Eeuwige jeugd heeft een prijs

Epidemioloog professor Elizabeth Barrett-Connor pleit voor gedegen onderzoek

In de Verenigde Staten is de hormonale suppletietherapie bij vrouwen in de menopauze een doorslaand succes. Ook in ons land worden oestrogenen en progesteron steeds vaker voorgeschreven. Toch staat het klinisch onderzoek naar deze hormonen nog in de kinderschoenen. Voorzichtigheid geboden dus, vindt Elizabeth Barrett-Connor, die vrijdag 4 november ‘De Anatomische Les’ zal verzorgen. MC-verslaggever Robert Crommentuyn sprak met haar in San Diego, Californië.

Iedereen heeft zo zijn zwakte en die van mij is chocolade, kijk zelf maar.’ Een kleine inspectie leert dat de tafel en het bureau op het kantoor van Elizabeth Barrett-Connor (65) inderdaad bezaaid zijn met kleurige snoeppapiertjes. De hoogleraar epidemiologie aan de Universiteit van San Diego wil maar zeggen dat een gezonde levensstijl heus niet zo eenvoudig is te realiseren. En de zwakte van de mens is de winst van de farmaceutische industrie, zo weet Barrett-Connor als geen ander. Sinds het begin van de jaren zeventig heeft zij zich namelijk gespecialiseerd in het verband tussen hormonen en ouderdomsziek- ten bij vrouwen. Het grote succes van        de hormonale suppletietherapie (HST) heeft alles te maken met ijdelheid. ‘Al in de periode tussen 1890 en 1930 werd er op grote schaal reclame gemaakt voor oestrogenen. Het werd aangeprezen met de bewering dat je je lekkerder voelt met oestrogenen, dat je er meer levenskracht en energie van krijgt en dat het helpt tegen overgangsklachten.’ In de daaropvolgende decennia luwde de belangstelling voor oestrogenen enigszins. Maar in de jaren zestig maakten ze een comeback. Opnieuw werden hormonen gepresenteerd als wondermiddel voor vrouwen die last hadden van overgangsverschijnselen en die zich geconfronteerd zagen met de eerste verouderingsverschijnselen als opvliegers, rimpels, depressie en vaginale droogheid. Bovendien zou het slikken van hormonen hart- en vaatziekten en osteoporose helpen voorkomen. Toen duidelijk werd dat hormoonpreparaten mogelijk het risico op borst- en baarmoederhalskanker vergroten, matigden artsen hun voorschrijfgedrag tijdelijk. Maar na de komst van nieuwe - en veiliger - hormoonpreparaten veroverde HST opnieuw de wereld. In de Verenigde Staten, waar momenteel meer dan 40 procent van de vrouwen van vijftig jaar en ouder hormonen slikt, wordt je zowat voor gek versleten wanneer je dat niet doet. Ook in ons land wint de hormonale suppletietherapie aan populariteit. ‘En het gekke is: nog steeds is er nauwelijks klinisch onderzoek voorhanden dat ons vertelt wat hormonen op de langere termijn met de gezondheid doen’, zegt Barrett-Connor.

Mythe

Aan deze epidemioloog heeft het niet gelegen. Zelf verwierf zij wereldwijde faam met haar onderzoeken naar hormonen. Zij was een van de eerste onderzoekers die de mythe ontkrachtten dat vrouwen minder risico lopen op hart- en vaatziekten. Ook bij vrouwen gaat het mis met het cardiovasculaire systeem, zij het pas na de menopauze. Met het PEPI  (Postmenopausal Estrogen/ Progestin Interventions)-onderzoek zaaide Barrett-Connor vervolgens twijfel ten aanzien van de preventieve werking van hormonen op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Die twijfel werd weggenomen met HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study) dat in 1998 werd gepubliceerd. Dit eerste dubbelblind gerandomiseerde klinische onderzoek naar het effect van hormonen toonde ondubbelzinnig aan dat de betrokken stoffen géén bescherming bieden tegen hart- en vaatziekten.

