Ketamine verdient een kans bij depressie

Iedereen die een antidepressivum gebruikt, ervaart bijwerkingen. Toch slikken massa’s mensen deze middelen. Ze nemen het ongemak voor lief want een depressievrij leven is ze heel wat waard. Maar bijwerkingen kunnen een zware tol eisen. Daar staan we in de spreekkamer liever niet bij stil vanwege het gebrek aan alternatieven. Maar als we eerlijk zouden zijn over alle ongemakken waarmee de behandeling met psychofarmaca gepaard gaat, zou niemand eraan durven te beginnen.

Sinds ik anti­depressiva slikte, kon ik amper nog een boek lezen

Autorijden

Ook bij mij werd de diagnose depressie gesteld. De behandeling startte conform de richtlijnen. Maar ook ik kreeg te maken met bijwerkingen. Autorijden bijvoorbeeld. Wat ik ook deed – raam open, muziek luid, meezingen – na tien minuten werd ik slaperig. Door het monotone motorgeronk vielen mijn ogen dicht en ze wilden pas weer open nadat ik de motor had uitgezet – ook na de gewenningsweken. Verder weg gelegen bestemmingen werden onbereikbaar en voor een autovakantie in het buitenland nam alleen mijn partner achter het stuur plaats.

Antidepressiva zorgden voor een gewichtstoename van twaalf kilo, ondanks een strak regime van één tot twee uur lopen per dag en een ongewijzigd eetpatroon.

Ik moest mijn stethoscoop in de spreekwoordelijke wilgen hangen. Mijn depressie was zo therapieresistent dat mijn herregistratie als huisarts het verloor van mijn arbeidsongeschiktheid. Door concentratiestoornissen kon ik mijn werk niet meer goed uitvoeren. Die waren er weliswaar ook al tijdens de depressie, maar sinds ik antidepressiva slikte, kon ik amper nog een boek lezen. Tijdens tien jaar antidepressivagebruik las ik drie boeken uit. Drie!

In de wilg naast de stethoscoop hangt mijn gitaar. Door het trillen van mijn handen en een houterigheid die fluctueerde met de doseringen, kon ik geen fatsoenlijk akkoord meer produceren.

Bijsluiters vermelden een scala aan bijwerkingen. Ze worden terloops genoemd als je start met antidepressiva en ‘zullen na een paar weken wel verdwijnen’. Dat dit niet zo is, blijft onderbelicht omdat de patiënt ze niet meer meldt en de behandelaar er na de eerste weken van de behandeling niet meer naar vraagt. Tien jaar obstipatie is echter een schijtprobleem en dagelijkse vermoeidheid is op zijn zachtst gezegd beperkend. Wie antidepressiva gebruikt heeft hier elke dag mee te maken, gedurende de hele behandeling.

Als je depressie opklaart, neem je bijwerkingen graag voor lief, het is een prijs die je bereid bent te betalen voor een prettiger leven. Maar naarmate de behandeling langer duurt, wordt die prijs steeds hoger, want je betaalt hem elke dag opnieuw, terwijl het effect van de medicatie een plateaufase bereikt.

Eigen ondervinding

Ik weet uit eigen ondervinding dat er een effectieve behandeling is die al deze bezwaren niet heeft: ketamine.

Volgens het huidige behandelprotocol moet je eerst meerdere antidepressiva voldoende lang en in de juiste dosering hebben geprobeerd, aangevuld met lithium of antipsychotica zoals quetiapine of aripiprazol, en het liefst ook een MAO-remmer, voordat je in aanmerking komt voor vervolgbehandelingen zoals magnetische hersenstimulatie (rTMS), elektroconvulsietherapie (ect) of ketamine. Deze vervolgbehandelingen worden gegeven in een depressie-expertisecentrum.

In mijn geval vergde het tien jaar voor mijn toenmalige behandelaar mij verwees naar zo’n expertisecentrum. Op dat moment gebruikte ik een MAO-remmer en lithium, en mijn situatie was stabiel slecht. Met een euthanasiewens in mijn hoofd en de strop in mijn tas – voor als ik de twee jaar wachttijd bij de Levenseinde­kliniek echt niet zou volhouden – kwam ik al na acht maanden wachten terecht bij Expertisecentrum behandeling complexe psychiatrische aandoeningen van ziekenhuis Rijnstate.

