Sneller uit het verkeerde bed

Intensieve revalidatie in schakelunit verbetert doorstroming

De ene oudere in een ‘verkeerd bed’ is de andere niet. Met die gedachte in het achterhoofd richtte het LUMC een speciaal traject in voor relatief vitale patiënten. En daar blijken álle patiënten – ook de minder vitale – van te profiteren.

Elk ziekenhuis kent het probleem van oudere patiënten die niet naar huis kunnen maar eigenlijk ook geen ziekenhuiszorg meer nodig hebben. Ze komen op de wachtlijst voor het verpleeghuis, en zolang ze daar niet terechtkunnen, is er sprake van een ‘verkeerdebedsituatie’.

Dit blokkeert de opnamecapaciteit van het ziekenhuis en de patiënten krijgen niet de optimale zorg die ze nodig hebben om herstel te bevorderen.

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) wilde de ziekenhuiszorg, de doorstroming naar het verpleeghuis en de kwaliteit van de nazorg in het verpleeghuis voor deze kwetsbare patiëntengroep verbeteren, zonder extra investeringen. Daartoe is een overeenkomst gesloten met twee verpleeghuizen in Leiden. Die hebben aanvankelijk twaalf bestaande bedden het label ‘schakelbed’ gegeven, exclusief bestemd voor patiënten uit het LUMC. Later zijn daar nog eens zes schakelbedden bijgekomen. Het betreft normale verpleeghuisbedden maar de patiënten krijgen hier andere zorg dan de overige verpleeghuispatiënten. Deze aangepaste zorg bestaat uit intensieve revalidatie in het verpleeghuis en een intensiever begeleidingstraject naar huis.

Schakelverpleegkundige
In het LUMC zelf zijn de opnameprocedures efficiënter gemaakt door invoering van zorgpaden zoals voor de heupfractuur. Daarnaast is veel aandacht gegaan naar het efficiënter maken van de ontslagprocedure naar het verpleeghuis. Deze procedure wordt al op de Spoedeisende Hulp in gang gezet met een speciale anamnesesticker – met informatie over de mobiliteit en woonomstandigheden van de patiënt – en aanmelding van de patiënt bij de zogenoemde schakelverpleegkundige.

Deze nieuwe functie wordt ingevuld door een ervaren en betrokken verpleegkundige die in staat is zelfstandig te beoordelen wat het meest geschikte ontslagtraject is voor de patiënt: de nieuwe schakelunit voor intensieve revalidatie of ontslag naar een ander verpleeghuis voor reguliere nazorg. Zij vraagt zelf de indicatiestelling aan bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) en verzorgt alle communicatie hierover met de patiënt en familie. Daarnaast heeft zij een zeer belangrijke sturende en regulerende rol in de beddenbezetting van de schakelunit. Ze verzorgt onderwijs voor de verzorgenden in de schakelunit en is de vraagbaak voor alle betrokken partijen.

Ontslagcultuur
De schakelunit in het verpleeghuis is inmiddels een herkenbare en afwijkende afdeling met een vaste specialist ouderengeneeskunde, beknoptere statusvoering en kortere opnameprocedures. Alle medewerkers hebben aanvullende scholing gekregen en de patiënten op de afdeling krijgen nu vijf dagen in de week, tweemaal per dag individuele fysiotherapeutische begeleiding. De belangrijkste verandering in het verpleeghuis betreft evenwel de cultuuromslag. De opname- en verzorgingscultuur heeft plaatsgemaakt voor een revalidatie- en ontslagcultuur. Vanaf het moment van overplaatsing uit het LUMC wordt op de schakelunit aandacht gegeven aan de thuissituatie en bekeken aan welke voorwaarden moet worden voldaan om een veilig ontslag naar huis mogelijk te maken. De patiënt is zich hiervan reeds bij opname in het LUMC bewust en wordt intensief bij dit hele proces betrokken.

Overigens is het afwijkende traject met intensieve revalidatie in de schakelunit niet geschikt voor alle patiënten. Patiënten die een traumatologische, orthopedische of een vaatchirurgische ingreep hebben ondergaan, hebben over het algemeen baat bij deze intensieve nazorg. Maar na grote buikchirurgie, ernstige ziekte en langdurige ic- of ziekenhuisopname hebben patiënten vooral rust, tijd, voeding en goede verzorging nodig voor hun herstel. Bij deze patiënten blijkt intensieve revalidatie contraproductief te werken.