De vraag waarom vrouwen veel langer beschermd zijn tegen hart- en vaatziekten is zowel in wetenschappelijke als maatschappelijke zin ontzettend belangrijk. Des te merkwaardiger is het dat het zo lang heeft geduurd voordat het onderzoek naar het antwoord op deze vraag op gang is gekomen. Het lijdt voor Barrett-Connor geen twijfel dat het geslacht van de betrokken onderzoekers daarbij een rol heeft gespeeld. ‘Een man zal niet zo snel een vrouwenprobleem onderzoeken. Wetenschappers kijken het liefst naar zaken die relevant zijn voor henzelf. Hetzelfde mechanisme zag je ook bij het aids-onderzoek. Dat is van de grond gekomen door de inzet van mensen die tot de risicogroepen behoorden. En er kwam op grote schaal geld voor beschikbaar op het moment dat hetero’s doorkregen dat zijzelf ook risico liepen.

‘Stel dat het niet ging om oestrogenen voor vrouwen, maar om testosteron voor mannen. Dan was het ondenkbaar geweest dat aan het voorschrijven daarvan geen klinisch onderzoek was voorafgegaan.’

Ze heeft het nog niet gezegd of ze corrigeert zichzelf: ‘Sorry, ik vergis me, er is in de jaren vijftig wel degelijk onderzoek gedaan naar oestrogenen. Bij mannen! Op zich om begrijpelijke redenen, hoor. Men vermoedde toen al dat oestrogenen een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van hart- en vaatziekten. Die traden immers veel vaker op bij mannen dan bij vrouwen. Men heeft toen een trial opgezet met mannelijke proefpersonen. Helaas is van een preventief effect bij mannen niets gebleken.’

Barrett-Connor meent dat er verschillende redenen zijn waarom de laatste tien jaar een verandering is opgetreden en er wél onderzoek wordt verricht naar ouderdomsziekten bij vrouwen. ‘Om te beginnen financiert de Amerikaanse overheid geen onderzoek meer waarin niet allebei de seksen in vertegenwoordigd zijn, tenzij daar natuurlijk hele goede redenen voor zijn. Wellicht belangrijker is dat vrouwen inmiddels de etnische meerderheid vormen, hetgeen langzaam maar zeker ook onder artsen en wetenschappers duidelijk wordt.’

Conservatief

Sinds HERS is het dus duidelijk dat de hormonale suppletietherapie geen wondermiddel is. Het is een prima middel tegen opvliegers, maar als preventief medicijn tegen hart- en vaatziekten heeft het geen enkele waarde. Wel verhoogt het bij langdurig gebruik – zij het in geringe mate - de kans op borstkanker. Al met al blijft er een tegenstrijdig plaatje over. Artsen hebben in ieder geval nog geen reden gezien om HST uit de praktijk te bannen. Dat verbaast Barrett-Connor niet. ‘Artsen zijn conservatief. Het duurt een hele poos voordat ze een nieuw middel of een nieuwe behandeling introduceren en het duurt ook weer een hele tijd voor ze er weer vanaf stappen wanneer duidelijk wordt dat het geen goede behandeling is.’

Dat is in het geval van de oestrogenen niet heel erg, meent ze. ‘Let wel: ik ben in het geheel niet tegen hormoonsuppletie. Het is niet per se slecht. De meeste vrouwen slikken de hormonen slechts gedurende korte tijd en vooral om van overgangsklachten af te komen. Waarschijnlijk zijn daaraan geen grote risico’s verbonden. Als het gaat om langdurig gebruik voor de preventie van hart- en vaatziekten, zijn er meer onduidelijkheden. We weten niet wanneer je er mee moet beginnen, hoeveel je moet slikken en hoe lang je er veilig mee kan doorgaan. Door de uitkomst van HERS kunnen we ons nu buigen over de vraag of de voordelen van hormoonsuppletie opwegen tegen de nadelen.’

Het succes van de hormoontherapie is niet alleen te danken aan bereidwillige artsen die deze graag voorschrijven. De agressieve reclametechnieken van de farmaceutische industrie hebben er eveneens aan bijgedragen. Steeds vaker richt de industrie zich direct tot de consument. Volgens Barrett-Connor is die trend begonnen met de cholesterolverlagers. ‘De farmaceuten kregen de artsen niet zover om statines voor te schrijven. Toen hebben ze het via het publiek geprobeerd. Voldoet u aan het risicoprofiel? Ga daarover dan eens met uw dokter praten, zo luidden de tv-reclames. Het is een succesvolle strategie. En niet zonder meer slecht. Het zorgt ervoor dat mensen die bij een bepaalde risicogroep horen, zich tot een dokter wenden.’

