een zo kort mogelijke wachttijd, het middel de one stop visit. Diagnose, indicatie en ingreep moeten zoveel mogelijk op één dag plaatsvinden. Zo'n 60 tot 80 procent van alle ingrepen wil het ziekenhuis volgens dit principe uitvoeren.

Hoogervorst: 'Ik zie het voordeel voor de patiënt, maar wat heeft het ziekenhuis hieraan?' 'Betere planning en hogere productie tegen hogere kwaliteit', luidt het antwoord. Pannekoek: 'De schaduwzijde is mogelijk de voorspelbaarheid van de handelingen. Als arts smul je van moeilijke gevallen die zich plotseling voordoen, niet van tien dezelfde operaties op een dag. Zelf ervaart Pannekoek dat niet zo. 'Ik vind het nog leuk werk ook.'

Minder enthousiast is Scherpenisse, de gastro-enteroloog. 'In het model wordt de zorg voor een beperkte groep patiënten optimaal geregeld. Degenen die niet betrokken zijn, bijvoorbeeld maag-darmpatiënten, staan achteraan. Als je daarvoor snelle labresultaten wilt hebben, moet je misschien langer wachten dan nodig of verantwoord is.'

Ook de vakgroep Maag-Darm-Leverziekten maakt werk van innovatie. Scherpenisse: 'Wij zaten met te veel werk, te weinig mensen en vermoeide artsen. Oorzaak: wachttijden die waren opgelopen tot tien weken voor het eerste polibezoek, spoedeisende patiënten daar tussendoor en geen tijd voor overleg.' De vakgroep is daarom het project 'Advanced acces' begonnen. Doel: alle patiënten binnen zeven dagen zien. Middel: betere afstemming van vraag en aanbod. Scherpenisse: 'Dat kan bijvoorbeeld door een arts vrij te houden voor spoedeisende zaken, zodat de overige artsen ongestoord kunnen werken. Ook kijken we kritisch naar controleafspraken. Veel daarvan komen voort uit vastgeroeste gewoonten zonder echte medische noodzaak. Door betere samenwerking met de huisartsen is het proces van verwijzing en terugverwijzing verbeterd. En door tijdelijk harder te werken is inmiddels de wachttijd terugbracht tot twee weken.' Met zo'n verhaal kan Hoogervorst natuurlijk alleen maar instemmen: 'Patiënten tevreden, artsen tevreden, prachtig.'

Nieuwe melaatsen

Of Hoogervorst weet heeft van het risico op trombosebenen is niet bekend. In ieder geval staat er precies op tijd een bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH) gepland, zodat de benen kunnen worden gestrekt. Op de SEH wordt de minister warm ontvangen door traumatoloog Maarten van der Elst, die hem op sleeptouw neemt op zijn afdeling. Hoogervorst krijgt uitleg over het ATLS-traumaprotocol, het ABC-schema (airway, breathing, circulation) en het Manchester triagesysteem. Gesneden koek voor elke traumatoloog en wellicht de meeste artsen, maar duidelijk nieuw voor Hoogervorst.

Van der Elst maakt dankbaar van de gelegenheid gebruik om enkele zaken die hem dwars zitten onder de aandacht van de minister te brengen. De nieuwe melaatsen bijvoorbeeld. Zo noemt de traumatoloog demente bejaarden met een heupfractuur. 'Niemand wil deze patiënten hebben. Soms liggen ze één jaar in het ziekenhuis. Als we ze hier binnen krijgen en we hebben zelf geen plek, moeten we uren bellen om een plaatsje te vinden.'

Van der Elst heeft meer ergernissen, zo blijkt. 'Kijk', zegt hij, terwijl hij een schroefje in de lucht houdt. 'Dit is een oplosbare schroef, gemaakt van suiker. Ze hoeven niet te worden verwijderd. Als ik deze schroef gebruik om fracturen te repareren, scheelt dat per jaar 150 operaties. Jammer genoeg wil de zorgverzekeraar ze niet vergoeden. Te duur, zeggen ze.'

'Samen met het ziekenhuis moet daar toch wel uit te komen zijn?', vraagt een verbaasde Hoogervorst. Maar zo simpel zit de zorg niet in elkaar, leert de minister. Het ziekenhuis heeft immers geen belang bij minder operaties. 'Die tellen', aldus Van der Elst.

Van der Elst (l) laat Hoogervorst de oplosbare schroef zien, Foto: De Jong en van Esch fotobureau.

Na nog een korte rondgang over de SEH en de aangrenzende huisartsenpost, maakt de delegatie zich al weer op voor de tocht terug naar de bestuurskamer. Als de minister al in de lift staat, laat Van der Elst zich positief over hem uit. 'Ik heb een goed gevoel bij deze man. Hij zei dat er bergen geld bij moeten voor de verzorgings- en verpleeghuizen. Dat vind ik nou ook.'

Harde schijf

Op de bestuurskamer zit inmiddels orthopedisch chirurg Dieu Donné Niesten klaar. Alsof het zo is afgesproken met zijn collega Van der Elst, steekt hij van wal over 'de nieuwe melaatsen'. Ook Niesten zit omhoog met de heupfractuurepidemie. En dat het een epidemie is, blijkt uit de schrikbarende getallen op zijn diaatje. Hoogervorst zucht. 'Niet alleen wil niemand ze', aldus Niesten, 'ze vormen ook nog eens een zware belasting voor de verpleging. Ook al omdat ze vaak meerdere klachten hebben, zoals trombose en decubitus.' Hoogervorst: 'D-wat?' 'Doorliggen', verduidelijkt Niesten.

Probleem is dat het ieder voor zich is in de zorg, vindt de orthopeed. 'Ziekenhuizen stemmen de omgang met deze patiënten niet goed af en de samenwerking met verzorgings- en verpleeghuizen laat te wensen over. Eigenlijk zou de zorg voor deze patiënten op regionaal niveau moeten worden gecoördineerd.'

Het belang van goede transmurale zorg is de laatste boodschap die Hoogervorst meekrijgt. Juist op tijd. 'De harde schijf is vol', meldt hij. Na uren voornamelijk geluisterd te hebben, neemt de minister het woord en produceert als een ideale leerling een resumé van het geleerde. 'Het is goed om van artsen zelf te horen dat ze positief zijn over DBC's. Ik heb ook gehoord dat er geen voorkeur is voor vrije onderhandelingen over het uurloon. Dat neem ik mee. Daarnaast is de focussed factory toch wel de ontwikkeling van het moment. Dat is voor mij de rode draad geweest vandaag. Meer arbeidsdeling leidt tot meer productie en minder belasting. Dat is prettiger voor arts en patiënt.  Toenemende specialisatie is naar mijn idee onafwendbaar en zo ontstaat er toch al een beetje marktwerking.' Die opmerking leidt tot voorzichtige protesten onder zijn toehoorders, maar die worden meteen gerustgesteld. 'Amerika is in ieder geval niet mijn voorbeeld als het om marktwerking gaat. Al viel me wel op dat er tussen alle managementtermen geen woord Nederlands zat.'

Op weg naar buiten laat Hoogervorst zich nog ontvallen dat deze vuurdoop hem goed bevallen is. 'Vergeleken met Sociale Zaken (waarvan Hoogervorst vier jaar staatssecretaris was) is Volksgezondheid vier keer zo complex. Maar als vakminister kan ik daar mijn hart aan ophalen. Ik krijg er alleen maar meer zin in.'

Brieven

1. dr. D.J. Zeilstra, neurochirurg