De patiënt die primair revalidatie nodig heeft, dit fysiek aankan, goed instrueerbaar en gemotiveerd is, komt dus in aanmerking voor de schakelunit. De andere patiënten gaan naar een regulier verpleeghuis. Inclusie op basis van diagnose is losgelaten. Dementie en een actief delier zijn exclusiecriteria voor opname in de schakelunit.

Kortere opnames
In een periode van twee jaar zijn 192 patiënten overgeplaatst naar de schakelunit. In figuur 1 staat een overzicht van de verschillende diagnoses. Patiënten na een ongeval of orthopedische ingreep maken het grootste deel uit. De opnameduur in het LUMC is voor een heupfractuur gedaald van 14,7 naar 10,4 dagen (zie figuur 2), de gemiddelde opnameduur in de schakelunit is gedaald van 60 naar 32 dagen. Het percentage van bedden die in het LUMC worden bezet door patiënten die wachten op een verpleeghuis – het verkeerdebedpercentage – is in twee jaar afgenomen van 3,8 naar 2,2 (zie figuur 3).

Deze opmerkelijke resultaten laten zien dat het zeer waardevol is om te kunnen differentiëren tussen verschillende vormen van verpleeghuiszorg, al dan niet met intensieve revalidatie. De hiervoor noodzakelijke patiëntenselectie had er theoretisch toe kunnen leiden dat patiënten die niet voor de schakelunit in aanmerking komen, langer moeten wachten op een reguliere verpleeghuisplek. In werkelijkheid daalt echter zowel de gemiddelde opnameduur voor de collumfractuur (de grootste patiëntengroep) als het verkeerdebedpercentage.

Dit betekent dat de positieve discriminatie van de vitale patiënt niet ten koste gaat van de minder vitale patiënt. In tegendeel: door de snelle doorstroming via de schakelunit is het aantal aanmeldingen voor een regulier verpleeghuis aanzienlijk afgenomen. Hierdoor is ook de gemiddelde wachttijd voor plaatsing in een regulier verpleeghuis afgenomen. Dat wil dus zeggen dat gedifferentieerde nazorg ten goede komt aan alle oudere patiënten.

Financiering
De rol van de schakelverpleegkundige is cruciaal in het schakelproject. Het effect op de efficiëntie is zo groot dat de meerkosten van deze nieuwe functie waarschijnlijk volledig teniet worden gedaan door de toegenomen productie. Dit los van de prijs die kwaliteitsverbetering mag hebben.

De actieve sturing van de beddenbezetting in de schakelunit is cruciaal om een goed evenwicht te waarborgen tussen maximale bezettingsgraad van de bedden (financiering per dag uit de AWBZ) en een goede doorstroming. Dit maakt het systeem arbeidsintensief en vergt continue monitoring.

Het verschil in financiering tussen ziekenhuiszorg – uit verzekeringsgelden – en verpleeghuiszorg – uit de AWBZ – staat de ontwikkeling van dit soort projecten in de weg. De op handen zijnde verandering van deze financieringsstructuur zal vrijwel zeker een positieve bijdrage leveren aan verbetering van de zorg voor ouderen in ons land.

E. Krug, traumachirurg LUMC

H.M.J. van der Linden, orthopedisch chirurg LUMC; R. Haas, verpleeghuisarts Topaz locatie Zuydtwijck; K. de Vos, verpleeghuisarts Topaz locatie Overrhyn; J.W. van Ommeren, organisatie adviseur LUMC; A.J.W. van der Zon, verpleegkundig hoofd LUMC; J. van Hooijdonk, locatiemanager Zuydtwijck; B. Weimar, locatiemanager Overrhyn; M.Q.E. Zonneveld, E.J. Paalvast en E.G.I.M. Korbijn, schakelverpleegkundigen LUMC.

Correspondentieadres: e.krug@lumc.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

beeld: Corbis

In het verpleeghuis heeft de opname- en verzorgingscultuur plaatsgemaakt voor een revalidatie- en ontslagcultuur.

beeld: Marc de Haan, HH

Samenvatting

• Betere kwaliteit van zorg voor kwetsbare oudere patiënten en snellere doorstroming van Spoedeisende Hulp tot thuis zijn mogelijk door gebruik te maken van zorgpaden, een schakelverpleegkundige, een schakelunit, patiëntenselectie en gedifferentieerde nazorgtrajecten.
• Continue monitoring en sturing van de beddenbezetting in de schakelunit door de schakelverpleegkundige is noodzakelijk.
• Patiëntenselectie en gedifferentieerde nazorg leiden tot betere doorstroming voor álle oudere patiënten.