Opnieuw de meldingsfrequentie
Plaats een reactieKanttekeningen bij het nieuwe evaluatieonderzoek euthanasie
Weer wordt de praktijk van euthanasie onderzocht. En weer is de kans groot dat we niet zullen weten hoe het beleid het gedrag van artsen heeft beïnvloed
.
Voor de derde maal vindt in opdracht van Justitie en VWS een landelijk onderzoek plaats naar de praktijk van euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde.1 Maar zelfs als het wordt uitgevoerd volgens plan en de artsen weer in groten getale medewerking verlenen, beschikken we nog niet over een evaluatie van de sinds 1998 geldende meldingsprocedure. Dat vormt wel de centrale opgave. Een evaluatie van de wet moet inzicht geven in de effecten van juridische regels op het gedrag van artsen: in hoeverre en vooral via welke mechanismen hun feitelijke gedrag met de (doelen van de) wet in overeenstemming is. Ook in de beide eerdere onderzoeken ontbrak aandacht voor juist dit element. En de kans is groot dat dit in het nieuwe onderzoek niet anders is.
Geen beleidsevaluatie
In het rapport van Van der Wal en Van der Maas, dat handelt over een beleidsevaluatie, treffen we nergens duidelijk aan wat wordt geëvalueerd. Kort gesteld: er was in 1990 een meldingsprocedure gecreëerd in de vorm van een afspraak tussen de KNMG en het Openbaar Ministerie (OM) inzake het optreden van de laatste bij melding van euthanasie. In 1994 krijgt die afspraak via een wijziging in de Wet op de lijkbezorging een (quasi-)wettelijke status. We zouden kunnen zeggen: de interventie van 1994 versterkt de beleidsimpuls van 1990 en het doel van de evaluatie was na te gaan of deze interventie de bedoelde effecten had.
Als mijn reconstructie juist is, zou het voor de hand hebben gelegen dat de onderzoekers ons hadden laten zien in welk(e) opzicht(en) de artsen met de 1994-formalisering opschoten in vergelijking met wat ze al hadden sinds 1990. Immers, alleen van een door artsen in concreto ervaren verbetering zou men beoogd effect mogen verwachten: meer melding, want dat was het vertrekpunt in 1990. Hierover staat niets in het rapport en ook in geen enkele latere publicatie. Daaruit concludeer ik dat de onderzoekers zich niet de vraag hebben gesteld wat ze eigenlijk evalueerden. Of ze dachten: 1994 brengt artsen meer formele zekerheid en daardoor gaan ze euthanasie vaker melden. Die gedachte leek te worden bevestigd toen ze een hoger meldingspercentage vonden voor 1995 (41%) in vergelijking met 1991 (18%). Aldus was de 1994-procedure, op dit punt althans, geëvalueerd. Onomwonden staat in het rapport van de begeleidingscommissie te lezen dat de meldingsprocedure in het algemeen voorzichtig positief geëvalueerd kan worden. De procedure is nog relatief kort in werking en uit de evaluatie komt duidelijk naar voren dat het meldgedrag is verbeterd ( ... ).2
Zo eenvoudig ligt het echter niet. Hadden de onderzoekers zich de vraag gesteld Wat merkten artsen nu van nieuwe regels? en hadden ze gekeken naar 1990 en 1994, dan was hun iets vreemds opgevallen. Ter illustratie daarvan twee koppen boven publicaties over de twee maatregelen. De kop boven het artikel waarmee de KNMG haar leden in 1990 op de hoogte bracht van de afspraken met de minister (en dus het OM) luidde: Jarenlange onduidelijkheid voorbij.3 Vlak na de wijziging van de Wet op de lijkbezorging kopte de Volkskrant: Euthanasieformulier valt artsen tegen.4 Als gevolg van de wetswijziging was namelijk een nieuw meldingsformulier vastgesteld; dit bevatte enkele vragen die een inbreuk maakten op de voor artsen inmiddels vertrouwde situatie. De KNMG verwachtte dat artsen uit vrees voor vervolging minder zouden gaan melden.
Er zijn twee meldingsprocedures: één op papier (die lijkt een verbetering) en één in de praktijk (die lijkt een terugval). De arts in het veld heeft met de laatste van doen, de onderzoekers denken over het gedrag van de arts in termen van de eerste. Dat loopt mis.
Alternatieve schatting
Een van de uitvloeisels van het onderzoek uit 1995 was een wijziging in de meldingsprocedure in de vorm van de vijf regionale toetsingscommissies. Het onderzoek gaf enige steun aan het vermoeden dat artsen een dergelijk orgaan adequater vonden om hun handelen te beoordelen en dus meer zouden gaan melden. Gebeurde dat ook?
