Durf als dokter leiding te nemen
11 reactiesARTS & PATIENT
Shared decision making lang niet altijd de beste optie
Samen met de patiënt beslissen over de behandeling is mooi, maar er zijn genoeg situaties waarin de patiënt beter af is als de arts het voortouw neemt en knopen doorhakt, betogen internisten Frank Bosch en Yvo Smulders.
Het is een goede zaak dat er veel aandacht is voor het gezamenlijk beslissen in de spreekkamer over wat, wanneer en hoe te doen op het moment dat een diagnose gesteld is. Welke behandeling is voor deze patiënt met bijvoorbeeld een prostaatcarcinoom het beste, daarbij in aanmerking genomen de verschillende behandelopties die de medische zorg kan bieden, de overige conditie van de patiënt, zijn wensen over wat verder nog te verwezenlijken in dit leven et cetera? Het is een grote vooruitgang dat de volwaardige rol die de patiënt in dit proces heeft, onderkend wordt. Patiënten krijgen hun informatie van zorgverleners en van veel andere bronnen, waaronder internet, waar zeker een aantal sites met betrouwbare informatie te vinden is. Om keuzes meer inzichtelijk te maken en te vergemakkelijken zijn ook voor een aantal ziektebeelden keuzehulpen ontwikkeld.
Sinds kort heeft men zich gerealiseerd dat dit gesprek tussen arts en patiënt ‘kijk- en luistergeld’ behoeft en hiervoor is een aparte dbc-code gecreëerd. Dit is de letterlijke tekst van de Nederlandse Zorgautoriteit: ‘Er is een zorgactiviteit beschikbaar voor een intensief consult (zorgactiviteit 190063) tussen poortspecialist en patiënt met een hoge ouderdom of een beperkte levensverwachting, vanwege (combinaties van) infauste prognose, multimorbiditeit, ernstige fysieke en/of cognitieve beperkingen. Dit intensieve consult is bedoeld om samen met de patiënt en eventueel de sociale omgeving van de patiënt (op basis van ‘shared decision making’) de overwegingen van de patiënt te bespreken over het al dan niet staken of starten van een curatieve of levensverlengende behandeling.’
Shared decision making, en het daarbij zoveel mogelijk respecteren van de voorkeur die een patiënt aangeeft, is de morele hoogvlakte van de moderne geneeskunde en de politiek geworden. Maar we moeten het natuurlijk niet overdrijven. Geen werking zonder bijwerking en, net zoals wel vaker, gaan bijwerkingen overheersen bij overdosering.
Valkuilen
Wat zijn de mogelijke bijwerkingen en valkuilen van shared decision making? Ons inziens hebben deze te maken met de volgende aspecten: de complexiteit van de medische besluitvorming, de leidende rol van angst bij risicoperceptie, en het optreden van keuzestress bij gebrek aan houvast.
Ten eerste is het onmiskenbaar dat veel medische afwegingen extreem complex zijn. De aanname dat vrijwel alles gereduceerd kan worden tot een eenvoud die voor iedereen te begrijpen en overzien valt, kan geen stand houden. Het verlies aan relevante informatie bij noodzakelijke simplificatie kan ook leiden tot verkeerde beslissingen. Een voorbeeld: de handeling ‘reanimatie’ wordt in het gesprek met patiënten doorgaans beschouwd in een enkelvoudige context, terwijl een geobserveerde ventriculaire ritmestoornis met collaps gemiddeld een totaal andere uitkomst heeft dan een niet-geobserveerde circulatiestilstand. Toch maken we er één vraag van, want die vraag is op zichzelf al ingewikkeld genoeg.
