Het optimisme van de overheid

Aantal studenten geneeskunde moet sterker groeien dan geraamd

In maart 2001 verscheen het langverwachte rapport van het Capaciteitsorgaan ‘Vraag en aanbod artsenraming 2000-2010’. In dit rapport wordt door middel van ramingen, vooronderstellingen en hypothesen geschat hoeveel artsen er moeten doorstromen naar een vervolgopleiding om de behoeften aan medische zorg de komende tien jaar te kunnen dekken. Voor wie het rapport niet heeft gelezen, volgt hier de essentie. De pas afgestudeerde basisartsen worden verdeeld in vijf groepen: huisartsen, medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen, verpleeghuisartsen, tandheelkundige specialisten en een zogenaamde restgroep of ‘pool’ van basisartsen.

Per jaar voltooien 1.347 basisartsen de studie geneeskunde, daarnaast stromen nog 150 basisartsen van elders in. Van deze 1.497 basisartsen kunnen er 336 een huisartsenopleiding volgen (dit aantal wordt nu opgetrokken), 651 een specialistenopleiding, 192 een opleiding tot sociaal-geneeskundige en 84 een verpleeghuisartsenopleiding. Er zijn 12 plaatsen gereserveerd voor tandheelkundige specialismen. De resterende 222 basisartsen worden toegevoegd aan de pool.

Vervolgens wordt in het rapport een aantal varianten uitgewerkt. In de meest realistische variant stijgt de zorgvraag de komende tien jaar met 15 procent. Hierbij gaat het rapport uit van 1.794 basisartsen die een opleiding moeten gaan volgen. Omdat 80 procent van de medische studenten de opleiding ook daadwerkelijk afmaakt, komen we op de door de overheid en minister Borst gewenste hoeveelheid medische studenten van 2.400. Immers, dit betekent na zeven jaar 1.920 basisartsen. 1.794 van hen vangen aan met een vervolgopleiding en 126 basisartsen worden toegevoegd aan de zogenaamde pool. Hieruit kan dan worden geput voor extra opleidingsplaatsen.

Ander beeld

Het rapport is goed doordacht en reëel. De onderzoekers hebben echter alleen gekeken naar het jaar waarin de basisarts van de universiteit komt. De realiteit is anders. Laten we bijvoorbeeld eens kijken hoeveel artsen vijf jaar na het behalen van hun basisartsendiploma nog in het medisch beroep werkzaam zijn. Het Nivel beschikt over deze gegevens.

Volgens de gynaecoloog prof. Heintz is 60 procent van de vrouwelijke basisartsen na vijf jaar niet meer werkzaam  in het medisch beroep en is 25 procent van de mannelijke basisartsen gestopt (MC 36/2001: 1226). Zelf heb ik cijfers gezien van 68 procent uitval bij vrouwen en 34 procent bij mannen. Het Nivel wil deze laatste cijfers echter bevestigen noch ontkennen. Redelijkerwijs mag je ervan uitgaan dat na vijf jaar 65 procent van de vrouwelijke en 30 procent van de mannelijke basisartsen niet meer werkzaam is in het medisch beroep.

Dit leidt tot een totaal ander beeld. Op dit moment (gegevens 1999) bedraagt het aantal vrouwelijke medische studenten 62,3 procent en het aantal mannelijke 37,7 procent. Van de 1.920 afgestudeerde basisartsen zijn er 1.196 vrouw en 724 man. Rekenend met de uitvalgegevens van het Nivel zijn er na zes jaar van de 1.196 vrouwelijke artsen nog 418 werkzaam in de medische sector. Van de 724 mannelijke artsen zijn dat er nog 506. Voor de gezondheidszorg in Nederland in de komende tientallen jaren heeft dit ernstige consequenties.

Borrelcircuit

De overheid zal in samenspraak met de universiteiten in eerste instantie moeten zorgdragen voor een voldoende artsenaanbod. Dat zou kunnen door een negende medische faculteit te starten. In het borrelcircuit wordt gezegd dat er al een voorgenomen besluit op ambtelijk niveau bestaat om deze faculteit toe te wijzen aan de Universiteit Twente. De regio Tilburg/Eindhoven zou als troostprijs een school voor Klinisch hoger onderwijs mogen beginnen naar Rotterdams model uit de jaren zestig.