Vreemd genoeg kon in het eerste jaarverslag van de toetsingscommissies die vraag niet worden beantwoord. Men wist wel hoeveel zaken in 1999 waren gemeld (2.216), maar dat cijfer kon niet worden vergeleken met de cijfers van 1998 omdat het OM een inhaalslag zou hebben uitgevoerd en alle (nog lopende) gevallen zou hebben afgedaan.5 Het meldingscijfer over 1998 (2.590) zou daarmee kunstmatig hoog zijn en dus een te negatief beeld van 1999 geven bij vergelijking. Daarmee hield elke verstandige discussie over de ontwikkeling van de meldingsfrequentie op.
In die situatie leek het mij zinnig te denken aan een alternatieve schatting van de meldingsfrequentie voor die van Van der Wal en Van der Maas, niet omdat die niet goed is, maar vanwege de inherente beperking ervan. Men moet namelijk beschikken over opgave van artsen van door hen uitgevoerde euthanasiegevallen en daarover beschikt men niet jaarlijks. Mijn suggestie is het aantal meldingen dat jaarlijks bekend is te relateren aan het jaarlijks bekend zijnde aantal sterfgevallen. Op basis van deze respectievelijk door het OM en het CBS verschafte cijfers is de ontwikkeling van de meldingsfrequentie vanaf 1990 te construeren (figuur 1).6
Rectificatie van het onderschrift bij tabel 1: Het aantal meldingen euthanasie in relatie tot het aantal sterfgevallen 1990-2000.
Meldings- en afdoeningscijfers
Onder de aanname dat het aandeel euthanasie in de totale sterfte in deze periode niet substantieel is veranderd, geeft deze curve een schatting van de meldingsbereidheid van artsen. Dat beeld doet vermoeden dat de door het beleid van de afgelopen tien jaar veroorzaakte trend onder invloed van de laatste wijziging van de meldingsprocedure in 1998 nogal flink is gedaald.7 Die laatste bewering moet ik echter herroepen. Onlangs bleek dat het cijfer waarop ik mij voor 1998 baseerde, foutief is. De oorzaak daarvan is dat het OM nooit meldingscijfers heeft gepresenteerd (hoewel wel zo aangeduid) in de zin zoals Van der Wal en Van der Maas dat deden.8 Pas in het OM-jaarverslag 1996 wordt expliciet onderscheid gemaakt tussen meldings- en afdoeningscijfers.9 De euthanasieparagraaf in het jaarverslag van 1998 opent aldus: In 1998 zijn 2.241 meldingen gedaan bij het College van Procureurs-generaal. Dit zijn de meldingen die nog vallen onder de meldingsregeling die tot 1 november 1998 gold. Het aantal ontvangen meldingen is duidelijk hoger dan het aantal in 1997 (1.900) en 1996 (1.700) (cursivering AK).10 Wat anders te lezen dan: 2.241 meldingen? Fout, zo bleek bij navraag bij het OM; de 2.241 zaken zijn afdoeningen (de resterende 349 zaken zijn de in november en december bij de commissies gedane echte meldingen). Een grove slordigheid.
Als gevolg daarvan is mijn schatting voor 1998 te hoog; die piek in meldingsfrequentie moet de lezer dus wegdenken. Daarmee is de ontwikkeling in meldingsfrequentie sedert 1997 minder extreem. Niettemin lijkt er géén sprake te zijn van de van beleidswege beoogde stijging. Zijn de toetsingscommissies, of breder: is het controlebeleid daarmee mislukt? Dat lijkt nog steeds een voorbarige conclusie. Evaluatie is niet zo simpel.
Onzekerheidsthese
Het stagneren van de groei is te verklaren met behulp van de onzekerheidsthese: artsen melden eerder naarmate ze zekerder zijn van zowel de materiële regels die gelden (rechtszekerheid) als de consistente hantering ervan door de autoriteiten, zodat zij met toenemende zekerheid de consequenties van hun melding kunnen inschatten (risicoschatting). Voordat er geen zekerheid bestond over de regels (voor 1984) werd er nagenoeg nooit gemeld; toen die zekerheid er dankzij een uitspraak van de Hoge Raad in 1985 kwam, begon een duidelijke toename. De beslissende doorbraak kwam toen die regels voor dokters zichtbare consequenties kregen via het akkoord uit 1990. De regels veranderden niet, maar de consequenties voor artsen werden zichtbaarder. De 1994-interventie brengt echter onzekerheid over het risico van melden bij artsen. Die onzekerheid leidt tot minder meldingsbereidheid.
Hetzelfde geldt voor 1998. De toetsingscommissies vormen geen inbreuk op de regels, wel kunnen ze worden begrepen als een voor artsen nieuw toetsingsforum dat anders te werk gaat (artsen worden opgeroepen ter nadere informatie) en anders - meer medisch-professioneel - controleert.11 Hoezeer dat objectief bezien een verbetering kan zijn, voor artsen gaat de introductie ervan gepaard met grotere onzekerheid over het inherente risico bij melding. Een met vroeger vergelijkbare gedragsreactie ligt voor de hand: terughoudendheid in melding.
