Inschrijftarieven huisartsen voer voor dubieuze verdienmodellen

Er is een tekort aan praktijkhoudend huisartsen, omdat men opziet tegen het management en ondernemerschap van een eigen praktijk. Daardoor komen er steeds meer niet-praktijkhoudende huisartsen (‘waarnemers’) in dienst bij praktijkhouders of bij grote commerciële ketens waar de patiënten worden ingeschreven, die daarin een gat in de markt zien. Wat onderbelicht blijft is de reden waarom die commerciële partijen, ondanks hun mislukkingen door notoir slechte bezetting, het toch steeds blijven proberen. En die reden is het inschrijf­tarief: een aantrekkelijk verdienmodel.

Ongepast

Voor elke ingeschreven patiënt krijgt een praktijkhouder, en dus ook een commercieel bedrijf, per kwartaal 30 euro om de vaste kosten te dekken. Dat is bij een normpraktijk van 2100 patiënten ongeveer 60.000 euro per drie maanden. Daarvan worden salarissen van assistenten en praktijkverpleegkundigen, huisvesting, ICT en alle andere vaste lasten betaald. Het is niet de bedoeling aan inschrijftarieven geld over te houden. Daar zijn de verrichtingentarieven voor, waarmee de dokter zijn inkomen verdient door onder andere consulten (10 euro) en huisbezoeken (17 euro) te doen. Grofweg zijn inschrijftarieven dus voor de praktijkkosten en verrichtingen­tarieven voor de dokter.

Een uitgeklede praktijk met weinig medewerkers in een klein pand waar zoveel mogelijk online gebeurt ontvangt per kwartaal hetzelfde inschrijftarief als een volledig uitgeruste praktijk met hetzelfde aantal ingeschreven patiënten, in een groot pand met veel medewerkers. Vandaar dat inschrijftarieven voor commercieel geïnteresseerden die zo kaal mogelijk gaan werken nu een heilige graal zijn. De financiering van de huisartsenzorg die zorgvuldig in vijftig jaar is opgebouwd en afgestemd op het opzetten van goed geoutilleerde, solide dokterspraktijken, wordt zo door investeerders op een ongepaste manier uitgebuit.

Arene

Na Co-Med, Centric Health en Quin Dokters, alle met de nodige debacles op hun naam, is er een nieuwe speler op deze markt die het, qua uitgangspunt althans, nog bonter maakt: Arene Huisartsenzorg. Die zegt complete huisartsenzorg te leveren maar voegt daaraan toe: ‘online als het kan en bij de huisarts als het moet’. De adder onder het gras zit in de volgende zin, waarvan je bijna niet gelooft dat die er echt staat: ‘Bij spoed, fysieke behandeling of palliatieve zorg regelt Arene een huisarts in de buurt.’ Ik heb Arene gebeld en kreeg te horen: ‘U moet zich eerst inschrijven als vaste patiënt en dat kan alleen als u niet bij een andere huisarts staat ingeschreven. Als u daarna een medische vraag heeft verwijzen wij u naar onze app, die u eventueel een afspraak laat maken voor een consult met een onlinedokter.’ Toen bleek dat voor mij de dichtstbijzijnde fysieke arts in Druten zat (ik woon in Amstelveen, ruim 100 kilometer verderop) kwam de aap uit de mouw: Arene zegt dat ze nog geen landelijke dekking van dokters-in-uw-buurt hebben, en zoekt daarom nog steeds samenwerking met praktijkhouders in heel Nederland. Het lijkt me dat dat nooit gaat lukken, want die hebben hun handen al vol aan hun eigen praktijk. En tegen welk tarief gaan die daarnaast voor Arene-patiënten de fysieke kastanjes uit het vuur halen? Het passantentarief mag hier wettelijk gezien niet voor gebruikt worden en is bovendien niet toereikend.

Met inschrijfgeld veel verdienen aan niks

Onzinnige constructie

Arene is dus een soort onlinetriagebedrijf, waar met inschrijfgeld veel wordt verdiend aan niks – want volgens Arene kan 85 procent van de zorgvragen digitaal worden opgelost – en waarbij het fysieke werk door andere dokters die al een praktijk hebben (dus waarom zouden die dat doen?) moet worden gedaan. Los van deze onzinnige constructie, ontstaat op die manier dubbele bekostiging als voor dezelfde klacht eerst Arene een digitaal consult declareert, en de patiënt daarna voor dezelfde klacht alsnog naar een fysieke huisarts wordt doorgestuurd (bij een gewone praktijk wordt niets gedeclareerd voor een telefonisch contact met de assistente dat tot een spreekkamerconsult leidt). Het roept bovendien de brandende vraag op: als er praktijkhouders zijn die blijkbaar wel tijd hebben om Arene-patiënten die in de buurt van de praktijk wonen op hun spreekuur te zien, waarom staan die patiënten dan niet gewoon bij die huisartsen ingeschreven? Blijkbaar nam hun praktijk die patiënt niet aan omdat de praktijk vol is, wat überhaupt de reden is dat die patiënt zich bij Arene inschreef, maar kunnen ze nu toch wel gezien worden. Dat rammelt aan alle kanten. Er is maar één conclusie mogelijk: Arene casht de inschrijftarieven en probeert onnozele praktijkhouders en onwetende patiënten in den lande daar op dubieuze gronden en voorwaarden aan te laten meewerken en niemand snapt er nog wat van.

