Een passie voor patiënten

Vijfde European Forum On Quality Improvement In Health Care

Nederland is trots op zijn gezondheidszorg met een gemiddelde levensverwachting van 76 jaar voor vrouwen en 81 jaar voor mannen. Onze perinatale sterfte is 7,9 promille, de vaccinatiegraad van onze kinderen is 98 procent en het bereik van het bevolkingsonderzoek op borstkanker is ongeveer 80 procent van de doelgroep. Vrijwel alle Nederlanders hebben toegang tot gezondheidszorg doordat ze zijn verzekerd tegen ziektekosten; 95 procent van de bevolking staat ingeschreven bij een huisarts, slechts bij 5 procent van de huisartsconsulten volgt verwijzing naar een specialist. Internationaal staat Nederland hiermee in de voorste gelederen. Zijn wij in dit land dan zo goed dat wij tevreden kunnen zijn? Allerminst! Want: wie stopt met beter te worden, houdt op met goed te zijn. De zorg kan op veel punten beter. Dat geldt voor de communicatie tussen zorgverlener en patiënt, voor de samenwerking tussen disciplines, afdelingen en zorginstellingen, voor de organisatie van de zorg en voor de professionele kant ervan. De zorg die patiënten krijgen, kan flink verschillen tussen artsen en tussen instellingen. Er is sprake van overgebruik (beeldvormende en laboratoriumdiagnostiek, antibioticumgebruik), van ondergebruik (secundaire preventie na hartinfarct, behandeling van COPD) en soms zelfs van misbruik van zorg (medicatietoedieningsfouten, onnodige gevolgen van menselijke fouten).

Wat te denken van de volgende cijfers? Het percentage postoperatieve wondinfecties na een total knee-operatie is bij een kwart van de 46 deelnemende ziekenhuizen < 1%, bij de helft 1-4% en  > 4% bij het resterende kwart. Zo’n infectie na een knieoperatie is voor de patiënt een ramp, nog afgezien van de enorme kostenconsequenties die de verlengde ligduur, hoge dosis antibiotica en zelfs heroperatie meebrengen.

Een ander voorbeeld om de spreiding op een kwaliteitsindicator inzichtelijk te maken, betreffen de postoperatieve wondinfecties na een borstkankeroperatie met okselkliertoilet: < 3% bij een kwart van dertig ziekenhuizen, 3-9% bij de helft en > 9% bij het resterende kwart van deze ziekenhuizen. Deze ruwe cijfers wijzen erop, dat het mogelijk moet zijn om met toepassing van de bekende infectiepreventierichtlijnen het aantal wondinfecties vergaand terug te dringen.

Op verschillende plaatsen in Nederland zijn met opvallend succes initiatieven genomen om de kwaliteit van zorg aanzienlijk te verbeteren. Je zou zeggen dat in het belang van de patiënt deze initiatieven zeer snel overal worden nagevolgd, maar dit gebeurt slechts sporadisch en dan nog heel traag.

Waarom kwaliteitsverbetering?

Waarom moet een instelling of arts aan kwaliteitsverbetering doen? In de eerste plaats bestaat er druk vanuit externe instanties, zoals de wetgever, de patiëntenorganisaties en de zorgverzekeraars. Feitelijk is het echter de ‘maatschappij’ die hierom vraagt. Logisch, in deze tijd mag een patiënt van een professional of een organisatie vragen te expliciteren welke kwaliteit hij levert en wat hij doet om deze te verbeteren.

Een tweede reden om aan kwaliteitsverbetering te doen, komt uit de medische professie zelf. Het is goed dat zoveel beroepsgroepen en zorginstellingen zelf het initiatief nemen tot kwaliteitsverbetering, met als positieve uitkomst: betere zorg, meer tevreden klanten, meer werkplezier, een efficiëntere werkwijze en vaak een beperking van de kosten.

De derde partij die om kwaliteitsverbetering roept, is de patiënt. Hij heeft veel te winnen op zowel het professionele vlak (vermindering van aantal postoperatieve infecties, vermindering van het aantal medische fouten, verkleining van de interdoktervariatie) als op organisatorische terrein (kortere wachttijden) en op het gebied van de arts-patiëntrelatie (empathie, integrale benadering door de arts, servicegerichtheid).