In hoeverre is deze door mij geopperde verklaring feitelijk juist en daarmee behulpzaam bij het begrijpen van het gedrag van artsen? De intensiteit en de mate van voorspelbaarheid van het controlebeleid zijn empirisch in beeld te brengen aan de hand van de sedert 1985 in de OM-jaarverslagen vermelde vervolgingsreacties, variërend van beslissingen tot het instellen van een gerechtelijk vooronderzoek tot daadwerkelijke strafrechtelijke vervolging. Aldus blijkt dat vanaf medio jaren tachtig er jaarlijks 2 à 3 meldingen aanleiding gaven tot reactie. De jaren 1990 en 1991 leveren geen enkele reactie op, 1992 4 reacties. In 1993 stijgt het aantal naar 15, gevolgd door 10 in 1994. Daarna loopt het aantal snel terug: 1995: 5 reacties, 1996: 4 en 1997: 3. De vanaf 1985 gegroeide voorspelbaarheid is kort verstoord geweest in de periode 1993-1995; daarna keert deze terug.
De onzekerheidsthese zou empirisch steun krijgen als de OM-reacties een significante bijdrage leveren aan het verklaren van het patroon in de meldingsfrequentie. Dat is nagegaan voor de periode 1990-1997 omdat we voor die jaren over de juiste data beschikken.12 Voor die periode is een meldingsratio geschat, die vervolgens is afgezet tegen de waargenomen ontwikkeling (figuur 2).
Het voor de schatting van de ontwikkeling gebruikte model gaat ervan uit dat twee factoren de meldingsfrequentie in een bepaald jaar beïnvloeden. Ten eerste een trendmatige groei: de gegroeide gewoonte die tot uiting komt in de in een gegeven jaar gerealiseerde meldingsfrequentie is een belangrijk uitgangspunt bij de in het volgend jaar te verwachten frequentie. Uitgaande van dat niveau vindt een bepaalde groei plaats.13 Ten tweede het effect van het gedrag van het OM. Naarmate het OM bij relatief meer meldingszaken onderzoek of vervolging instelt, heeft dit een sterker remmend effect op het meldingsgedrag van artsen. Het ligt voor de hand dat een dergelijke reactie met enige vertraging in de tijd plaatsvindt. Onder de aanname dat die reactie zichtbaar wordt in het jaar dat volgt op het jaar waarin de OM-acties plaatsvinden, levert het model een significant drukkend effect op. Naar schatting doet een toename van 1 tot 4 vervolgingsreacties op de 1.000 meldingen de meldingsfrequentie met bijna 3 procent dalen. Het model houdt dus rekening met de hoogte van de frequentie waarmee het OM actie onderneemt.
Iets anders is het effect van onzekerheid onder artsen, die het gevolg kan zijn van plotselinge wijzigingen in de hoogte van die frequentie. Dat effect zit niet in het model en als het optreedt, zal de werkelijke ontwikkeling dus afwijken van de volgens het model verwachte ontwikkeling. De mate waarin het patroon van de waargenomen ontwikkeling in de meldingen afwijkt van het verwachte patroon, kan dus aangeven hoe artsen reageren op onzekerheid door de plotselinge veranderingen in het meldingsrisico. Van 1993-1995 liggen de feitelijke meldingsfrequenties lager dan de op grond van het model te verwachten waarden. Dit wijst dus op zon effect van onzekerheid bij artsen in die jaren.
Relevantie
Op basis van dit model kan men een voorspelling doen over de te verwachten meldingsfrequentie onder het nieuwe meldingsregime voor 1999 en 2000. In termen van OM-reacties zijn deze jaren geen breuk met de direct voorgaande jaren met een laag risico. In beide jaren onderneemt het OM geen enkele justitiële stap. Bijgevolg schat het model een verdere toename in meldingsfrequentie. Dat is in werkelijkheid niet het geval. De oorzaak daarvan lijkt te moeten worden gezocht in de verstoorde risicoschatting van artsen inzake de nieuwe controle-organen.
Ik pretendeer niet een sluitend bewijs te leveren; daartoe is het empirisch materiaal ontoereikend. Ik onderstreep slechts de stelling dat een evaluatie van de meldingsprocedure meer vergt dan een replicatie van de berekening van de meldingsfrequentie. Welk percentage het nieuwe onderzoek ook als bevinding brengt, het moet worden ingebed in gedachten omtrent gedragsmechanismen van artsen. Het onderzoek moet duidelijk maken hoe de nieuwe meldingsprocedure de omstandigheden waaronder artsen moeten beslissen tot melding, heeft gewijzigd. n
Met dank aan Frank van Tulder (adviseur afdeling Statistische Informatievoorziening en Beleidsanalyse, WODC) voor zijn substantiële methodologische en analyse-technische hulp, en aan Heleen Weyers, Joost Zaat, John Griffiths en Rob Schwitters voor hun kritische commentaar.
