Medische deskundigheid in de tuchtcolleges

Incidenteel heeft het tuchtcollege in het verleden uitspraken gedaan die in strijd waren met de heersende opvattingen binnen de beroepsgroep en/of waarvoor geen wetenschappelijke onderbouwing bestond. Deze uitspraken ontlokten uitgesproken reacties van de beroepsgroep: ze werden als niet realistisch of praktisch onuitvoerbaar beschouwd. Voorbeelden zijn:

l 1981, het Centraal Tuchtcollege. Buikklachten bleken te berusten op een appendicitis; de huisarts had binnen 24 uur nogmaals moeten onderzoeken in plaats van te wachten op actie van de patiënt.

l 1982, het tuchtcollege te Eindhoven. Mammacarcinoom na negatieve mammografie; bij een aanvraag voor mammografie hoort een chirurgisch onderzoek want een chirurg kan palperen, een huisarts niet.

l 1997, het tuchtcollege te Groningen. Huisarts mist pneumonie; geen percussie van de thorax verricht.

Sinds de wet BIG (december 1997) zijn alle uitspraken in principe openbaar. Daardoor is de kans op reacties uit het veld toegenomen. Uit onderzoek1 2 blijkt dat slechts 5 procent van de uitspraken wordt gepubliceerd (voor het publiceren bestaan geen wettelijk regels). Mede daardoor is het leereffect voor de beroepsgroep helaas nog steeds gering.

Uitspraken die elke steun van de beroepsgroep ontberen, leiden tot onrust, defensief handelen,3 4 frustratie en dus kritiek. Een tuchtcollege kan overigens niet reageren op discussie of kritiek omdat de rechtszekerheid dan kan worden aangetast. Toch is discussie rond een rechtelijke uitspraak wel van belang omdat de aangevoerde argumenten van invloed kunnen zijn op toekomstige gevallen.5 De enige manier om een vermeend onterechte uitspraak van een regionaal tuchtcollege te toetsen is hoger beroep aan te tekenen bij het centraal tuchtcollege. Doorgaans wordt echter geen hoger beroep aangevraagd omdat de aangeklaagde medicus de verdere procedure niet wenst te ondergaan.

Kennis in het college

Om te garanderen dat uitspraken van de tuchtrechter sporen met wat onder beroepsbeoefenaren gebruikelijk en aanvaard is, moet het tuchtcollege voldoende deskundigheid bezitten. Dit geldt zeker als de klacht het medisch-technisch handelen betreft, wat in 60 procent van de gevallen zo is. Bij de beoordeling door de tuchtrechter speelt een belangrijke rol of er binnen de beroepsgroep consensus bestaat over de gevolgde werkwijze c.q. bestond ten tijde van het voorval. De kennis van de leden-beroepsgenoten speelt dus een belangrijke rol; deze kennis is immers de toegevoegde waarde van deze leden. Zij dienen bekend te zijn met de relevante professionele normen en de vigerende praktijk.

De benoemingsprocedure voor leden-beroepsgenoten in tuchtcolleges, die de KNMG in 1999 heeft ontwikkeld, is recent aangepast. Criteria waaraan leden moeten voldoen:

-      ingeschreven in het BIG-register (garantie voor voldoende bij- en nascholing);

- maximumleeftijd van 70 jaar (dit is strijdig met overeenkomsten zoals het toelatingscontract met het ziekenhuis dat op 65-jarige leeftijd expireert);

-      minimaal vijf jaar werkzaam voor ten minste 50 procent;

-     nog minimaal drie jaar werkzaam in de toekomst (nota bene: de benoemingstermijn in een tuchtcollege is zes jaar; herbenoeming is mogelijk);

- in staat om een objectieve, genuanceerde visie uit te dragen over zaken die niet direct het eigen vakgebied betreffen;

- de benoeming is niet strijdig met andere functies.

Deskundigen

Hubben6 stelt dat in een college dat over een klacht oordeelt in ieder geval een medicus moet zitten met hetzelfde specialisme als de arts over wie wordt geklaagd. Ook de KNMG vindt (hoewel de wet het niet als voorwaarde stelt) dat dit noodzakelijk is om een klacht goed te kunnen beoordelen. Uit de samenstelling van de zes colleges (per 1 december 1997) blijkt dat dit echter niet altijd haalbaar is. Terwijl huisartsen, verloskundigen, apothekers en tandartsen in elk van de zes tuchtcolleges vertegenwoordigd zijn, hebben slechts vijftien van de 29 specialismen een vertegenwoordiger als (plaatsvervangend) lid-beroepsgenoot (zie tabel).