Keuzestress
Een tweede essentieel aspect van shared decision making is de realisatie dat kansen en risico’s voor patiënten een geheel andere dimensie hebben dan voor professionals. Waar kansen bij ons als professionals rekeneenheden zijn, waarmee we de balans tussen nut en schade bepalen, of kosteneffectiviteit uitrekenen, is kansperceptie bij patiënten veel meer gedreven door emotie en angst. Zoals Rosenbaum het laatst formuleerde in een editorial van New England Journal of Medicine: Mensen denken geen risico’s, mensen voelen risico’s.1 In hetzelfde editorial wordt dit geïllustreerd met het voorbeeld van kankerscreening, waarbij vrouwen vanuit ongerustheid genegen zijn screening te ondergaan onder omstandigheden waarin de risico’s dermate laag zijn dat de kans op gezondheidsschade beduidend groter is dan gezondheidswinst. Voor therapeutische interventies zal vaak hetzelfde gelden: een keuze voor de meest agressieve behandeling kan heel goed ingegeven zijn door angst voor de ziekte en niet in verhouding staan tot marginale verschillen in uitkomsten tussen de behandelopties. De dokter (maar ook de patiënt) die de illusie heeft dat meer informatie dit probleem kan oplossen houdt zichzelf toch een beetje voor de gek, vrezen wij.
Ten slotte dienen we ons te realiseren dat er zoiets bestaat als keuzestress. Het besef dat de keuze voor zeer belangrijke beslissingen omtrent ziekte en gezondheid deels in eigen hand ligt, hoeft een patiënt niet altijd gelukkiger of tevredener te maken. Femmy Bosman concludeert in haar studie en literatuuroverzicht van shared decision making bij vrouwen met borstkanker: ‘Vanuit zorgethisch perspectief wordt geconcludeerd dat shared decision making een extra belasting betekent in de beginfase na de diagnose borstkanker.’2 Ook wij als praktiserend clinici komen regelmatig de situatie tegen waarin de patiënt intensief probeert de informatie te wikken en te wegen en heel opgelucht is als je als behandelend arts de leiding neemt en zegt: ‘Ik stel voor dat we stoppen met twijfelen en het zo en zo aanpakken.’
Doofstommen
Wij denken dat we als dokters wat meer de leiding zouden moeten nemen dan het moderne morele dogma lijkt voor te schrijven. Bij uitstek is deze benadering noodzakelijk in de acute zorg; op dat moment is er niet voldoende gelegenheid om rustig alle opties te bespreken en er enige weken later nog eens op terug te komen. Stel u voor: een bejaarde patiënt, ingestuurd met een longontsteking na drie uur verblijf op de SEH. Een anamnese is afgenomen, lichamelijk onderzoek is verricht, hij is gezien door SEH-arts, longarts, cardioloog, internist, bloed is geprikt, röntgenonderzoek van de thorax gedaan; misschien wel een CT-scan omdat een longembolie toch uitgesloten moet worden. Waarschijnlijk is hij kortademig en mogelijk angstig. Antibiotica en infuusvloeistof zijn allang gegeven en vermoedelijk krijgt hij zuurstof via een slangetje in de neus. Het is dan echt onverstandig om te vragen of hij ‘nog gereanimeerd wil worden’. Sommige patiënten hebben daarover nagedacht en daar een goed doordachte mening over, maar bij veel anderen leidt het stellen van deze vraag tot een soort gesprek tussen twee doofstommen. Wij durven de stelling aan dat het niet altijd wenselijk is om deze vraag te stellen en zullen bij gelegenheid niet-reanimeren wel impliciet bespreken, maar niet expliciet.
Hetzelfde geldt voor de vraag of de patiënt nog naar de intensive care wil als het op de afdeling niet lukt. Natuurlijk kan de familie – of andere betrokkenen – behulpzaam zijn in het informatie verkrijgen over de gezondheids- en sociale toestand voor het ziekenhuisbezoek en kunnen zij meedenken over het te volgen beleid, maar het zal toch het medisch team moeten zijn dat de noodzakelijke beslissingen neemt. Naar onze mening is een benadering van ‘wij gaan goed voor u zorgen op de verpleegafdeling; u krijgt antibiotica en zuurstof en alles wat daar mogelijk is’ regelmatig meer gepast. Noem het paternalistisch, maar het noemen van alle mogelijkheden (overplaatsing naar de ic; harttransplantatie) die naar de mening van het medisch team niet erg zinvol zijn, leidt tot schade. Een beetje paternalisme op zijn tijd is niet verkeerd.
