Geef ook ongedocumenteerden een zorgverzekering

Ongedocumenteerde migranten zijn uitgesloten van sociale voorzieningen (zoals toeslagen of bijstand). Dit is een onderdeel van het ontmoedigingsbeleid en staat in de Koppelingswet. Daardoor mogen ze ook geen zorgverzekering afsluiten. Medische zorg moeten zij in principe zelf betalen.

Maar volgens internationale verdragen heeft ieder mens recht op ‘medisch noodzakelijke zorg’, dus ook de ongedocumenteerde patiënt met onvoldoende geld om dit te betalen. De commissie-­Klazinga heeft vastgelegd wat ‘medisch noodzakelijke zorg’ inhoudt: artsen moeten aan ongedocumenteerden ‘medisch passende en verantwoorde zorg’ verlenen. Dit komt neer op vrijwel dezelfde zorg als voor verzekerden. Indien een ongedocumenteerde deze zorg niet kan betalen, vergoedt het CAK vrijwel alle zorg die onder het basispakket van de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg valt mits de zorgverlener deze zorg medisch noodzakelijk acht.

Alles bij elkaar is dit een paradoxale constructie: ongedocumenteerden mogen géén verzekering afsluiten, maar hebben wél recht op medisch passende en verantwoorde zorg. Ze moeten deze zorg zélf betalen, maar indien ze dat niet kunnen, is er een financieringsregeling. En die regeling wordt betaald door de overheid. Waarom dan niet gewoon een verzekering?

Drie verliezers

Misschien denkt u: logisch dat ongedocumenteerden geen ver­­zekering mogen afsluiten. Ze zijn immers geen Nederlandse burgers en er is een financieringsregeling; dit systeem is vast ergens goed voor. Maar dit systeem levert alleen maar verliezers op. Ik stel ze aan u voor:

Verliezer 1: De ongedocumenteerde. Het niet mogen afsluiten van een verzekering leidt tot een slechtere toegang tot zorg. Want het helpen van ongedocumenteerden kost de zorgverlener nu veel tijd en geld. In Amsterdam weigert 40 procent (!) van de huisartsen weleens ongedocumenteerde migranten en stelt 18 procent een maximumaantal in voor de praktijk. Veel ongedocumenteerden hebben dus geen huisarts en zijn afhankelijk van vrijwilligersorganisaties zoals Dokters van de Wereld of de Kruispost. De paradoxale constructie zorgt voor onduidelijkheid. Het recht op zorg voor ongedocumenteerden is nog steeds niet bij iedereen bekend, zoals in de casus hierboven. Er blijven verhalen opduiken van baliemedewerkers of dienstdoende artsen op de SEH die ongedocumenteerden de zorg weigeren waar zij recht op hebben. Ook de ongedocumenteerde zelf weet vaak niet waar hij recht op heeft. Hierdoor vermijdt hij de zorg, bijvoorbeeld uit angst een rekening te krijgen die hij niet kan voldoen. De ongedocumenteerde gaat pas naar de dokter als hij echt geen andere uitweg meer ziet en het probleem uit de hand loopt. Gevolg: ernstigere en moeilijker te behandelen problemen.

De financierings­regeling via het CAK kost de ­zorgverlener veel tijd én geld

Verliezer 2: De zorgverlener. De financieringsregeling via het CAK kost de zorgverlener veel tijd én geld. Na een consult of een ingreep is de zorgverlener soms wel een uur kwijt met het regelen van de declaratie. De opbrengst van hooguit enkele tientjes maakt dit voor een huisarts of verloskundige simpelweg te tijdrovend om het voor veel patiënten te doen. En de huisarts verzuipt al in de administratie. Van de ondervraagde huisartsen geeft 22 procent aan zelfs helemaal niet te declareren bij het CAK. Ook krijgt een huisarts überhaupt slechts 80 procent van de zorg aan ongedocumenteerden vergoed.

Verliezer 3: De belastingbetaler. De kosten van de CAK-regeling lopen jaarlijks op. In 2020 bedroegen ze 48 miljoen euro. Dat bedrag komt voor rekening van de belastingbetaler, want de ongedocumenteerde kán immers wettelijk geen zorgpremie afdragen. Maar, hoor ik u denken, wordt het niet nóg duurder als de ongedocumenteerde ‘gewoon’ toegang tot zorg krijgt? Uit het (weliswaar beperkte) onderzoek dat verricht is, blijkt het tegendeel: als we de toegang tot zorg voor ongedocumenteerden hinderen, leidt dat uiteindelijk tot hogere kosten, doordat door uitstel van zorg uiteindelijk dure ziekenhuiszorg moet plaatsvinden, in plaats van goedkopere huisartsenzorg.

Kortom, tijd voor een betere regeling. Eentje die de toegang tot zorg écht waarborgt, de zorgverlener minder belast, en goedkoper is. Namelijk: toegang tot een zorgverzekering.