A. Klijn,
universitair hoofddocent rechtssociologie bij de vakgroep Rechtstheorie, Universiteit Groningen, is als zodanig betrokken bij het mede door NWO gefinancierde onderzoeksproject Regulering van het medisch handelen rondom het levenseinde (MBPSL)
Correspondentieadres: aklijn@wodc.minjust.nl
SAMENVATTING
l Eerder onderzoek ter evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie heeft niet zichtbaar gemaakt hoe het beleid het gedrag van artsen heeft beïnvloed.
l Op grond van de bestaande
informatie is niet duidelijk hoe de meldingsbereidheid zich onder invloed van beleidsinterventies heeft ontwikkeld. Dat lukt beter met behulp van een alternatieve wijze van het schatten van de meldingsfrequentie.
l Berekening daarvan vergt wel dat men beschikt over het juiste aantal jaarlijkse meldingen. In dat opzicht heeft het OM een steek laten vallen toen men over 1998 het aantal afdoeningen als meldingen rapporteerde. Dit heeft de discussie over de ontwikkeling van de meldingsfrequentie sedert de komst van de toetsingscommissies op een verkeerd been gezet.
l De juiste cijfers suggereren geen opvallende breuk in de meldingsbereidheid van artsen sedert 1998. Wel lijkt er een stagnatie in de voordien optredende groei, die waarschijnlijk valt te verklaren door vergrote onzekerheid bij de artsen omtrent de gevolgen van melding bij de nieuwe toetsingscommissies. Een dergelijke onzekerheid zagen we eerder in de periode 1993-1995.
Referenties
1. Wal G van der, Maas PJ van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Heide A van der.
. Medisch Contact 2001; 56: 1319-21; Wal G van der, Maas PJ van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Heide A van der. Nieuw onderzoek naar de praktijk, de melding en de toetsing van euthanasie en ander medische beslissingen rond het levenseinde, 2001/02. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (37): 1802-6. 2. Verslag van de Begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek naar de meldingsprocedure euthanasie, blz. 16. 3. Richtlijnen meldingsprocedure euthanasie en hulp bij zelfdoding. Medisch Contact 1990: 45 (44): 1303-4. 4. Volkskrant 23 december 1993. 5. Artsen respecteren regels euthanasie; NRC-Handelsblad 9 mei 2000. 6. In een eerder artikel (MC 2000/18: 665 e.v.) heb ik dezelfde cijfers gepresenteerd over de periode 1990-1998. Nu wijken de periode en de presentatie daarvan af, dit omwille van het verdere gebruik dat ik van die cijfers ga maken in het vervolg van dit betoog. 7. Klijn A, Griffiths J. De regionale toetsingscommissies en de ontwikkeling van de meldingsfrequentie euthanasie. Nederlands Juristenblad 2000; 30: 1486-9. 8. Wal G van der, Maas PJ van der. Euthanasie en andere medische beslissingen rondom het levenseinde. Den Haag: SDU, 1996, blz. 111. 9. Deze terminologische precisering in 1996 lijkt me geen toeval. Immers, het OM had inmiddels kennis genomen van de exercitie van Van der Wal en Van der Maas. 10. Jaarverslag Openbaar Ministerie 1998, blz. 11. 11. Sorgdrager W. Toetsing bij euthanasie. Nederlands Juristenblad 2000, nr. 23: blz 1145-1147; Sorgdrager W. Euthanasiewet leidt juist tot strengere controle. Trouw 8 december 2000. 12. Daarbij is gebruikgemaakt van een autoregressief model van de eerste orde. Aangenomen is dat het voor een bepaald jaar verwachte meldingsfrequentieniveau wordt voorspeld op basis van de hoeveelheid OM-reacties per melding uit het jaar daarvoor en het dat jaar waargenomen aantal meldingen. Het jaar 1998 ontbreekt bij gebrek aan gegevens. 13. Overigens werkt dit meldingsgedrag niet volledig door in het volgend jaar. Het model komt erop uit dat bij een laag niveau van de meldingsfrequentie de trendmatige groei hoger is dan wanneer al een hoger niveau van meldingsfrequentie is bereikt. Er wordt dus rekening gehouden met een mate van verzadiging.
Kunt u een artikel niet vinden of zoekt u artikelen uit MC van voor 2001, neem dan contact op met de bibliotheek van de KNMG via
of tel. 030-28 23 370.
- Er zijn nog geen reacties