Als een college onvoldoende medische deskundigheid in de eigen gelederen heeft, nodigt het een deskundige uit (de wet kent hiervoor overigens geen expliciete regeling7). Bestudering van de uitgaven van Hubben e.a. en van alle in de staatscourant gepubliceerde uitspraken leert dat de colleges tot nu toe slechts zeer sporadisch deskundigen inschakelen en dat indien een deskundige wordt uitgenodigd dit veelal een hoogleraar is.

Perifere praktijkervaring

Hoewel een medicus bijzondere verdiensten moet bezitten om tot hoogleraar te worden benoemd, is het de vraag of het wel juist is dat bij het benoemen van een deskundige meestal een hoogleraar wordt uitgenodigd, zeker als de klacht over een perifeer werkzame specialist gaat. Van de acht gewone KNO-hoogleraren heeft er slechts één ruime ervaring in de perifere praktijk, de overigen zijn zuiver academisch geschoold.

Ook de zes bijzonder of buitengewoon hoogleraren die met name op een deelgebied academische deskundigheid bezitten, ontberen perifere praktijkervaring. Dit zal voor verscheidene specialismen gelden. Het altijd al aanwezige verschil in aangeboden morbiditeit - zowel kwantitatief als kwalitatief - tussen de academie en de periferie neemt alleen maar toe. Door een progressief beslag op mogelijkheden en middelen wordt de bestaande verschuiving van routinezorg naar de periferie versterkt. Bepaalde (oncologische) aandoeningen worden hoofdzakelijk in de academische centra behandeld terwijl andere behandelingen veelal in de perifere ziekenhuizen plaatsvinden. De toename van het aantal B-opleidingen is daar niet vreemd aan.

Evenzo heeft een perifeer werkzame deskundige in het algemeen onvoldoende ervaring en kennis over de gang van zaken in academische ziekenhuizen. Bij het beoordelen van een klacht moet behalve met de theorie ook rekening worden gehouden met de praktijk.

Recent hebben twee wetenschappelijke verenigingen een procedure ontwikkeld waaraan vakgenoten die als deskundige optreden, zich moeten houden. De Nederlandse Vereniging voor Pathologie heeft in 1999 een gedragsnorm8 voor deskundigen geformuleerd en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie heeft in 1997 een standpunt9 dienaangaande opgesteld.

Pregnante onderdelen hiervan zijn:

-     de specialist moet nagaan of een ander meer gekwalificeerd is;

-     de specialist moet nagaan of hij voor het betreffende onderwerp door zijn vakgenoten in voldoende mate als deskundige wordt erkend;

-     de specialist moet desgevraagd bereid zijn aan het bestuur en/of de ledenvergadering een toelichting te geven over zijn oordeel/rapportage;

-     de specialist overlegt bij twijfel met een of meer collegae en/of met het bestuur.

Gestage evolutie

Los van het feit of de onafhankelijk deskundige academische of perifere ervaring heeft, kan men zich afvragen of ‘de gouden standaard’ wel door een enkel individu mag worden bepaald. De deskundigheid van een enkel individu wordt bedreigd door de gestage evolutie van de geneeskunde, die zich vaak sneller voltrekt dan men zich bewust is. Vrijwel alle disciplines kennen een toenemende specialisatie; allereerst op academisch niveau, later ook in de periferie.

Medisch-technische ontwikkelingen en veranderende symptomatologie (veranderde virulentie van pathogenen) geven aanleiding tot andere mogelijkheden, inzichten en behandelingen. Ook de wetenschappelijke verenigingen dienen zich voldoende van deze dynamiek bewust te zijn. Standaarden, richtlijnen en protocollen behoren regelmatig (minstens iedere drie tot vijf jaar) te worden getoetst op actualiteit.

Experts

Om een uitgebalanceerde, door de beroepsgroep breed gedragen rapportage te garanderen, zeker bij een klacht over het medisch-technisch handelen, zou men per wetenschappelijke vereniging een ‘expertcommissie’ kunnen benoemen, bestaande uit minimaal drie leden. In deze commissie zijn zowel academisch als perifeer werkzame specialisten vertegenwoordigd. Afhankelijk van de expertise kan (dient) deze commissie zich (te) laten voorlichten door specifieke deskundigen. De expertcommissie moet eens per drie jaar worden (her)benoemd. Deze commissie kan tevens dienst doen als vraagbaak voor andere gremia zoals de Inspectie voor de Volkgezondheid.