De vierde reden is er een die meer uit het hart komt. De gezondheidszorg heeft als missie het lijden van de patiënt te voorkómen, te bestrijden en te verlichten. De wijze waarop wij onze zorg verlenen, veroorzaakt echter vaak onnodig lijden: te vermijden infecties en complicaties, medicatiefouten, menselijke fouten die niet door het systeem worden opgevangen en dan leiden tot calamiteiten. Slechte kwaliteit betekent onnodig lijden van de patiënt. Alleen al daarom is kwaliteitsverbetering een must.

Leren samenwerken

Waar zoveel dokters, verpleegkundigen, paramedici, afdelingen en instellingen ‘opereren’, is het logisch dat de processen niet goed lopen en te gecompliceerd zijn, dat de communicatie stagneert en overal wachttijden ontstaan. De doorlooptijd van een zorgproces van vijf maanden is heel gewoon, terwijl de totale ‘sleuteltijd’ aan de patiënt in die vijf maanden slechts drie uur is. Dat moet dus beter kunnen. De zorgprocessen zijn vaak dermate complex dat zorgverleners het gevoel hebben gevangen te zitten binnen hun organisatorische eenheid. Ze hebben geen invloed op andere delen van het zorgproces, lopen vast in een web van regels, procedures en afspraken en zijn niet in staat dit te doorbreken. Het gevolg: demotivatie en gelatenheid. En de patiënt? Hij zucht en hij wacht.

Daarom moeten en kunnen de zorgprocessen opnieuw worden ontworpen waarbij professionals en organisatie samenwerken. Misschien is dat wel de eenvoudigste definitie van integraal kwaliteitsmanagement (IKM): opnieuw met elkaar leren samenwerken in het zorgproces, over de grenzen van disciplines, afdelingen en organisaties heen. Uitgangspunt bij IKM is een aantal uiterst eenvoudige, maar ook uiterst pregnante vragen: Wie is mijn klant?

Wat zijn zijn noden en wensen? Voldoe ik hieraan? Hoe weet ik dat? Hoe meet ik dat? Hoe kan het beter?

Basisprincipes

Deze vragenlijst gaan wij te lijf met de vijf basisprincipes van IKM: procesgericht leren denken, uitgaan van een nieuw paradigma van kwaliteit, toepassen van duidelijke methoden, nieuw leiderschap en de belangrijkste: niet erover praten, maar doen.

Voorop staat procesgericht denken. Als we uitgaan van het zorgproces komt de patiënt vanzelf centraal te staan. Ook betekent dit dat alle betrokkenen bij het zorgproces op een nieuwe manier gaan samenwerken, over de grenzen van disciplines, afdelingen en organisaties heen, om dit zorgproces te verbeteren of te herontwerpen. Uitgangspunt blijft wat de dokter noodzakelijk vindt voor de patiënt. Vervolgens gaan artsen en alle andere medewerkers buiten en binnen de zorginstellingen gezamenlijk deze noodzakelijke zorg zodanig organiseren dat het zorgproces optimaal verloopt: het goede goed doen. De professionele kwaliteit blijft de basis van het kwaliteitssysteem, maar daarna bepaalt de organisatie van de zorg of de patiënt ook optimaal wordt geholpen.

Kwaliteit is geen absoluut begrip waaraan de kwalificatie ‘goed’ of ‘fout’ kan worden toegekend. Kwaliteit is veeleer een relatief begrip, waarbij er altijd drie meetpunten zijn: hoe was het gisteren, hoe is het nu en hoe is het morgen? Natuurlijk is er een ondergrens aan kwaliteit, maar het dynamische karakter van deze benadering van kwaliteit maakt het mogelijk stap voor stap en op verschillende fronten aanzienlijke kwaliteitsverbetering te realiseren. Het gaat er niet zozeer om of je het goed of fout doet, maar of je beter bent dan vorig jaar en of je volgend jaar beter bent dan nu: alleen dan lever je kwaliteit. Zo denken betekent een cultuurverandering. Deze benadering van kwaliteit bevordert dat je leert van fouten en vergissingen. Het gaat om leren en verbeteren. Meten van kwaliteit is op deze manier ook niet langer bedreigend, maar een hulpmiddel om te verbeteren. Meten is om te leren, niet om te controleren.