Feit blijft dat op grond van bovenstaande berekening er vijf jaar na het behalen van het basisartsendiploma 870 artsen (543 vrouwen en 327 mannen) meer werkzaam zullen moeten zijn om te voldoen aan de normen in het Nivel/Prismant-rapport. Immers, van de 1.794 basisartsen die beginnen met de vervolgopleiding, zijn na vijf jaar nog 418 vrouwen en 506 mannen werkzaam in de medische sector. Derhalve moeten er 1.548 meer vrouwelijke studenten worden opgeleid en 467 mannelijke studenten. Een toename van 2.000 studenten op korte termijn lijkt niet realistisch.

Jaarcapaciteit

Zelfs bij een toename van het aantal geneeskundestudenten tot 2.400 blijft er een ernstig tekort aan artsen. De wachtlijsten in de curatieve sector zullen de komende tien tot vijftien jaar niet afnemen.

Zoals aangetoond, betekent 2.400 studenten medicijnen geen oplossing voor het tekort aan artsen. Het aantal medische studenten kan sterk toenemen door, zoals bijvoorbeeld aan de universiteit van Hamburg in Duitsland gebeurt, ieder half jaar een nieuwe opleiding voor geneeskunde te starten. De grootte van de jaren zou dan per universiteit kunnen worden teruggebracht tot 200 per halfjaar. De jaarcapaciteit bij acht faculteiten komt daarmee op 3.200 medische studenten.

Het tekort aan artsen en medisch specialisten zal tot onverwachte consequenties leiden, vooral in de ziekenhuizen. Bijvoorbeeld: door de toegenomen managementparticipatie van de specialisten zal de productie ernstig onder druk komen te staan. Immers, een vergaderend specialist, ook al wordt deze hiervoor betaald, levert geen productie. Het aardige hiervan is dat ook het ziekenhuisbudget door de toegenomen managementparticipatie zal worden verlaagd (boter bij de vis; omdat er weinig vis is, zal ook de hoeveelheid boter sterk afnemen). Een uitbreiding van de maatschap ten bate van managementparticipatie is niet mogelijk vanwege de te verwachten hoogte van het uurtarief en het ontbreken van dokters.

Impasse

Afglijdende ziekenhuizen. Hiermee wordt bedoeld dat het steeds moeilijker wordt om met name in de kleine perifere ziekenhuizen specialisten aan te trekken. De specialisten die er nog zijn of hun opleiding hebben afgerond, kunnen overal terecht en wie wil er nog gynaecoloog of kinderarts worden in een maatschap van drie of vier vakgenoten met vrijwel om het weekend dienst, ook door de week nog eens dienst, veeleisende patiënten en een overheid die met regelgeving komt die praktisch niet uitvoerbaar is? Zo wordt via een onverwachte weg het beleid van de achtereenvolgende staatssecretarissen van Volksgezondheid - grote centrale ziekenhuizen met daar omheen kleine perifere ziekenhuizen - toch nog bewaarheid. Juist op het moment dat het beleid om is en er wordt gesproken over het instandhouden van kleine perifere ziekenhuizen. Misschien is er een oplossing te vinden door ziekenhuizen te realiseren waar de specialisten geen diensten meer doen, de EHBO na zessen is gesloten en waar de diensten voor klinisch opgenomen patiënten worden verkocht aan specialisten van het verder weg gelegen grote ziekenhuis. Negatief effect hierbij zal echter weer zijn dat de functie van specialist in een perifeer kleiner ziekenhuis nog onaantrekkelijker wordt omdat de spin-off met de daarbij behorende productie van de EHBO voor een groot deel wegvalt.

