MC 26 - Niet verwacht dreigend infarct

In hoeverre mag de huisarts als poortwachter de epidemiologie betrekken bij zijn beslissing een patiënt al dan niet in te sturen? Mogen epidemiologische berekeningen over de kans op een ziekte het beleid in belangrijke mate bepalen? Natuurlijk, zult u zeggen, we doen de hele dag toch niet anders? Maar moeten we bij een ernstige ziekte die weinig - of op een bepaalde leeftijd slechts als ‘witte raaf’ voorkomt - misschien toch een andere maatstaf hanteren om binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening te blijven? In feite draait het daarom in deze tuchtzaak, die eindigde met een waarschuwing voor de aangeklaagde huisarts.

Betreffende arts zag tijdens de dienst een 31-jarige man in consult vanwege snoerende pijn op de borst, duizeligheid, tintelingen, doof gevoel in de linkerarm en hartkloppingen. Hij bleek dit al 14 dagen - in een voor hem erg drukke periode op het werk - met tussenpozen te hebben. De pijn werd niet geprovoceerd door inspanningen, de familieanamnese was negatief. Het lichamelijk onderzoek gaf geen bijzonderheden; de klachten waren inmiddels verdwenen. De huisarts achtte - mede gezien de leeftijd van de patiënt - hyperventilatie het meest waarschijnlijk, maar gaf in het kader van een tweesporenbeleid toch nitrobaat mee. Meer als diagnosticum voor de eigen huisarts. Patiënt gebruikte het pilletje met succes éénmaal, ging aan het werk, doch overleed die nacht.

Het Regionaal Tuchtcollege vindt dat de arts te veel heeft gevaren op het epidemiologisch argument om een dreigend hartinfarct als oorzaak van de klachten van de patiënt te verwerpen. Daarnaast had de arts de patiënt beter moeten instrueren over wat te doen indien zou blijken dat de klachten afnamen na het gebruik van een tabletje Isordil.

Het tuchtcollege acht hyperventilatie minder waarschijnlijk. Echter in de differentiaaldiagnose van hyperventilatie staat óók (instabiele) angina pectoris en in die van (instabiele) angina pectoris staat óók hyperventilatie. Elk anamnestisch gegeven kan de weegschaal doen doorslaan.

Maar wat moet een huisarts nu met patiënten - met dezelfde klachten - die vijf of tien jaar jonger zijn? Toch maar insturen? Welk handvat tot selectie door de poortwachter rest als de epidemiologie afvalt?

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, oordelend inzake de op 16 april 1999 ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, arts, wonende te D, verweerder.

Gezien de stukken, waarvan met name het inleidend klaagschrift, het verweerschrift, de repliek voorzien van twee producties en de dupliek voorzien van drie producties.

Voorts gezien een tweetal brieven van de secretaris van het College d.d. 19 juli en d.d. 3 augustus 1999, waarbij partijen in de gelegenheid zijn gesteld in het kader van het vooronderzoek te worden gehoord, waarvan zij geen gebruik hebben gemaakt.

Gelet op het verhandelde ter zitting van 27 november 1999, waar klaagster en verweerder in persoon zijn verschenen, klaagster bijgestaan door mr. E te F, verweerder door mr. G, juridisch medewerker van H te I.

Overweegt:

1. Ten aanzien van de feiten:

Voor haar echtgenoot, de heer J, geboren 5 januari 1968, verder te noemen: patiënt, heeft zij zich op zondag 7 februari 1999 tot verweerder gewend, die toen als huisarts dienst had. Zij belde verweerder te omstreeks 12.30 uur.

Verweerder bevond zich niet op de praktijk. Een medewerker van de dokterspost nam de telefoon op en noteerde de klachten zoals klaagster die over patiënt doorgaf: pijn op de borst, tintelingen naar de vingers toe, knijpende, drukkende pijn. Klaagster werd meegedeeld dat verweerder zelf contact met haar zou opnemen. Op de telefoonnotitie werd aangetekend: SPOED.

Verweerder werd door de dokterspost gebeld; hij vernam dat patiënt bij zijn collega K in de praktijk zat en vroeg bijzonderheden. Hij nam contact op met klaagster en vroeg haar met patiënt naar de praktijk te komen; verweerder achtte de kans op hartklachten, gelet op patiënts leeftijd, zeer onwaarschijnlijk.

Na 20 minuten verschenen klaagster en patiënt in verweerders praktijk. Tijdens de rit daar naartoe was de pijn op de borst afgenomen. Verweerder hoorde van patiënt dat hij al ongeveer veertien dagen met tussenpozen last had van een snoerende pijn op de borst.