In mij school nog de (kader)huisarts, de universitair opgeleide, de wetenschapper, dus uit de overgebleven behandelopties koos ik voor elektroconvulsietherapie (ect). Daar was tenslotte overtuigend bewijs voor en er is veel bekend over toepassingen, risico’s en neveneffecten. Hoopvol bouwde ik de MAO-remmer en de lithium af – noodzakelijk voor het ondergaan van een ect – en ging ik vervolgens tien keer onder algehele narcose om mijn brein elektrisch op te porren om wat beter te gaan functioneren. Therapieresistent als ik was, behoorde ik helaas tot de patiënten die na al die convulsies niet depressievrij was. Integendeel: ik was een wrak.

Waar bijvoorbeeld GGZnieuws.nl oproept de bewezen effectieve ect’s niet in te ruilen voor experimentele ketaminebehandelingen, zeg ik: doe dat wel! En ik dring er ook op aan om snel gedegen wetenschappelijk onderzoek te doen naar ketaminebehandelingen bij depressie.

Het meest bevrijdend was het verdwijnen van mijn suïcidaliteit

Eeuwige stilte

Al tijdens de ect-behandeling donderde ik, zonder medicatie dus ongefilterd, een depressie in. Het dal was diep. Ik bleef maar vallen, er kwam geen einde aan en hoe ik ook hoopte op de finale klap op de bodem en de daarbij behorende eeuwige stilte, ik bleef vallen tot ik ergens in die eenzame koude, klamme, zwarte diepte opeens de uitgestoken hand van mijn psychiater voelde. Zijn handreiking bestond eruit dat hij me inplande voor zes behandelingen met ketamine intraveneus. Deze crisis­interventie werkte snel en effectief. Na één infuus voelde ik al dat er wat veranderd was. Het meest bevrijdend was het verdwijnen van mijn suïcidaliteit, al na twee infusen. Aan het eind van de kuur kon ik me nauwelijks voorstellen dat ik zelfmoord ooit serieus als optie had overwogen. Mijn gezin slaakte een zucht van verlichting.

De eerste twee behandelingen zou je enigszins psychedelisch kunnen noemen. Met kleuren en patronen, mijn hoofd in een bakje – heerlijk, even letterlijk afstand van al mijn gedachtekronkels. De soms licht angstige maar overwegend vredige en dissociatieve belevingen remodelleerden mijn NMDA-glutamaat­receptoren en mijn score op de Hamilton-depressie­schaal veranderde navenant. De daaropvolgende behandelingen nam het psychedelisch effect af en resteerde de vrede, de dissociatie en een prettig bewustzijn dat zich ergens tussen slapen en waken ophield. Waar ik in het begin nog moeite had met de kwetsbaarheid van mijn fysieke situatie (niet in staat te handelen bij gevaar en het onvermogen om gewoon weg te lopen), gaf ik me in tweede instantie over aan deze afwezige autonomie en verdiepte die zelf door met mijn ogen dicht de cellosuites van Bach op mijn oren te zetten en met noicecancelling de buitenwereld gedurende elke behandeling buiten te sluiten.

Ook fijn was dat de kilo’s die erbij waren gekomen, weer verdwenen nadat ik alle medicatie had afgebouwd.

Onderhoudsbehandeling

Na de crisisinterventie ontstond een vacuüm. De depressie was verdwenen, maar na tien jaar pak je de draad niet zomaar op. Mijn psychiater en ik overwogen de opties. Preventief antidepressiva starten wees ik van de hand; nu ik ze niet meer slikte, ervoer ik hoe het was te kunnen lopen zonder de ballast van bijwerkingen mee te torsen. Ik startte met transference focussed psychotherapie. Maar zou dit zonder medicatie voldoende zijn om terugval te voorkomen? Het risico op terugval werd voor mijn situatie ingeschat als hoog.