De methoden van integraal kwaliteitsmanagement (de kwaliteitscyclus van meten, verbeteren/herontwerpen en borgen, het verbetermodel en een gebalanceerde set van stuurindicatoren) zorgen ervoor dat de professionele kwaliteitszorg kan worden geïntegreerd met het kwaliteitsbeleid van de organisatie. Integraal kwaliteitsmanagement richt zich op samensmelting van beide beleidslijnen, waarbij de traditionele vorm van professionele verbetering wordt ingepast in het instellingsbeleid. De professionele kwaliteitsverbetering blijft immers de basis van elk kwaliteitssysteem.

Leiderschap

De invulling van de leiderschapsrol is van cruciale betekenis. Dit betreft de leiding van de organisatie en natuurlijk ook de leiding van de professionals in de organisatie. Leiderschap is zelfs een van de meest bepalende succesfactoren. Zonder leiderschap geen cultuur die rijp is voor verbetering, zonder leiderschap geen ambitieuze doelstellingen noch doorbraken. De leiding moet een visie formuleren die patiëntgericht is, of anders gezegd: moet een passie hebben voor patiëntenzorg. Daarnaast kan alleen de leiding ambitieuze doelstellingen formuleren en deze koppelen aan duidelijke acties en plannen, alsmede aan strikte deadlines. Ambitieuze doelstellingen als 25 procent minder infecties of 80 procent kortere doorlooptijden maken duidelijk dat het echt anders móet. Doelstellingen die én ambitieus zijn én daadwerkelijk gerealiseerd zijn: 25 procent minder postoperatieve wondinfecties, 35 procent minder postoperatieve complicaties, 40 procent minder amputaties bij diabetes mellitus, 70 procent minder medicatiefouten, 80 procent kortere doorlooptijd, en 40 procent hogere patiëntensatisfactie.

Ook landelijk kunnen patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars samen met de overheid ambitieuze doelstellingen formuleren om de patiëntenzorg te verbeteren. De instrumenten hiervoor zijn beschikbaar. Ook weten we voor een aantal grote zorgprocessen wat optimale zorg is én op sommige plaatsen is dit reeds in praktijk gebracht (diabetes mellitus, CVA, COPD, lage rugpijn, borstkanker, depressie, schizofrenie).

Het is aan de leiding om het klimaat te scheppen waarin kwaliteitsverbetering kan gedijen. De leiding kan ondersteuning bieden, barrières wegnemen en werknemers het gevoel geven dat ze van hun fouten kunnen leren. De invulling van de leiderschapsrol is, ook in zijn voorbeeldfunctie, een blauwdruk voor de manier waarop een hele organisatie over kwaliteitsverbetering denkt. Ook in termen van bezieling en betrokkenheid.

Stap voor stap
Integraal kwaliteitsmanagement is in feite niets anders dan verandermanagement. Hierin zijn verschillende stappen te onderscheiden. Vanuit een gevoel van ontevredenheid en geschraagd door een visie dat het beter kan, ontstaat de overtuiging dat het beter móet: de inspiratie om te komen tot kwaliteitsverbetering. Behalve inspiratie zijn plannen van aanpak, strategieën en methoden noodzakelijk en hierdoor ontstaat echte motivatie tot verbetering. Met motivatie alleen ben er je niet: training is vereist om bepaalde bekwaamheden aan te leren. Met die vaardigheden gaat een instelling aan de slag: met doorzettingsvermogen, hard aanpakken en vasthoudend beleid werken aan nieuwe en blijvende kwaliteitsverbetering. Vervolgens moet de nieuwe aanpak verankerd worden in de strategie, structuur en cultuur van de organisatie. Die verschillende stappen van inspiratie, motivatie, bekwaamheid, snelle resultaten, doorzettingsvermogen en verankering leiden tot blijvende kwaliteitsverbetering. Het zijn weliswaar logische stappen, maar men moet zich realiseren dat het proces kan stagneren op ieder punt. Het is aan de leiding de kwaliteitsmotor in gang te zetten en te houden. Eigen gedrevenheid en motivatie zijn een vereiste. Het middel? Communiceren, juist omdat het proces in elke fase kan stagneren. Communicatie is de smeerolie van het veranderproces. <<

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

De lijst met referenties kan bij de redactie worden opgevraagd.