Tot nog toe is hormoonsuppletie vooral een zaak van hoogopgeleide, zelfbewuste en welgestelde vrouwen. Het is niet onwaarschijnlijk dat in deze groep overbehandeling plaatsvindt. Maar als epidemioloog kan Barrett-Connor zich er druk om maken dat er ook hele bevolkingsgroepen bestaan die geen behandeling krijgen voor aandoeningen die zijn te voorkomen. ‘Deze mensen worden door artsen afgewimpeld of komen niet eens bij een arts. Ik vind het in principe een goede zaak wanneer de media risicogroepen erop attent maken dat er middelen zijn waar zij iets aan kunnen hebben. Een eenvoudige epidemiologische wet luidt immers dat hoe kleiner het risico op een aandoening is, des te groter het aantal mensen is dat je moet behandelen om het risico op ziekte omlaag te brengen.’

Daarmee ontkent zij het belang van een gezonde levensstijl niet. ‘Het belang van lichaamsbeweging en goede voeding krijgt veel te weinig aandacht. Niet het minst omdat daarmee weinig of niets is te verdienen is. Feit blijft echter dat voor sommige mensen een gezonde levensstijl niet afdoende is. Bij extreme vormen van overgewicht volstaat een dieet niet. Voor deze mensen biedt een geneesmiddel een oplossing.’

Shockerend

Als Barrett-Connor van haar vele onderzoeken één ding heeft geleerd, is het wel dat artsen denken dat ze weten wat ze doen, terwijl dat in veel gevallen helaas niet zo is. ‘De belangrijkste les is zonder meer dat klinisch onderzoek een absolute voorwaarde is vóór artsen pillen kunnen gaan voorschrijven. Of het nu om hormoonpillen gaat of om vitaminen maakt helemaal niet uit. Elke pil is er één en het middel dient bewezen succesvol te zijn en geen ernstige bijwerkingen te kennen voordat de klinische praktijk ermee aan de haal kan gaan.’

Wat dat betreft is het werk met betrekking tot de hormoontherapie nog niet gedaan. Volgens de epidemioloog is het shockerend wat we allemaal nog niet weten. ‘HERS was het eerste grote onderzoek en inmiddels zijn er enkele andere in uitvoering. In die trials zal vooral worden gekeken naar de toedieningswijze en de samenstelling van de hormonen. Het is immers niet uit te sluiten dat de voordelen behouden kunnen blijven en de nadelen worden geminimaliseerd door het toedienen van (veel) kleinere doses of door een andere samenstelling van de hormoonpreparaten. Ik verwacht dat we de volgende vijf tot tien jaar alle antwoorden zullen hebben met betrekking tot hormoonsuppletie.’

Verder klinisch onderzoek moet ook aan het licht brengen of hormonen nu wel of niet een preventief effect hebben op osteoporose. Het HERS-onderzoek gaf daarover geen uitsluitsel. Dat brengt volgens Barrett-Connor wel een probleem mee. ‘Het is waarschijnlijk onmogelijk en onethisch om dubbelblind gerandomiseerd onderzoek naar osteoporose uit te voeren. Dergelijk onderzoek zou eigenlijk bij hoog-risicogroepen moeten plaatsvinden, dat wil zeggen: vrouwen die al eerder een osteoporotische botbreuk hebben gehad. Die hebben namelijk een vijf keer grotere kans op een nieuwe breuk. Je kunt die vrouwen echter onmogelijk afschepen met een placebo. Ik denk zelf dat we voor dergelijk onderzoek moeten uitwijken naar de ontwikkelingslanden. Daar krijgen de vrouwen op dit moment in het geheel geen medicijnen. Als je daar een klein onderzoek doet, laten we zeggen onder vijfhonderd vrouwen, krijgt de helft daarvan in ieder geval een goed middel. De andere helft krijgt dan altijd nog aandacht en tijd van artsen, met alle positieve gevolgen die het placebo-effect meebrengt. Of dat onethisch is? Dat is een moeilijke vraag waarop ik zelf geen antwoord heb. Bedenk wel: voorheen was elke vrouw die een hormoontherapie onderging, een experiment.’ <<