Zwitserland

We reizen even naar Zwitserland. In Zwitserland is het andersom geregeld: een zorgverzekering is daar verplícht voor iedereen die meer dan drie maanden verblijft op Zwitsers grondgebied – ongeacht verblijfsstatus. Ook ongedocumenteerden hebben daar dus de plicht, of beter gezegd het recht, om zich te verzekeren. Zorgverzekeraars mogen niemand weigeren, en geen informatie delen met de overheid. Bovendien: als de asielaanvraag van een asielzoeker wordt afgewezen (en hij dus ongedocumenteerd raakt), behoudt hij in veel kantons zijn zorgverzekering. Zwitserland staat dan ook op de tweede plek op de Migrant Integration Policy Index (MIPEX), een index die vergelijkt in welke mate overheidsbeleid integratie bevordert, in de categorie ‘gezondheid’. Een stuk hoger dan Nederland, dat op plek 17 staat.

De Zwitserse zorgverzekeringsplicht stamt uit 1994. Sinds het jaar 2000 ligt het recht op basisgezondheidszorg voor iedereen op Zwitsers grondgebied zelfs verankerd in de grondwet, hoewel dit door meerdere rechterlijke uitspraken impliciet al bestond. Een motie die in 2010 werd ingediend om ongedocumenteerden het recht op een zorgverzekering te ontnemen, werd door de ministerraad dan ook afgewezen, omdat ‘gezondheidszorg voor de gehele bevolking een vorm is van enorme sociale vooruitgang, die niet beperkt moet worden’, en omdat ‘gezondheidszorg een grondrecht is’.

Aan aantallen ligt het niet: Zwitserland kent zowel absoluut als relatief méér ongedocumenteerden dan Nederland: er ver­­blijven naar schatting zo’n 90 duizend ongedocumenteerden (in Nederland: 23 tot 58 duizend), terwijl de Zwitserse bevolking minder dan de helft is van de Nederlandse.

Je kunt ook kanttekeningen plaatsen bij het Zwitserse systeem. Er zijn grote verschillen tussen kantons, en het werkt niet voor alle ongedocumenteerden. Waar in bijvoorbeeld Basel 80 tot 90 procent van de ongedocumenteerden een verzekering heeft, is dat in heel Zwitserland mogelijk minder dan de helft. Het valt of staat zbij de uitvoering. Het succes van Basel komt doordat het kanton laagdrempelig een ‘zorgtoeslag’ verstrekt, en doordat een ngo ongedocumenteerden ondersteunt met het afsluiten van een zorgverzekering. Een tweede kanttekening is dat er geen back-upregeling is voor de resterende onverzekerde ongedocumenteerden. Ook in kantons zoals Basel, waar het goed geregeld is, resteert er toch een kleine groep ongedocumenteerden zonder zorgverzekering. Dit komt door angst voor autoriteiten of financiële onzekerheid en is niet simpel op te lossen. En voor hen is in Zwitserland de toegang tot zorg slecht, namelijk: amper bestaand, tenzij de ongedocumenteerde alles zelf betaalt, of bij medische spoed. Maar voor de ongedocumenteerde migranten met een zorgverzekering, verloopt in Zwitserland de toegang tot zorg soepel, en zijn bureaucratische hordes en zorgweigering niet aan de orde volgens de NGO Anlaufstelle Basel.

In Zwitserland is een zorgverzekering verplícht voor iedereen ongeacht verblijfsstatus

Toepassing in Nederland

Wat kan Nederland hiervan leren? Het kán dus, een zorgverzekering voor ongedocumenteerden. Hiermee worden alle verliezers geholpen. Ongedocumenteerden kunnen zich makkelijker inschrijven bij een huisarts, en worden niet meer ten onrechte geweigerd aan de balie van de SEH of de hap. De zorgverlener kan gewoon zorg verlenen, tegen een volledige vergoeding en zonder tijdrovende extra administratie. Het bezit van een verzekeringspasje maakt ook voor de ongedocumenteerde zelf duidelijk waar hij recht op heeft. En de kosten voor de samenleving gaan vermoedelijk omlaag.

Hoe passen we dit toe? Het koppelingsbeginsel voor medische zorg in de Koppelingswet moet anders worden uitgelegd. Medisch-noodzakelijke zorg moet ook te verzekeren zijn voor ongedocumenteerden. Indien een ongedocumenteerde de premie niet (geheel) kan betalen, kan hij een zorgtoeslag of -subsidie ontvangen. Daarnaast krijgen asiel­zoekers de mogelijkheid hun zorgverzekering te behouden na een afwijzing van hun asielverzoek. Belangrijk zal zijn dat voor de groep die om welke reden dan ook nog onverzekerd blijft, de huidige CAK-regeling blijft bestaan. Juist deze groep, vermoedelijk de groep in de meest complexe of kwetsbare situatie, zal een goede back-up financieringsregeling nodig hebben.