Organisaties, werkgroepen, overlegorganen met ministeries en ziektekostenverzekeraars zullen ondanks een eventuele honorering steeds moeilijker zijn te bemensen. Ook de KNMG en de Orde blijven op dit moment achter met het ontwikkelen van beleid om met name ook vrouwelijke artsen meer dan nu te betrekken bij het reilen en zeilen van ‘onze vereniging’. Het doornemen van de presentielijsten van vergaderingen van de Orde maakt dit nog eens overduidelijk. Nog geen één procent van de aanwezige leden op een vergadering is op dit moment vrouw, terwijl van alle specialisten 22 procent vrouw is. Een inktzwarte toekomst?

Om op korte termijn uit de impasse te komen zijn er gelukkig nog wel enkele mogelijkheden. Met name is er beleid nodig om te voorkomen dat artsen al in de eerste vijf jaar na het behalen van hun basisartsendiploma het vak verlaten. Vrouwelijke collegae die ook moeder zijn, zullen moeten worden benaderd om in het vak werkzaam te blijven. Dat kan door de kinderopvang uit te breiden, banen te creëren van 10.00 tot 16.00 uur zonder nacht- en weekenddienst in een dusdanig gestructureerde vorm dat de ziekenhuisorganisatie zich daaraan aanpast. Te denken valt aan housestaf, EHBO-artsen, artsen die alleen polikliniekwerk doen et cetera.

Het aantrekken van artsen uit met name EU-landen behoort tot de andere mogelijkheden. In de praktijk blijkt het echter door de taalbarrière vrijwel onmogelijk om artsen van elders aan te trekken. Bovendien bestaan er in de ons omringende landen ook nauwelijks artsenoverschotten.

Twaalf uur geweest

Een negatieve prikkel kan worden ingebouwd door met medische studenten die hun basisartsendiploma halen, net zulke afspraken te maken als die in de ziekenhuiswereld gebruikelijk zijn. Daar mogen medewerkers op kosten van de directie een veelal dure cursus volgen, maar zij verplichten zich een aantal jaren in de instelling te blijven werken. Bij voortijdig vertrek moeten ze een deel van de kosten terugstorten. Als de studie geneeskunde zo duur is als men veelal suggereert en slechts toegankelijk voor hen die uitverkoren zijn via loting, is niet onredelijk om basisartsen een overeenkomst met de overheid te laten sluiten dat zij gedurende ten minste tien jaar voor meer dan 0,8 fte werkzaam zullen zijn in het medische beroep. Bij in gebreke blijven zou een groot deel van de studiekosten moeten worden teruggestort.

Ondanks de uitbreiding van het aantal studenten geneeskunde tot 2.400 zal Nederland de komende decennia blijven kampen met een ernstig tekort aan dokters, lange wachtlijsten en met ten dode opgeschreven kleine ziekenhuizen. Het Nivel zou van de overheid opdracht moeten krijgen om na te gaan wat de consequenties zijn van parttime werken, wat vooral vrouwelijke artsen wensen. Misschien betekent dit wel dat er op jaarbasis 5.000 studenten geneeskunde moeten komen.

De discussie over het aantal op te leiden medische studenten en de gevolgen van de feminisering van het artsenberoep moet nu eindelijk eens op gang komen. De Nederlandse regering heeft wat de geneeskundestudie betreft twintig jaar zitten slapen; de komende twintig jaar moet de zieke Nederlandse burger hiervoor boeten. Het is al twaalf uur geweest.

A.Ph. Booij,

arts-radioloog

Correspondentieadres: A.Ph. Booij

St Joseph Ziekenhuis

afdeling Radiologie

Postbus 7777

5500 MB Veldhoven

SAMENVATTING

l Omdat er te weinig artsen zijn, zullen de komende jaren de wachtlijsten blijven groeien.

l Het artsentekort zal leiden tot

sluiting van kleine perifere ziekenhuizen.

l Als 50 procent van de studieplaatsen geneeskunde voor vrouwen wordt gereserveerd, betekent dit een rendementsverbetering van ruim 10 procent.

l Per jaar zijn er 4.400 studenten geneeskunde nodig.

l De ziekenhuisproductie zal de komende jaren alleen maar dalen.

l Zonder gedegen onderzoek naar de consequenties van de feminisatie van het artenvak is beleid vrijwel niet mogelijk.