Permanente crisis

Het uitzenden van tropenartsen moet doorgaan

De wereld van de ontwikkelingssamenwerking is moeilijk te begrijpen. Organisaties als Artsen zonder Grenzen en UNICEF geven in korte tijd miljoenen uit. Maar de positie van de ‘klassieke’ tropenarts staat ter discussie: hij zou te duur zijn en te weinig opleveren

.

Sinds 1997 werk ik in een districtsziekenhuis in zeer ruraal Zambia. Ik ben de directeur van het ziekenhuis en als lid van het District Health Management Team medeverantwoordelijk voor de gezondheidsvoorzieningen in het Kalabo. Kalabo District grenst aan Angola en vormde de afgelopen maanden het decor van een grote vluchtelingenstroom vanuit dat land. Het gebied is half zo groot als Nederland en er wonen ongeveer 120.000 mensen. Er zijn geen wegen. Vijf maanden per jaar kan de tachtig kilometer naar Mongu, de provinciehoofdstad, worden afgelegd met een auto met vierwielaandrijving over karrensporen. Een tocht van drie à zes uur, tenzij je komt vast te zitten. De rest van het jaar is Kalabo alleen per boot bereikbaar. De verbindingen vanuit Kalabo verder het district in zijn nog slechter; alleen Landcruisers kunnen onze veertien ruraal gelegen gezondheidscentra bereiken. De zeer hoge prijzen voor brandstof in Zambia maken transport vrijwel onbetaalbaar. De onderwijsvoorzieningen in Kalabo zijn erg matig.
In het in 1972 gebouwde Kalabo District Hospital heeft nog nooit een Zambiaanse arts gewerkt. Sinds 1982 werken er Nederlandse tropenartsen. Het ziekenhuis heeft honderd bedden, verdeeld over vier afdelingen, een goed functionerende OK, een verloskamer waar essentiële verloskunde wordt geboden, een basaal laboratorium, een polikliniek, een kliniek voor moeder- en kindzorg, en ondersteunende departementen. Per jaar zijn er circa 3.000 opnames, 600 bevallingen en 25.000 patiëntencontacten. Deze zorg wordt geleverd in een situatie die kan worden omschreven als een permanente crisissituatie: tekort aan geld, tekort aan staf en tekort aan medicijnen en andere middelen.

Schulden

De ziekenhuisbegroting bedraagt ongeveer vierduizend gulden per maand. Hiervan worden vijftien ongekwalificeerde personeelsleden betaald, omdat die in 1998 van de loonlijst van het ministerie van Gezondheidszorg zijn geschrapt. Zonder deze mensen kan het ziekenhuis echter niet draaien, want ze bekleden belangrijke posities in alle departementen. Verder wordt van die vierduizend gulden eten gekocht, zodat de opgenomen patiënten driemaal per dag een zeer basale maaltijd kunnen krijgen. Soms kan er een rekening voor elektriciteit, water of telefoon worden betaald of kunnen essentiële medicijnen worden gekocht die niet door de Medical Stores zijn geleverd. Heel soms kunnen we wat schulden afbetalen. De schulden van het ziekenhuis schommelen al twee jaar tussen de twintig en de vijfentwintig duizend gulden. Er is geen geld voor onderhoud van de gebouwen of de apparatuur, voor vervanging van afgeschreven apparatuur of voor structurele verbeteringen van de infrastructuur. Alleen dankzij particuliere donaties uit Nederland en wat projecten van Nederlandse scholen komen we hier nu en dan aan toe.

Het personeelstekort is nijpend. Oorzaken zijn de HIV/aids/TB-epidemie (werkers gaan dood, zijn ziek of moeten naar begrafenissen), de afgelegen ligging van Kalabo in combinatie met de afwezigheid van een extra financiële beloning om daar te gaan werken (transport en hoge prijzen maken het leven in Kalabo duur), de matige scholingsmogelijkheden, vermeende witchcraft-activiteiten, en een absoluut tekort aan sommige kaders in Zambia (vooral artsen en clinical officers). Behalve de vijftien ongekwalificeerde werkers, zijn er momenteel twintig verpleegkundigen, inclusief de hoofdzuster. Eigenlijk zouden dat er 32 moeten zijn voor een minimale bezetting. Het gevolg is dat er nooit meer dan één verpleegkundige is per afdeling (met soms dertig patiënten) en regelmatig zijn er slechts twee verpleegkundigen in het hele ziekenhuis. Er zijn drie clinical officers, die met elkaar voor 24-uurbezetting op de polikliniek zorgen. Momenteel zijn we met twee Nederlandse artsen (mijn echtgenote en ik), wat te weinig is. Ik ben de enige tropenarts en dus de enige met chirurgische en obstetrische vaardigheden en heb dus altijd dienst. Tijdens onze vakantie is er geen arts. Er worden dan geen operaties gedaan, ook niet als het om een spoedgeval gaat. De mortaliteit in het ziekenhuis is dan aanzienlijk hoger.

Medicijnen worden maandelijks geleverd vanuit de hoofdstad; soms loopt dit goed, over het algemeen matig en momenteel zeer slecht. Financiële tekorten bij de overheid die de medicijnen moet bestellen, slecht management en misschien corruptie behoren tot de oorzaken van dit probleem.

De investering waard

Minister Herfkens lijkt haar conclusie al te hebben getrokken, maar ik blijf het erg moeilijk vinden mijn werk te evalueren. Voortgangsindicatoren zijn immers moeilijk te stellen. De gemiddelde levensverwachting daalt, de kindersterfte en de moedersterfte stijgen. Laten we vooral niet denken als individuele arts enige invloed te hebben op dergelijke indicatoren. En al helemaal niet in een door HIV/aids volledig op de helling staand gezondheidssysteem als in Zambia en de omringende landen. Ben ik het geld dat de Nederlandse overheid in mij investeert (ongeveer f 100.000 per jaar) dan wel waard? Is mijn output, om dat woord dan toch maar te gebruiken, wel voldoende? Als je het aan de bevolking van Kalabo vraagt, is het antwoord onverdeeld positief. De baten zijn dus nauwelijks te becijferen, maar ik kan ze wel samenvattend beschrijven:

Ik red levens, verleng levens en maak levens soms wat draaglijker. Ik geef les aan clinical officers en verpleegkundigen over uiteenlopende onderwerpen, aan leerlingen op scholen, leraren en leraressen, politieagenten en marktlui, onder meer over hoe ze kunnen voorkomen dat ze worden besmet met HIV. Ik geef leiding aan het managementteam van een ziekenhuis  en probeer dat wat te verbeteren door op allerlei niveaus meer structuur aan te brengen. Ik probeer met mijn enthousiasme andere mensen ook een stapje meer te laten zetten. Ik genereer particuliere fondsen voor het financieren van allerlei projecten. Ik begeleid studenten en co-assistenten die hier een stage komen lopen en Zambiaanse gezondheidswerkers die in Zambia de door de Nederlandse overheid gefinancierde cursus ‘Management van Districtgezondheidszorg’ doen. Ik draag mijn steentjes bij aan het verbeteren van de districtgezondheidszorg. Ik ben daar waar de medische nood erg hoog is en waar veel wordt geleden. En toch heb ik vaak het gevoel dat ik door tijdgebrek aan veel taken niet toekom.

Grote kundigheid

De zin van de technische assistentie, en zeker de zin van het uitzenden van artsen, staat nu dus ter discussie. Van de 0,8 procent (of minder) van het brutonationaalproduct die de Nederlandse overheid besteed aan ontwikkelingssamenwerking gaat een klein deel naar de technische assistentie. In Nederland leveren enkele tientallen artsen jaarlijks om uiteenlopende redenen vanuit hun professie een bijdrage aan de ontwikkelingssamenwerking. Ne- derland heeft een uitstekende, internationaal erkende tropenopleiding. Nederlandse tropenartsen worden overal geroemd voor hun grote kundigheid. Ik zie geen reden om dat kleine groepje Nederlandse tropenartsen niet te laten doen wat ze graag willen doen. Het uitzenden van tropenartsen moet dus gewoon doorgaan, bij voorkeur niet in geïsoleerde missieziekenhuizen, maar in het kader van een sectoraal programma, waardoor de inzet van de tropenarts wordt toegevoegd aan andere ontwikkelingsactiviteiten.

Ook voor de gezondheidszorg in eigen land kan het absoluut geen kwaad om artsen te blijven uitzenden. Artsen met tropenervaring die zich in Nederland vestigen, kunnen een verfrissende bijdrage leveren aan de ontwikkeling, of liever remming, beperking of sturing van de zorg.

Niet eerlijk

Als één van de doelstellingen van het programma waarin Nederlandse tropenartsen naar landen als Zambia worden uitgezonden, was om op termijn de overheid van die landen de mogelijkheid en ruimte te geven deze rurale plekken met ‘eigen’ artsen op te vullen, dan moet ik concluderen dat dat is mislukt. De Nederlandse overheid moet de hand dan in eigen boezem steken, want blijkbaar is er ‘onderweg’ onvoldoende gekeken of deze doelstelling werd gehaald. Nu zomaar de openvallende plekken niet meer opvullen, lijkt mij op zijn minst niet eerlijk.

Mijn conclusie is duidelijk: het uitzenden van Nederlandse tropenartsen, moet doorgaan.

Ik heb er geen bezwaar tegen om te proberen uit te leggen wat de zin is van het werk dat ik doe; dat is zelfs goed. Maar wordt dat ook gevraagd van de in Nederland werkende radioloog, cardioloog of infertiliteitsarts?  <<

Jelle Stekelenburg,
tropenarts

correspondentieadres: Kalabo District Hospital, P.O. Box 930005, Kalabo, Zambia, e-mail: jelle@zamnet.zm

Vier jaar geleden solliciteerde Jelle Stekelenburg naar een baan als tropenarts. Dat werk leek hem aan te sluiten bij de christelijk-socialistische normen en waarden die hij van huis uit had meegekregen. Solidariteit met de minderbedeelden speelt daarin een belangrijke rol: ‘Het programma van technische assistentie aan Zambia binnen het ministerie van Ontwikkelingssamenwerking sprak mij aan. Het staat nog steeds als voorbeeld voor het beleid van de minister, waarin decentralisatie, ownership and sectorale benadering centraal staan.’

Technische assistentie en het uitzenden van tropenartsen staan nu ter discussie. Het zou te duur zijn en te weinig opleveren. Dat is gedeeltelijk terecht, want het is moeilijk te becijferen wat het oplevert. Stekelenburg: ‘Ik geloof niet dat ik mijn werk alleen kan rechtvaardigen door bijvoorbeeld het aantal keizersneden en curretages te noemen waarmee ik mensen het leven heb gered. En ik geloof al helemaal niet dat de minister daarvan onder de indruk zal zijn.’ Mogelijk wél de leek, op wie Memisa en Artsen zonder Grenzen hun PR-campagne hebben gericht. Het aloude model van ontwikkelingshulp, waarin de bij voorkeur witte dokter het leven van de onderbedeelde, liefst zwarte patiënt redt, blijkt het nog steeds goed te doen.

‘De minister heeft gelukkig een andere, holistischer, bredere en genuanceerdere visie op ontwikkelingssamenwerking’, zegt Stekelenburg. ‘Maar het lijkt erop dat ik voor een volgend contract niet meer bij haar terechtkan en moet uitwijken naar een particuliere organisatie. Dat is verwarrend.’