Dat ketamine op de korte termijn werkzaam is, blijkt uit steeds meer onderzoek. Over langetermijneffecten is nog onvoldoende bekend. Er worden wel vervolg­behandelingen met ketamine gegeven, op basis van trial en error worden individuele behandelschema’s opgesteld. De resultaten daarvan zijn hoopgevend. Daarom startte ik met een onderhoudsbehandeling, een tweewekelijks herinnering aan mijn NMDA-glutamaatreceptoren aan wat nou eigenlijk van ze gevraagd wordt bij hun taak in de signaaloverdracht. Na tien jaar transformeerde ik in zes maanden van fulltimepatiënt naar een fit, gedreven, gefocust persoon. Ik heb een parttimebaan in het onderwijs. Ik lees drie boeken per week. Ik draai weer mee in de maatschappij. Ik ben een succesverhaal. Op dit moment krijg ik nog elke twee weken mijn ketamine-­infuus. Niemand weet hoelang we hiermee moeten doorgaan. Bij gebrek aan evidence voor langetermijnbehandeling is het plan over enkele maanden te gaan afbouwen.

Een ketamine-infuus kan levensreddend zijn bij een therapieresistente depressie en heeft nauwelijks bijwerkingen buiten de inlooptijd van het infuus en een korte hersteltijd daarna. De behandeling, mits goed geprotocolleerd, is veilig en beter te verdragen dan menig traditioneel antidepressivum. Daarom zou ketamine eerder moeten worden ingezet als effectief en verantwoord middel voor indicaties zoals bepaalde chronische pijnsyndromen, obsessief-compulsieve stoornis (OCS) en therapieresistente depressie.

Inspiratiebron

Succesverhalen zijn een bron van inspiratie. Waargebeurde verhalen zijn het bewijs dat iets kan en een aanmoediging voor anderen de handschoen op te pakken en te onderzoeken of de inhoud geëxtrapoleerd kan worden. Daarom heb ik, als voormalig huisarts en ervaringsdeskundige op het gebied van ketamine­behandeling bij therapieresistente depressie, mijn persoonlijke ervaringen hier met u gedeeld.

Geef ketamine een kans in het stappenplan bij therapie­resistente depressie. En dan niet de een-na-­laatste plaats, net vóór euthanasie, maar op een van de eerste plekken. Ga aan de slag met het vroeg­tijdig herkennen van therapieresistente depressie. Ga, in navolging van de ketaminestudies die onder andere aan het UMCG gedaan zijn, door met onderzoek: wat is het antidepressieve werkingsmechanisme, wat zijn mogelijke risico’s, wat zijn goede doseringsschema’s, is er een plaats voor ketamineonderhoudsbehandelingen, welke toedieningsvormen geven de beste resul­taten? Onderzoek dat nodig is om ketamine verder uit zijn schimmige partydrugpositie te halen. En als bewezen is dat ketamine levensreddend is, kwaliteit van leven geeft en patiënten langdurig depressievrij kan houden, geef het dan de plaats in het stappenplan die het verdient. 

auteur

Mascha Gesthuizen, huisarts niet-praktiserend, schrijver, vrijwilliger

contact

mwgesthuizen@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

BRONNEN

• Medisch Contact Henk Maassen 9 maart 2023: Wat we weten over psychedelica bij behandelresistente psychiatrische aandoeningen

• NOS Nieuwsuur 16 januari 2022: Keta kan revolutionair middel zijn tegen depressie, maar er zijn ook zorgen

• https://www.farmacotherapeutischkompas.nl

• GGZnieuws.nl 10 november 2022: ECT blijkt effectiever dan ketamine bij behandeling depressie

• Nature Reviews Neuroscience Franz X. Vollenweider and Michael Kometer, september 2010: The Neurobiology of Psychedelic Drugs: Implications for the Treatment of Mood Disorders

• Medisch Contact 25 oktober 2022 Laura Ter Steege: ‘Geef selecte groep depressiepatiënten langdurig ketamine’

• The Lancet November 2022, review VOLUME 9, ISSUE 11, P907-921, Smith-Apeldoorn SY, Veraart JKE, Spijker J, Kamphuis J, Schoevers RA: Maintenance ketamine treatment for depression: a systematic review of efficacy, safety, and tolerability.