Pas op voor tuchtrechtelijke valkuilen als u een kind behandelt

We hebben tuchtuitspraken rond de behandeling van minder­jarigen geanalyseerd om te zien hoe ze bijdragen aan het verduidelijken en aanscherpen van professionele en maatschappelijke normen. We hopen zo bij te dragen aan een beter begrip van potentiële dilemma’s en valkuilen bij het behandelen van minderjarigen.

We hebben 51 tuchtrechtelijke uitspraken geselecteerd die betrekking hebben op de behandelrelatie met minderjarigen en waarbij een klacht(onderdeel) gegrond verklaard is. De thema’s die bij deze zaken steeds terugkeren, staan in de figuur en zullen we hierna systematisch behandelen. Vaak was er sprake van een (doorlopen) juridische procedure tussen ouders (47%).

De tuchtrechter legde in deze zaken meestal een waarschuwing (53%) of een berisping (33%) op, of koos voor geen maatregel (10%), zie de tabel.

Overwegingen tuchtcolleges

Medisch-inhoudelijke behandeling

De grootste groep onderzochte uitspraken betrof klachten over de medisch-inhoudelijke behandeling. Zo werden diagnoses op verwijtbare wijze gemist of was de onderbouwing van een diagnose onzorgvuldig. Daarnaast bleven artsen in gebreke omdat ze onterecht voor een expectatief beleid kozen, onvoldoende vervolgstappen namen of inadequaat acteerden op alarmsymptomen. Alarmsymptomen die alleen door de ouders en niet door de arts werden gezien, hadden niet terzijde mogen worden geschoven.

Ouders werden onvoldoende betrokken doordat artsen niet vol­­deden aan de informatieplicht bij de behandelbeslissing of ouders onvoldoende serieus namen. Zo stelde de tuchtrechter dat het de taak is van de arts om ‘niet alleen te diagnosticeren en te behandelen maar ook om te luisteren, te adviseren, te leiden en voor te lichten. Wederzijds respect is hiervoor essentieel’. Illustratief voor de vergaande informatieplicht is een casus van een 15-jarige patiënt met een chronisch progressieve neurometabole ziekte. De tuchtrechter stelde dat ouders onvoldoende waren meegenomen in de beslissing dat ‘verwijzing naar het drooling-team voor de speekselreducerende operatie het enige was wat er voor patiënte nog kon worden gedaan’. Door als hoofdbehandelaar de operatie­risico’s onvoldoende te bespreken, waren ouders gebrekkig geïnformeerd. Hierdoor konden de ouders deze risico’s niet betrekken bij het geven van toestemming voor de ingreep.

Artsen namen ouders onvoldoende serieus

Kindermishandeling

Als kindermishandeling aan de orde was, stond altijd de KNMG-meldcode Kindermishandeling centraal. Tuchtcolleges benadrukken dat de informatieverstrekking proportioneel, feitelijk en relevant moet zijn. Als een arts een waardeoordeel geeft zonder kenbare onderbouwing is dat tuchtrechtelijk verwijtbaar, want: ‘Een waardeoordeel van een arts hoort gegrond te zijn op feiten of bevindingen’. Objectiviteit is essentieel en het gebruik van eenzijdige informatie, vaak vanuit slechts één van de ouders, moet vermeden worden. In een zaak waarin ‘zeer eenzijdig bronnen zijn aangehaald die niet veelzeggend zijn als onderbouwing van verwaarlozing’ volgde een berisping. De rechter benadrukte dat de rapportage verweerster tot grote zorgvuldigheid en een zeer kritische houding verplichtte, omdat er een melding was gedaan bij de Raad voor de Kinder­bescherming.

Verder is de arts, conform deze KNMG-meldcode, verplicht om aan betrokkenen toestemming te vragen tot het delen van informatie. Meer algemeen ging de arts tuchtrechtelijk de fout in als de meldcode onvoldoende werd gevolgd. Illustratief was de uitspraak van de tuchtrechter over het stappenplan binnen de meldcode: ‘Dit stappenplan is er niet voor niets, maar is juist in het belang van het kind en de overige betrokkenen ontwikkeld om de kans op het kunnen bieden van adequate hulp te vergroten’.

Informatie en toestemming

Binnen deze categorie betrof het meestal kinderen jonger dan 12 jaar, waardoor toestemming van (gezaghebbende) ouders vereist is. Toestemming van een niet-aanwezige ouder met gezag kan niet altijd verondersteld worden, zoals een zaak illustreert over een verwijzing zonder betrokkenheid van de vader: ‘Vaststaat dat verweerster op de hoogte was van de moeizame relatie tussen de ouders van de minderjarige en dat dit al een aantal jaren gaande was. Verweerster wist dat de tussenkomst van de rechter nodig is geweest voordat klager gezagdragend ouder werd. (…) Onder deze omstandigheden mocht verweerster er niet zonder meer van uitgaan dat (…) klager toestemming zou geven voor die verwijzing’.

Informatieverstrekking aan derden

Het ging hierbij meermaals over de situatie waarin de arts in het kader van een echtscheidingsprocedure en/of omgangsregeling eenzijdige, onzorgvuldige of subjectieve uitlatingen had gedaan. Over een psychiater die op verzoek van een biologische vader een medische verklaring opstelde, zei de tuchtrechter ‘verweerder heeft zich op een niet-objectieve en niet-onafhankelijke wijze gemengd in een juridisch conflict tussen de vaders en klaagster over de omgangsregeling met H, door zich niet te beperken tot feiten, maar daarnaast een aantal meningen en waardeoordelen te geven’.

Andere gevallen betroffen het doorbreken van het beroepsgeheim door afwezigheid van de vereiste toestemming van de betrokken ouders. Denk hierbij aan informatie waarbij het ‘voor verweerder evident was dat deze bedoeld was voor een juridische procedure’ of onderdeel was van een ingesteld onderzoek.

Tevens waren er gevallen waarin per abuis informatie werd verstrekt. Een voorbeeld van de wijze waarop de arts de fout in kan gaan betrof de situatie waarin een huisarts betrokken raakte bij een onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming: ‘Verweerster heeft weliswaar steeds het belang van de kinderen voor ogen gehad, maar heeft zich laten verleiden tot het over een langere periode doen van een relatief groot aantal uitspraken over klaagster die zij niet had mogen doen. (…) Verweerster is ten gevolge van haar handelen onderdeel geworden van de strijd tussen de gewezen echtelieden, waarvan de kinderen de dupe zijn. Zij had dit moeten (proberen te) vermijden.’

Geef geen waardeoordeel over een patiënt

Juridisch conflict

De afwegingen die volgden in de onderzochte uitspraken zijn sterk casusgebonden. Desalniettemin komen drie aandachtspunten herhaaldelijk naar voren.

Ten eerste valt op dat in de onderzochte situaties vaak sprake is van een juridisch conflict tussen ouders. Volgens de KNMG-wegwijzer mag een arts in veel gevallen uitgaan van toestemming van beide ouders als er maar één ouder op het spreekuur verschijnt, ook als er sprake is van een echtscheiding. Op basis van de geanalyseerde uitspraken moet dit uitgangspunt genuanceerd worden. Als een echtscheiding gepaard gaat met juridische conflicten of een anderszins moeizame communicatie, moet de arts terughoudend zijn in het veronderstellen van de toestemming van de niet-aanwezige ouder. Er lijkt hiermee een discrepantie te bestaan tussen de KNMG-wegwijzer en deze uitspraak waardoor een onduidelijke situatie ontstaat. Daarom dienen beide ouders laagdrempelig betrokken te worden, juist als de arts weet heeft van (juridische) conflicten tussen de ouders.

Gesprek met betrokkenen

Een tweede aandachtspunt betreft het voeren van een gesprek met betrokkenen, zoals het stappenplan uit de KNMG-meldcode ook voorschrijft. Bij meer dan de helft van de zaken rond kindermishandeling leidde de afwezigheid van een gesprek met betrokkenen tot een gegrondverklaarde klacht. Uit eerdere analyse bleek dat als het stappenplan gevolgd is, de klacht in de regel wordt afgewezen. Dit onderstreept het belang van het gesprek met betrokkenen conform het juridische uitgangspunt van openheid jegens de ouders. Ook het Europees Hof voor de Rechten van de Mens benadrukt in vergelijkbare situaties het belang van betrokkenheid van ouders. Toch gaan artsen op dit punt vaak in de fout. Het lijkt erop dat hulpverleners nog te terughoudend zijn om met alle betrokkenen op een juiste wijze in gesprek te gaan. Artsen erkennen meestal dat zij hierin verkeerd gehandeld hebben, het ontbreekt echter geregeld aan een adequate onderbouwing om dat te rechtvaardigen. Mogelijke belemmeringen zijn angst dat de vertrouwensrelatie geschaad wordt of dat hulpverleners het moeilijk vinden zaken bespreekbaar te maken.

Valkuil

Tot slot dienen artsen er alert op te zijn dat zij geen waardeoordeel geven over een patiënt als zij informatie verstrekken aan een derde, ook bij een vermoeden van kindermishandeling. Een veelvoorkomende valkuil is het doen van onvoldoende objectieve uitlatingen of het baseren van uitlatingen op eenzijdige bronnen in contacten met Veilig Thuis of de Raad voor de Kinderbescherming. De rechter oordeelt in dergelijke situaties vaak streng en lijkt daarmee te impliceren dat, gezien de potentiële gevolgen van een melding bij een verdenking op kindermishandeling, extra zorgvuldigheid in de informatieverstrekking geboden is.

Opvallend is dat de KNMG-meldcode niet expliciet benoemt dat de hulpverlener objectieve informatie moet verstrekken bij een melding bij Veilig Thuis. Wel benadrukt de meldcode het vereiste van objectiviteit bij informatieverstrekking aan een gezinsvoogd of justitie. In de praktijk lijkt het contact met Veilig Thuis al snel als collegiaal overleg te voelen, wat begrijpelijk is gezien het gezamenlijke doel van veiligheid voor het kind. Toch mag de behandelend arts zich niet laten verleiden tot het geven van een waardeoordeel. Het verdient aanbeveling dat de KNMG, in lijn met de tuchtrechtspraak, de vereiste objectiviteit ook benadrukt in gevallen waarin de hulpverlener een melding doet bij Veilig Thuis.

Artsen dienen alert te zijn bij juridische conflicten tussen ouders. Ze mogen niet gemakkelijk uitgaan van toestemming van beide ouders. Ten tweede is het essentieel om in gesprek te gaan met betrokkenen bij de verdenking op kindermishandeling. Ten slotte is het belangrijk dat artsen zich bewust zijn van het gevoelige karakter van informatieverstrekking aan Veilig Thuis en andere derden, ze dienen zich te onthouden van een waardeoordeel. 

auteurs

drs. Danny Snoek, anios kindergeneeskunde, Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede,
LLB Utrecht Law College

drs. Karola de Graaf, aios kindergeneeskunde, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

mr. dr. Menno Mostert, universitair docent gezondheidsrecht, Julius Centrum, UMC Utrecht

contact

dsnoek@zgv.nl

cc: redactie@medischcontact.nl