Hart-longmachine op de traumahelikopter? Doe het niet!

De acute zorg buiten het ziekenhuis is hiermee goed geregeld in ons land. Door intubatie, beademing, en andere levensreddende technieken worden vitaal bedreigde patiënten zo snel mogelijk gestabiliseerd.

Onlangs is besloten om deze teams op pad te sturen met een draagbare hart-longmachine (ECMO). Ze sluiten deze machine dan thuis of op straat al aan op reanimatiepatiënten, als de bloedsomloop niet vlot op gang komt. Dit wordt ‘on-scene extracorporeal CPR’ genoemd. Deze ontwikkeling heeft grote nadelen. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing, het kan patiënten schaden, en het is kostbaar.

Veel tijd verloren

Je zou misschien denken dat reanimatiepatiënten niets te verliezen hebben, maar dat hebben ze wél. Bij een jonge reanimatiepatiënt wordt niet zomaar opgegeven als er geen herstel van circulatie optreedt. Desnoods wordt met mechanische beademing en een hartmassageapparaat naar het ziekenhuis gereden, waar nog meer mogelijkheden zijn dan op straat, zoals percutane coronaire interventie, en geavanceerde behandelingen van ritmestoornissen. Incidenteel wordt in het ziekenhuis ook ECMO aangesloten. Dat gebeurt dan onder doorlichting, door een ervaren specialist die klaarstaat als de ambulance arriveert. Een recente gerandomiseerde multicenterstudie naar ECMO bij reanimaties in het ziekenhuis was overigens negatief.^{1 2}

Met on-scene extracorporeal CPR gaat buiten het ziekenhuis veel tijd verloren. We weten dat patiënten die langdurig ‘on scene’ worden gereanimeerd, het slechter doen dan patiënten die reanimerend naar het ziekenhuis worden vervoerd.³ Bij patiënten die reanimerend naar het ziekenhuis worden vervoerd, treedt tijdens het transport bovendien regelmatig alsnog herstel op van de bloedsomloop. Het kan reanimatiepatiënten dus op meerdere manieren schaden als zij op straat al aan een ECMO-apparaat worden aangesloten. Dat aansluiten is trouwens niet gemakkelijk. Er moeten 1 cm dikke canules in de liesvaten worden ingebracht. Zelfs in alle rust, zonder reanimatie, is dat een uitdaging. Er kan gemakkelijk een fausse route ontstaan, tamponnade, bloeding, of luchtembolie.

Parijs

De implementatie van on-scene extracorporeal CPR in Nederland is in onderzoeksvorm gegoten (stepped wedge design, waarbij de vier helikopters na elkaar overschakelen op on-scene extracorporeal CPR). Sommigen zien dit onderzoek als een rechtvaardiging om on-scene extracorporeal CPR te implementeren. Maar om een grote klinische studie te starten, zou je eerst enig signaal willen zien dat de interventie zou kunnen werken. Een dergelijk signaal ontbreekt helaas.

Maar ook bewijs dat iets niet werkt is toch waardevol? Dat geldt alleen als het om een behandeling gaat die al breed wordt toegepast, en mogelijk minder werkzaam is dan gedacht. Ook dat speelt hier niet: er is een team in Parijs dat al jaren on-scene extracorporeal CPR toepast. Dit team vertoont tijdens congressen steeds weer hun spectaculaire foto’s van mannen die in het Louvre of een metrostation een hart-longmachine op iemand aansluiten. Maar zonder goede resultaten.⁴ En dus vrijwel zonder navolging.

Het kan reanimatie­patiënten op meerdere manieren schaden als zij op straat al aan een ECMO-apparaat worden aangesloten

Duur

On-scene extracorporeal CPR is duur. De helikopters vliegen natuurlijk al, maar de interventie leidt tot een langdurige inzet ter plaatse, waardoor het team elders niet beschikbaar is. Het helikopter­personeel moet getraind worden. De materialen zijn kostbaar. Daarna volgt een ic-opname. Het verzorgen van een ECMO-patiënt is bewerkelijk, en de benodigde ic-verpleegkundigen kunnen niet bij een andere patiënt worden ingezet. Als de meerwaarde van een nieuwe behandeling beperkt is, is het ‘number needed to treat’ (NNT) hoog. In andere woorden: zelfs als er toch een gering gunstig effect van on-scene extracorporeal CPR zou blijken te zijn, moet de inspanning vele malen worden geleverd om één succes te boeken.

De toegankelijkheid van de zorg staat onder druk. Dat komt door vergrijzing, steeds meer medische mogelijkheden en krapte op de arbeidsmarkt. Het antwoord van de overheid op deze problematiek is ‘passende zorg’.⁵ De kortste definitie hiervan is: ‘betaalbare zorg die werkt’. Hoe komen we tot ‘passende zorg’ als we ook beginnen aan on-scene extracorporeal CPR? De bedoeling is om de schaarse middelen op een zinvolle manier in te zetten, zodat een goed zorgstelsel voor alle Nederlanders toegankelijk blijft. Deze ambitie staat in groot contrast met het beschikbaar maken van deze kostbare en complexe behandeling die vrijwel zeker niet werkt. 

auteur

Diederik van Dijk, medisch afdelingshoofd intensive care, UMC Utrecht

contact

d.vandijk@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Suverein MM, Delnoij TS, Lorusso R, et al. Early extracorporeal CPR for refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2023;388:299-309.

2. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/patient-met-hartstilstand-in-nederland-niet-beter-af-met-hart-longmachine

3. de Graaf C, Beesems SG, Koster RW. Time of on-scene resuscitation in out of-hospital cardiac arrest patients trans¬ported without return of spontaneous circulation. Resuscitation 2019;138:235-42.

4. Lamhaut L, Hutin A, Puymirat, et al. A pre-hospital extracorporeal cardio pulmonary resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out of hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Resuscitation 2017;117:109-17.

5. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2022/06/28/kader-passende-zorg.