Ook die dag had hij die pijn gekregen tijdens een bezoek aan zijn moeder. De pijn werd niet geprovoceerd door inspanning of emotie. Wel had patiënt het de laatste tijd erg druk met strooidiensten in verband met de aanwezige gladheid op de wegen.

De pijn van patiënt ging gepaard met duizeligheid, tintelingen en een doof gevoel in de linkerarm en hartkloppingen. Er was geen familiaire belasting, patiënt rookte in lichte mate. Patiënt had de eigen huisarts vanwege de hartklachten nog nooit bezocht.

Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 130/80 bij een regulaire pols van 64.

Onderzoek van de thorax leverde geen afwijkingen op.

Verweerder achtte op grond van de anamnese en het lichamelijke onderzoek een cardiale oorzaak van patiënts klachten zeer onwaarschijnlijk. Hij adviseerde patiënt een tabletje Isordil onder de tong te leggen, als de snoerende pijn weer op zou treden. Als dan de pijn zou verminderen, diende patiënt contact op te nemen met de eigen huisarts voor verder onderzoek. Verweerder heeft klaagster en patiënt gerustgesteld: hij hield het op hyperventilatie.

In de middag kreeg patiënt thuis weer last van een krampende pijn op de borst. Hij heeft een tabletje Isordil gebruikt, waarna de pijn snel afnam. Er werd geen contact met verweerder opgenomen nadien, omdat - naar klaagster ter zitting heeft bevestigd - was afgesproken met verweerder dat in dat geval contact met de eigen huisarts moest worden gezocht.

Patiënt heeft die avond zijn werkzaamheden als chauffeur van een strooiwagen gewoon verricht. Toen hij in de nacht thuis kwam, had hij weer pijn op de borst gekregen. Hij durfde geen tabletje Isordil te nemen, omdat hij die avond na zijn werk een biertje had gedronken. In de nacht is patiënt overleden.

Te omstreeks 04.00 uur op 8 februari 1999 vernam verweerder, dat patiënt was overleden. Hij is meteen naar het woonhuis van patiënt gegaan. Hij constateerde de dood van patiënt. Als doodsoorzaak gaf hij een hartinfarct aan.

Samen met klaagster en haar ouders is toen besproken wat er gedaan moest worden.

Verweerder heeft aan zijn verslagenheid uitdrukking gegeven. Toen hij werd opgeroepen voor een visite te omstreeks 04.50 uur is hij weggegaan. In de ochtend heeft hij patiënts eigen huisarts K gewaarschuwd.

2. Ten aanzien van de klacht:

Klaagster verwijt verweerder nu, dat hij

a. op 7 februari 1999 een onjuiste diagnose bij patiënt heeft gesteld en hem niet heeft laten opnemen in het ziekenhuis;

b. dientengevolge laakbaar en in strijd met zijn zorgplicht heeft gehandeld;

c. tekort is geschoten in de nazorg en/of begeleiding van de nabestaanden van patiënt.

3. Ten aanzien van het verweer:

Verweerder heeft op de gronden genoemd in het verweerschrift en in de conclusie van dupliek geconcludeerd tot afwijzing van de klachten als kennelijk ongegrond.

4. Ten aanzien van de gegrondheid van de klacht:

Bij de beoordeling van de hierboven onder rubriek 2 van deze uitspraak weergegeven klacht is het College uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten, genoemd onder rubriek 1. Deze zijn gebaseerd op de stukken en op hetgeen ter zitting van het College is besproken. Waar de lezing van klaagster en van verweerder verschilde, is verweerder het voordeel van de twijfel gegund, indien en voor zover klaagster haar versie niet aannemelijk heeft kunnen maken.

Met betrekking tot klaagsters klacht heeft het College allereerst overwogen dat het er in het tuchtrecht niet om gaat of het beroepsmatig handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar vanuit tuchtrechtelijk standpunt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep gebruikelijk was.

Ten aanzien van de beide eerstgenoemde klachtonderdelen in het bijzonder wijst het College erop, dat het missen van de juiste diagnose door de arts op zichzelf geen klacht is die tuchtrechtelijke relevantie behoeft te hebben. Alleen indien zou komen vast te staan dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn - naderhand onjuist gebleken - diagnose is gekomen, in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, rekening houdende met de hierboven genoemde omstandigheden, kan een dergelijke klacht tot het beoogde resultaat leiden.

Dit toetsingscriterium in aanmerking genomen is het College van oordeel, dat verweerder op 7 februari 1999 een behoorlijke anamnese heeft afgenomen en een adequaat lichamelijk onderzoek heeft ingesteld bij patiënt. Een en ander is onder rubriek 2 van deze uitspraak weergegeven.