Geen aanzuigende werking

De Koppelingswet werd ooit ingevoerd als deel van het ‘ontmoedigingsbeleid’. Maar leidt zorghindering wel tot ontmoediging van verblijf? Anders gezegd: als ongedocumenteerden niet meer door ingewikkelde hoepels hoeven te springen voor gezondheidszorg, wordt Nederland dan overspoeld door een migrantentsunami? Daar zijn geen aanwijzingen voor. Er is geen bewijs dat toegang tot gezondheidszorg ongedocumenteerde migranten aantrekt. Gezondheidszorg is simpelweg geen belangrijke migratie­reden. Werk (48%), politieke, seksuele of religieuze oriëntatie (19%) en familiebanden (14%) zijn dat wel. Slechts 1,6 procent van de ongedocumenteerde migranten in Nederland noemt gezondheidszorg als een reden voor migratie. Dit getal verschilt weinig van andere EU-landen, ook die een ander zorgbeleid voeren.

Kortom, de zorgverzekering moet beschikbaar worden voor ongedocumenteerde migranten. Ieder mens heeft recht op gezondheid en zorg. En dit recht kán in de praktijk niet bestaan zonder een zorgverzekering. Zwitserland bewijst dat het mogelijk is. We hebben als arts een eed afgelegd om gezondheid te bevorderen en te zorgen voor zieken, álle zieken, niet alleen degenen met papieren. Het systeem moet daarbij aansluiten. Zorg is geen privilege, maar een mensenrecht. En dat begint bij een zorgverzekering. 

* De casus is waargebeurd

auteur

Sandrine Vollebregt, anios huisartsgeneeskunde

contact

s.j.c.vollebregt@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Dit artikel kwam tot stand na deelname aan de schrijfcursus Dokter in de pen.

Geraadpleegde bronnen

1. Commissie Medische zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen. Arts en vreemdeling. 2007.

2. Moons N. Service accessibility to general practitioners for undocumented migrants in Amsterdam, the NetherlandsMoons, N. (2021). Service accessibility to general practitioners for undocumented migrants in Amsterdam, the Netherlands. https://doktersvandewereld.org/. 2021. Available from: https://doktersvandewereld.org/onderzoek-huisartsentoegang/

3. Tongerloo M van. Nederland is een wreed land als je aan de verkeerde kant staat. Med Contact. Available from: https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/nederland-is-een-wreed-land-als-je-aan-de-verkeerde-kant-staat.htm

4. Hintjens HM, Siegmann KA, Staring RH. Seeking health below the radar: Undocumented People’s access to healthcare in two Dutch cities. Soc Sci Med. 2020;248(January):112822.

5. Verschoor S. Zorg voor onverzekerden staat bol van de vastlopers. Med Contact.

6. Volksgezondheid M Van, Zorgverzekeringen D, Haag D. VWS- Verzekerdenmonitor 2021. 2021;1-37.

7. Bozorgmehr K, Razum O. Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: A quasi-experimental study in Germany, 1994-2013.

8. Trummer U, Novak-Zezula S, Renner A, Wilczewska I. Cost savings through timely treatment for irregular migrants and European Union citizens without insurance. Eur J Public Health. 2018; 28.

9. Büro Vatter AG Politikforschung &-berating. Krankenversicherung und Gesundheitsversorgung von Sans Papiers. 2011.

10. Marks-Sultan G, Kurt S, Leyvraz D, Sprumont D. The legal and ethical aspects of the right to health of migrants in Switzerland. Public Health Rev. 2016;37(1):1-16. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40985-016-0027-2

11. Bilger V, Hollomey C, Efionayi-Mäder D, Wyssmüller C. Health care for undocumented migrants in Switzerland : policies, people, practices. 2011.

12. Bilger V, Hollomey C. Policies on Health Care for Undocumented Migrants in Switzerland. Country Report. Heal Care Nowherel Improv Serv undocumented migrants EU. 2011;(April).

13. Federal Office of Public Health (FOPH) Switzerland. Healthcare provision for undocumented migrants. 2022 [cited 2023 Jan 31]. Available from: https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/gesundheitliche-chancengleichheit/chancengleichheit-in-der-gesundheitsversorgung/gesundheitsversorgung-der-sans-papiers.html

14. Heijden PGM Van Der, Cruyff MJLF, Engbersen GBM, Gils GHC Van. Schattingen onrechtmatig in Nederland verblijvende vreemdelingen 2017-2018. 2020;(oktober). Available from: https://repository.wodc.nl/handle/20.500.12832/3010

15. van der Leun JP. The Dutch ‘Discouragement’ policy towards undocumented immigrants: Implementation and outcomes. Irregular Migration, Informal Labour and Community: A Challenge for Europe. 2007. 401-12 p.

16. Ingleby D, Petrova-Benedict R. Recommendations on access to health services for migrants in an irregular situation: an expert consensus. 2016. Available from: http://equi-health.eea.iom.int/index.php/9-uncategorised/336-expert-consensus

17. Chauvin P, Simonnot N. Access to healthcare of excluded people in 14 cities of 7 European countries Final report on social and medical data collected in 2012. 2013;91(April):1-91. Available from: https://www.hal.inserm.fr/inserm-00419971/document.