Tot op heden moeten zowel leden-beroepsgenoten als door het college uitgenodigde deskundigen hun taak zien als een sociale en morele plicht. De honorering van dit werk, waarin men wordt geacht tot de experts te behoren, is verre van maatschappelijk vergelijkbaar.

Het is de vraag of een nieuwe generatie zich hiervoor nog op dezelfde basis beschikbaar wil stellen of dat er concessies moeten worden gedaan aan de deskundigheid en dus aan de kwaliteit, met alle gevolgen van dien. <<

M.E. van Zanten,
KNO-arts

Correspondentieadres: zantenme@knmg.nl

Tabel: medisch specialisten in de zes tuchtcolleges (1 december 1997)

internisten          9

chirurgen              8

gynaecologen       8

neurologen            7

psychiaters         7

orthopeden            5

kinderartsen        3

anesthesisten      3

cardiologen          2

KNO-artsen            2

dermatologen        1

neurochirurgen    1

oogartsen               1

longartsen             1

radiologen             1

Aanbevelingen

Om de medische deskundigheid in de tuchtrechtspraak te optimaliseren kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan:

-      publiceer alle uitspraken geanonimiseerd (ook de voorzitter van het centraal tuchtcollege bepleitte dit al10) en/of maak er een voor de wetenschappelijke verenigingen bereikbaar bestand van zodat het veld er lering uit kan trekken;

-     breng de KNMG-benoemingscriteria voor leden-beroepsgenoten in lijn met andere regelingen (herregistratietermijn BIG, expireren van het toelatingscontract met het ziekenhuis);

-     laat de wetenschappelijke verenigingen de richtlijnen, protocollen en dergelijke regelmatig (drie tot vijf jaar) actualiseren;

-     laat elke wetenschappelijke vereniging een expertcommissie benoemen. Zolang dat nog niet is gerealiseerd, moet elke door het tuchtcollege uitgenodigde deskundige zich onderwerpen aan een gedragscode conform de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie;

-     breng de honorering van de leden-beroepsgenoten en van de onafhankelijke deskundige c.q. de expertcommissie op het niveau van vergelijkbare experts.

Desgewenst kunnen aanpassingen in de wet BIG worden geëffectueerd bij de evaluatie die in 2003 is voorzien.

Referenties

1. Hubben JH, Heineman MEF.De gynaecoloog in de Medische Tuchtspraak 1980-1992. In: Reeks Gezondheidsrecht nr. 2, Faculteit der rechtgeleerdheid, KU Nijmegen 1994. Hubben JH, Heineman MEF De huisarts in de medische tuchtrechtspraak 1982-1992, Lelystad (Koninklijke Vermande), 1995, Reeks Gezondheidsrecht nr. 3. Hubben JH, Heineman MEF De chirurg in de medische tuchtrechtspraak 1986-1995. Lelystad (Koninklijke Vermande), 1996, Reeks Gezondheidsrecht nr. 5. Hubben JH, Christiaans-Dingelhoff I, Diejen D van. De Anesthesioloog in de tuchtrechtspraak 1992-1999. Koninklijke Vermande (Lelystad), 1999, Reeks Gezondheidsrecht nr. 11.  2. http://www.overheid.nl/op/ 

3. Weel C van. Recente tuchtrechtuitspraken bevorderen defensieve geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (33): 1854-5.  4. Meulernans EWM. Het medisch tuchtrecht in discussie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1998; 22 (4): 185.  5. Bakker JJR, Sluyters-Hamburger HJ. Waarom de tuchtcolleges niets zeggen. Medisch Contact 1998: 53 (31/32):995.  6. Hubben JH. Onbegrip over tuchtrechtelijke beslissingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (33): 1851-3.  7. Kastelein WR. Tuchtrecht in de wet BIG; ervaringen 1997-2000. TvGr 2000; 7: 425-34.  8. Giard RWM, Broekman JM. Naar een objectieve herbeoordelingsprocedure bij een mogelijke diagnostische dwaling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (12) 566-71.  9. Standpunt No 7.1997 van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Medisch Contact 1997: 1546.  10. Bakker JJR. Tuchtrecht onder de wet BIG. TvGr 2000; 7 : 418-424.

Andere bronnen: l Jaarrapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg 1994 t/m 1999.  l Het medisch oordeel gewogen. Symposium 26-01-2001 te Leiden.