Buurtdokters

Buurtdokters is ook nieuw en neemt een aparte positie in, want zij leveren een vorm van uitgebreid praktijkmanagement om het werk te verlichten en praktijkhouderschap te stimuleren. Een interessant initiatief, waarbij het wel bijzonder is dat zij een maatschap met de huisarts aangaan, die een uurbedrag betaald krijgt plus de helft van de winst. Buurtdokters krijgt de andere helft. Zij kunnen het praktijkhouderschap aantrekkelijk maken voor startende huisartsen die twijfelen of ze een eigen praktijk willen. Maar Buurtdokters zorgt niet voor vervanging als de huisarts of assistente ziek wordt, en heeft belang bij zo laag mogelijke kosten omdat ze delen in de winst. Dat staat ondanks de goede uitgangspunten op gespannen voet met het idee dat normaal gesproken een mede-eigenaar van een praktijkmaatschap verantwoordelijk zou moeten zijn voor bezetting en geleverde zorg – en dat zijn ze dus niet: dat is de huisarts met wie ze de maatschap aangaan. Het idee om praktijkmanagement professioneel over te nemen is goed, maar de vraag is wel waarom ze daarvoor niet gewoon een nota sturen in plaats van aanspraak te maken op de helft van de praktijkwinst. Hun uitleg daarvan is dat ze zo meer invloed hebben, maar uiteindelijk krijg je dan toch een grote organisatie die, zonder zelf te dokteren, mede-eigenaar is van tientallen of zelfs honderden praktijken, en we weten hoe dat bij andere grote organisaties is afgelopen.

De ziel en het succes van de huisartsen­geneeskunde zoals we die tot nu toe kennen zitten hem in de individuele persoonlijke verbondenheid van één huisarts met de op diens naam ingeschreven patiënten. Elke andere constructie loopt op langere termijn het risico te mislukken door gebrek aan dat persoonlijke commitment.

Dokter zijn doe je niet op afstand

Allemaal blabla?

De ironie is dat verzekeraars de laatste jaren bovengenoemd extern praktijk­management en digitale consulten op afstand aanmoedigen. Maar dat is bedoeld om bestaande huisartsenpraktijken extra mogelijkheden te bieden efficiënter te werken, met behoud van kernwaarden. Niet om een nieuwe, uitgeklede, commer­ciële huisartsenzorg 2.0 uit de grond te stampen die niet voldoet aan de voorwaarden van ons vak. Een huisartsenpraktijk moet aan zeer strikte eisen voldoen. De meeste tuchtzaken gaan over slecht geleverde zorg en niet of te laat afgelegde visites. En nu zouden we huisartsenzorg opeens op deze manier – digitaal en op afstand, door allerlei partijen – kunnen uitoefenen? Wat is er gebeurd met onze opvattingen over continue, integrale en persoonlijke zorg? Was dat allemaal bla­­bla? Laten we deze principes los omdat waarnemers geen praktijk meer willen beginnen en de verzekeraars toch graag willen kunnen zeggen dat iedere Nederlander bij een huisarts ingeschreven staat, ook al betekent dat op deze wijze inhoudelijk niets?

Hoe gaat een beeldbel-arts, die volgens Arene zelfs vanuit Amerika werkt, een videoconsult omzetten naar een fysiek consult als pas tijdens het gesprek de gedachte ontstaat aan een trombosebeen, longembolie, geprikkelde buik, otitis media, een verzakking, een verdachte huidafwijking, et cetera? Dus de vele gevallen tussen anamnese en beleid in, waarbij helemaal niet zeker is of de patiënt moet worden ingestuurd. Bij een gewoon spreekkamerconsult loop je samen naar de onderzoeksbank. Bij beeldbellen in mijn eigen praktijk (met beeldbellen als extra service) is een omzetting tijdens het gesprek naar een fysiek consult al ingewikkeld, want dan moet ik de patiënt alsnog laten komen en is iedereen alsnog dubbele tijd kwijt. Maar bij Arene, en in alle gevallen waarbij de beeldbellende dokter ver weg is, is het zelfs onmogelijk, want belt die dan vanuit Amerika een dokter in uw buurt die stante pede even in het oor gaat kijken, aan het been gaat voelen of gaat toucheren? En maakt de beelddokter daarna het consult weer af? Ik dacht het niet. Dokter zijn doe je niet op afstand. Bovendien: in de bus, op school of op het werk doet de patiënt echt niet aan beeldbellen, dus die moet er evengoed voor thuisblijven op een bepaald tijdstip.

Menselijke dokterspraktijk

Praktijkovername door commerciële bedrijven die duizenden mensen willen inschrijven en kale zorg leveren met chatbots en beeldbellende huisartsen op afstand is dus niet de juiste weg. Als uit­­besteed praktijkmanagement blijkbaar een oplossing is om waarnemers weer de stap naar praktijkhouder te laten maken, dan moeten we daar in regionaal verband in eigen beheer aan gaan werken, om te voorkomen dat commerciële partijen met uitgeklede zorg aan de inschrijftarieven gaan verdienen en een briefje op de deur hangen met ‘gesloten’ als hun dokter ziek is of is gestopt en ze geen vervanger kunnen vinden, omdat dat bedrijf zelf geen praktiserend dokter is. (Nota bene: terwijl dat briefje er hangt ontvangen ze nog steeds de inschrijf­tarieven en nemen de dokters in de buurt waar.)

We moeten daarom vasthouden aan het concept van de aan één huisarts verbonden, menselijke dokterspraktijk die dagelijks van 8 tot 17 uur geopend is, waar patiënten snel gezien worden, waar baliemedewerkers, assistenten en ondersteuners zijn, de telefoon echt wordt opgenomen, de spoedlijn echt werkt en een solide waarneemregeling bestaat. En waar de inschrijftarieven worden uitgegeven aan waar ze voor bedoeld zijn. Dát is wat huis­­­art­sengeneeskunde is, moet zijn, en moet blijven. 

auteur

Arjen Gobel, huisarts, Amstelveen

contact

arjengobel@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl