Het msb heeft grote meerwaarde

Maar wie goed leest en zich in de materie verdiept ziet vooral dat er kansen zijn. Minister Schippers van Volksgezondheid concludeerde in een brief aan de Kamer op 26 januari jl. dat ‘het samenwerkingsmodel zowel kansen als bedreigingen biedt voor de gelijk-gerichtheid binnen het ziekenhuis’.2 Als kansen ziet zij de mogelijkheden om invulling te geven aan de eigen verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De bedreigingen moeten volgens haar vooral worden gezocht in de ‘complexe organisatiestructuren’ die een risico kunnen vormen voor de bestuurbaarheid. Echter, het tegendeel is het geval. Natuurlijk, een nieuwe structuur is altijd even wennen. Maar er is geen reden om na nauwelijks een jaar te concluderen dat er sprake is van ‘bestuurlijke ontevredenheid in meerderheid’.1 3

Nog nooit zo logisch

Noordwest Ziekenhuisgroep (toen nog Medisch Centrum Alkmaar Gemini Groep) bouwde in 2014 aan een bedrijfsstructuur die ze samen met KPMG vastlegde in een businesscase om voor te leggen aan de belastingdienst. De belastingdienst liet ons, als een van de eerste ziekenhuizen in Nederland, weten dat de businesscase voldeed aan de criteria om ons als zelfstandig ondernemer te kwalificeren. En zo was Medisch Specialisten Noord West (MSNW) per 1 januari 2015 een feit. Daarbij is de nadruk gelegd op de integratie van het nieuwe msb in bestaande bestuurslagen (zie figuur). Naast een, niet-medisch, dagelijks bestuur (db) van het msb staan acht leden van de medische staf, verenigd in een raad van advies. Samen vormen zij het algemeen bestuur van MSNW. Deze acht hebben, naast een algemene controle- en adviesfunctie, eigen medisch-inhoudelijke portefeuilles en vormen de verbinding tussen vakgroepen en MSNW-bestuur. Vier leden van de raad van advies zijn ook lid van het stafbestuur en zorgen zo voor afstemming van beleid, zeker ook met medisch specialisten in dienstverband bij Noordwest. Er is tweewekelijks overleg tussen raad van bestuur (rvb) en het db van MSNW, en het ziekenhuis vraagt leden van MSNW om in onderhandelingen tussen ziekenhuis en verzekeraars samen op te trekken. Ten eerste kunnen de MSNW-leden in de onderhandelingen van dit verkoopteam een eigen medisch-inhoudelijke visie naar voren brengen. Ten tweede schept dit de mogelijkheid directer naar ‘de vloer’ terug te koppelen waar de vraag van de verzekeraar uit bestaat. De communicatie is nog nooit zo logisch geweest. Het aantal schijven waarover communicatie verloopt nog nooit zo klein. ‘Complexe organisatiestructuur’? Integendeel.

Drijfveer

Nog steeds is er kritiek over de opzet van msb’s: het zou ‘een truc’ zijn om het fiscaal ondernemerschap te behouden Maar wat ons betreft staat de drijfveer voor deze reorganisatie hier los van. Medisch specialisten moeten nu met het ziekenhuis onderhandelen over het honorarium. Het is bij uitstek in het belang van het msb dat het ziekenhuis als een van de belangrijke opdrachtgevers ‘goed draait’; dat is immers de basis om een adequaat honorarium te kunnen uitonderhandelen. Andersom kan het ziekenhuis druk uitoefenen om de zorg zo in te richten dat dit kwalitatief en financieel gunstig gebeurt. En hoewel dit voor partijen een nieuwe situatie is, gaat het ver om deze heldere en kansrijke financiële relatie bij voorbaat te betitelen als ‘risico voor de bestuurbaarheid’. In het TIAS-rapport wordt de vrees uitgesproken dat een msb zich te onafhankelijk of activistisch kan opstellen. Dat kan in een eerste jaar zo zijn, maar lijkt ons niet vruchtbaar bij jaarlijks terugkerende onderhandelingen met de rvb over kwaliteit en honorarium.

Een voorbeeld van een resultaat verkregen uit gelijkgerichtheid binnen Noordwest Ziekenhuisgroep is de uitbreiding van de capaciteit voor maag-, darm- en leverziekten in een nieuw gebouwd poliklinisch behandelcentrum in Schagen.4 Hier werken mdl-artsen met name in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker. De investering van 1 miljoen euro door MSNW voor inrichting van het endoscopiecentrum is van evident financieel belang voor een ziekenhuis dat werkt aan versterking van de balans om nieuwbouw te kunnen realiseren. Nog belangrijker is dat wachtlijsten voor endoscopie nu nagenoeg zijn verdwenen en de kwaliteit van zorg voor patiënten uit de regio daarmee beter wordt.

Organogram van geïntegreerde positionering msb / Medisch Specialisten Noord West in organisatie Noordwest Ziekenhuisgroep. Dagelijks bestuur (db) msb en raad van advies msb, verenigd in het algemeen bestuur msb, de vereniging van maten en de investeringscommissie zijn nieuwe overlegorganen sinds 2015 (gearceerd). *Het dagelijks bestuur van het msb is toehoorder in de vergadering van het beleidscentrum. **Medisch specialisten, arts-assistenten-niet-in-opleiding (aniossen), verpleegkundig specialisten, physician assistants, ondersteunend personeel.

Ervaring in bestuur

Medisch specialisten moeten zich als ondernemers gedragen en denken niet zelden daar ook verstand van te hebben. De inbreng van externen (niet-medisch) met specifieke kennis van investeren en bedrijfskundige processen kan daarbij nuttig zijn voor een profijtelijk resultaat en draagvlak binnen het msb. MSNW wordt bestuurd door een algemeen directeur en een financieel directeur met uitgebreide ervaring in bestuur en financiën van de gezondheidszorg. In Noordwest Ziekenhuisgroep beoordeelt een investeringscommissie binnen MSNW globale investeringsvoorstellen op zowel kwalitatieve aspecten – patiënttevredenheid, aansluiting bij doelstellingen en speerpunten ziekenhuis, innovatie, public relations – als kwantitatieve – benodigde investering, rendement, adherentiegevolgen en mogelijkheden voor subsidie. Bij gebleken geschiktheid beoordeelt de vergadering van maten de voorstellen. De voorstellen die overblijven worden samen met KPMG Plexus in detail uitgewerkt en voorzien van een precieze analyse van sterkte en zwakte en rendement, waarna het algemeen bestuur gemandateerd is om te besluiten over de investering.

Op dit moment onderzoekt MSNW investeringen voor uitbreiding van diagnostiek op plaatsen verder van het ziekenhuis vandaan, uitbreiding van de katheterisatiekamers in het ziekenhuis en vervoer tussen de locaties van Noordwest Ziekenhuisgroep. Dit gebeurt binnen de randvoorwaarden van het ziekenhuisbeleid dat door rvb en raad van toezicht (rvt) wordt bewaakt.

Kwaliteit

Minister Schippers stelde in haar brief aan de Kamer als positief punt vast dat het model meer mogelijkheden biedt voor msb’s ‘om invulling te geven aan hun eigen verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid’. Inderdaad is het msb erbij gebaat dat al haar specialismen optimale kwaliteit leveren. En kwaliteit en financiën hangen vaak samen. Zo leidt het endoscopisch behandelcentrum in Schagen tot betere zorg in een toegeruste omgeving met kortere wachtlijsten, en is het ook financieel profijtelijk voor MSNW en Noordwest Ziekenhuisgroep.

In Noordwest kiezen wij er overigens voor om de MSNW-stafleden die zich in het stafbestuur bezighouden met het dossier kwaliteit ook binnen MSNW de portefeuille kwaliteit toe te delen. Zo zijn zij door de hele organisatiestructuur betrokken bij verbetering van zorgkwaliteit (zie de figuur). Concreet heeft dit bijvoorbeeld ook geleid tot snelle uniformering van anesthesiologische zorg op de locaties Den Helder en Alkmaar. Nu kan veiliger en eenduidiger gewerkt worden omdat de zorg makkelijker over en weer kan worden verplaatst al naar gelang zorgbehoefte en reisafstand van de patiënt. Een ander voorbeeld is de intensieve, niet geheel vrijwillige ondersteuning van een vakgroep door MSNW bij geconstateerde verbeterpunten in een kwaliteitsvisitatierapport. Eén overkoepelende maatschapstructuur en een gemeenschappelijk doel zorgen voor MSNW-breed draagvlak om met ‘dwang’ tot verbetering te komen. Mede omdat dit soort, soms precaire onderwerpen gesloten gelederen vereist, zijn wij geen voorstander van vrijgevestigde specialisten in ‘neven-msb’tjes’ buiten het grote msb.

Declaratierecht

Natuurlijk zijn er nog onderwerpen niet uitgekristalliseerd, en is er in Alkmaar en Den Helder zeker nog werk aan de winkel. Zo mogen verpleegkundig specialisten en physician assistants sinds 2015 zelfstandig declareren, maar hun taakomschrijving bevat vaak ook werk dat niet middels een DOT declarabel is. Het is dan ook vanzelfsprekend dat ziekenhuis en msb met elkaar in pittig overleg treden over de verdeelsleutel van financiering van deze groep (in Noordwest in dienst van MSNW) die een belangrijke rol speelt bij een flexibele inzet van arbeid en kapitaal, nodig voor optimalisering van kwaliteit en kostprijs.

Ingewikkelder is de situatie rondom het declaratierecht van zorg. De Nederlandse Zorgautoriteit constateert in de recente tweede Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg dat het voor sommige ziekenhuizen onduidelijk is hoe het factureren van de onverzekerde zorg nu verloopt, maar dat dit alleen is toegestaan als de declarerende partij over een WTZi-toelating (Wet Toelating Zorginstellingen) beschikt óf dat deze zorg is ondergebracht in een organisatorisch verband dat uitsluitend onverzekerde zorg levert.5 Om aan voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap te voldoen (meerdere opdrachtgevers) heeft MSNW een eigen WTZi-toelating aangevraagd en verkregen. MSNW werkt aan de daarbij gestelde eisen op het gebied van transparantie en verantwoording (eigen rvt). Daarmee is MSNW echter onbedoeld in potentie een concurrent van het eigen ziekenhuis. Het ziekenhuis kijkt hier met begrijpelijke argwaan tegenaan. MSNW benadrukt dat het deze vergunning om extern opgelegde fiscale redenen heeft moeten aanvragen en deze niet ten nadele van Noordwest zal gebruiken, maar uitsluitend voor de declaratie van de onverzekerde zorg. Maar de discussie over het gebruik van de verkregen WTZi-toelating van MSNW is dus nog niet afgerond.

Gelijkgericht

Het is vanzelfsprekend dat partijen moeten wennen aan een nieuw systeem. Er is echter geen objectieve rechtvaardiging voor ‘80% van zorgbestuurders’ om negatief te oordelen over de structuur een jaar na invoering van samenwerkingsmodel en integrale bekostiging.⁶ De reden om vanaf 2013 te werken aan een nieuwe structuur was de noodzaak tot reorganisatie om fiscaal ondernemerschap te behouden. Wie terugkijkt ziet dat de huidige structuur – mits goed gehanteerd – leidt tot betere gelijkgerichtheid van ziekenhuis en medisch specialisten. Gelijkgerichtheid die alleen maar kan leiden tot betere zorg voor de patiënt en een efficiëntere organisatie. Fiscale noodzaak blijkt bijzaak.

Willem Bax, internist-nefroloog, vasculair geneeskundige, voorzitter raad van advies, Medisch Specialisten Noord West, Noordwest Ziekenhuisgroep

Freerk Jonkers, orthopedisch chirurg, lid raad van advies Medisch Specialisten Noord West, Noordwest Ziekenhuisgroep

Marion Gout-van Sinderen, algemeen directeur Medisch Specialisten Noord West

Joop Hendriks, raad van bestuur Noordwest Ziekenhuisgroep

contact

w.a.bax@nwz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

Voetnoten

1. TIAS rapport: Op weg naar gezamenlijkheid; rapportage quick scan integrale bekostiging en governance; Tilburg, 14 januari 2016.
2. Aanbiedingsbrief bij quick scan integrale bekostiging en governance
3. Bestuurders in meerderheid ontevreden met MSB. Skipr.nl, 8 februari 2016.
4. Financieel Dagblad, 22 februari 2016, blz. 3.
5. Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg. Nederlandse Zorgautoriteit, 23 februari 2016. www.nza.nl
6. Kiers, B. Tachtig procent bestuurders tegen MSB. Zorgvisie.nl, 27 januari 2016.