Het College heeft verweerder echter niet geheel kunnen volgen in de op grond van die anamnese en dat lichamelijk onderzoek gestelde differentiaaldiagnose: hyperventilatie.

Niet alleen pasten de bevindingen van verweerder niet alle bij het beeld van hyperventilatiesyndroom, maar - naar ook ter zitting met verweerder is besproken en door hem is erkend - kan in het kader van het stellen van een (differentiaal)diagnose ‘hyperventilatiesyndroom’ geen eerste plaats hebben, te meer daar patiënt hem onbekend was.

Verweerder heeft met name naar het oordeel van het College onvoldoende gewicht toegekend aan patiënts klachten over snoerende pijn op de borst en een dof of doof gevoel in de linkerarm en te veel gelet op de leeftijd van patiënt als epidemiologisch argument om een dreigend myocard-infarct als oorzaak van zijn klachten te verwerpen.

Het College heeft er begrip voor dat gegevens uit anamnese en onderzoek niet altijd op de juiste wijze zijn te schatten, maar een zorgvuldige anamnese, gericht op het uitsluiten van instabiele angina pectoris, zoals omschreven in de NHG-standaard over angina pectoris is geboden. Verweerder heeft echter wel aan instabiele angina pectoris gedacht in zoverre hij patiënt Isordil voorschreef, te gebruiken onder de tong zodra de klachten zich zouden herhalen.

Zodoende heeft hij - naar achteraf is gebleken terecht - de mogelijkheid van een dreigend myocard-infarct als oorzaak van patiënts klachten niet willen uitsluiten. Hij instrueerde patiënt en diens echtgenote dat in dat geval contact met de (eigen) huisarts diende te worden opgenomen.

Ter zitting heeft verweerder in dat verband verklaard ervan te zijn uitgegaan, dat patiënts klachten zich niet meer zouden voordoen voordat patiënts eigen huisarts de dienst zou hebben overgenomen ingaande maandag 8 februari 1999. Hij heeft erkend zich niet te hebben gerealiseerd dat - in het geval de klachten zich nog diezelfde zondag zouden herhalen - patiënt en zijn vrouw de hun gegeven instructie zo letterlijk zouden opvatten dat zij verweerder daarover niet meer lastig durfden te vallen.

Nu verweerder ter zitting heeft verklaard dat het voorschrijven van Isordil aan patiënt moest worden gezien als een stap in een nog niet afgerond diagnostisch proces, had van hem met name op dit laatste punt grotere zorgvuldigheid mogen worden verwacht.

Hij had patiënt en klaagster de duidelijke instructie moeten geven dat zodra zou blijken dat het gebruik van een tabletje Isordil tot vermindering van klachten zou leiden, zij onmiddellijk met hem of met de eigen huisarts contact dienden op te nemen.

Tegen de achtergrond van de hierboven geschetste toetsing moeten de beide klachtonderdelen, genoemd onder 2 sub a en b, in deze zin gegrond worden geacht.

Verweerder heeft zich schuldig gemaakt aan een handelen en/of nalaten in strijd met de zorg die hij als arts ten opzichte van patiënt had dienen te betrachten.

Het College heeft het laatste klachtonderdeel niet gegrond geoordeeld.

Verweerder heeft zowel in de nacht van 7 op 8 februari 1999 als tijdens latere contacten met klaagster van zijn betrokkenheid bij het verdrietige overlijden van haar man blijk gegeven. Dat verweerder aanvankelijk ook zelf verslagen was door de plotselinge dood van patiënt en het daarmee moeilijk had, kan naar het oordeel van het College geen of onvoldoende grond opleveren voor de klacht dat hij zou zijn tekortgeschoten in de nazorg en/of begeleiding van klaagster en haar familie.

5. Ten aanzien van de op te leggen maatregel:

Na ampel beraad heeft het College gemeend, dat de maatregel van waarschuwing verweerders hierboven genoemde handelen en/of nalaten het meest recht doet wedervaren.

Tevens is het College van oordeel, dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing in zijn geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekend gemaakt en aan na te noemen tijdschriften ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Beslist:

Waarschuwt verweerder!

Bepaalt dat de beslissing, zodra deze onherroepelijk is geworden, op de wijze als is voorgeschreven in artikel 71 van de Wet BIG wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot plaatsing over te gaan aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gedaan in raadkamer op 27 november 1999 door mr. J.J. van Uchelen, voorzitter, mr. J.E. van den Steenhoven-Drion, lid-jurist, dr. P. Elzenga, F. Moerman en C.L. Zuidema-de Jong, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 januari 2000 door mr. J.J. van Uchelen, voorzitter, in aanwezigheid van L. de Vogel-van Dijk, gerechtssecretaris. <<