Schade
Shared decision making is een extreem delicaat proces. Het gaat hierbij niet om het zonder meer respecteren van autonomie van de patiënt, maar om het vinden van een goede balans tussen patiëntenautonomie en andere plichten die je als arts jegens een patiënt hebt. Ten eerste is er het belang van het waarborgen van de authenticiteit van patiëntenvoorkeuren. Je moet je als arts niet alleen de vraag stellen: is deze patiënt wilsbekwaam? Maar ook: neemt deze patiënt nu een beslissing die bij hem of haar pást? Met andere woorden: is deze beslissing authentiek?
Tussen wilsonbekwaamheid en het respecteren van autonomie zit nog een hele wereld, waarin een arts belangrijke verantwoordelijkheid heeft erachter te komen of beslissingen corresponderen met wat passend is voor deze patiënt, met wat de patiënt zou beslissen onder normale omstandigheden. Wij zijn er immers ook voor belangenbehartiging. Autonome beslissingen kunnen authentiek zijn, maar tegelijkertijd irrationeel, ingegeven door angst of persoonlijke ervaringen. Het ondergaan van screening bij laagrisicopatiënten is daar een voorbeeld van: als een jonge vrouw angst heeft voor kanker en daar recentelijk een vriendin aan heeft verloren, kan de wens om mammografie te ondergaan autonoom en authentiek zijn. Toch heb je als arts dan een verantwoordelijkheid om te proberen schade te voorkómen, en mammografie daarom af te raden. Hetzelfde geldt, mutatis mutandis, voor beslissingen die op de Spoedeisende Hulp moeten worden genomen.
Heilig
Mensen zijn genegen moeilijke vragen uit de weg te gaan door ze te vervangen door makkelijke vragen. De moeilijke vraag is: hoe vinden we een goede balans tussen het betrekken van patiënten bij medische besluitvorming en respecteren van hun autonomie enerzijds, en het belang van authenticiteit van die besluitvorming, belangenbehartiging en het voorkómen van keuzestress anderzijds? Het antwoord op de makkelijke vraag die ervoor in de plaats wordt gezet is: de voorkeur van de patiënt is heilig. Deze heiligverklaring van patiëntenvoorkeur en -autonomie leidt tot slechte geneeskunde en ongelukkige patiënten. Dokters moeten niet bang zijn de leiding te nemen!
Frank Bosch
internist, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
Yvo Smulders
internist, VUmc, Amsterdam
contact: fhbosch@rijnstate.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Lees ook
- Stap voor stap samen beslissen (19 maart 2014)
- Patiënt heeft recht op álle informatie (10 april 2014)
- Patiëntparticipatie kent grenzen (5 september 2013)
- Shared decision making voor beginners (1 juli 2011)
Voetnoten
1. Rosenbaum L. Invisible risks, emotional choices – mammography and medical decision making. N Engl J Med 2014; 371 (16): 1549-52.
2. Bosman FR. Shared Decision Making voor vrouwen met borstkanker; persoonlijke waarden in de behandelkeuze. 2014, Universiteit voor Humanistiek: Utrecht.
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
Paul Brand
kinderarts, ZWOLLE Nederland
De stroom aan reacties op het artikel van Bosch en Smulders laat zien dat ze een gevoelige snaar geraakt hebben. Hun pleidooi voor balans tussen volledig informeren enerzijds en de leiding nemen bij medische beslissingen met beperkte informatie ander...zijds appelleert niet alleen aan de essentie van goed dokteren, zoals zij en Lisa Rosenbaum bepleiten, maar óók van shared decision making, zoals Hoffman, Monotori en Del Mar beargumenteerden in hun (ook zeer lezenswaardige) commentaar in de JAMA (2014;31:1295-6). Misschien komt dat wel omdat die twee begrippen meer bij elkaar horen dan Bosch en Smulders suggereren. Zo ervaar ik het zelf in ieder geval. Niemand zal het de dokter kwalijk nemen als deze de leiding neemt bij levensbedreigende spoedgevallen, en de informatie pas later gegeven wordt. Bij alle andere medische beslissingen zijn er verschillende opties, elk met hun voor- en nadelen. De patiënt heeft recht op informatie over die opties en de afwegingen daarbij. Hoffman en anderen bepleiten sterk om dat met "patient centered" communicatievaardigheden te doen. Dat vraagt om een inschatting van de behandelaar: met hoeveel en welke informatie help ik deze patiënt het beste? Of je dat nu shared decision making noemt of leidend dokteren is niet het belangrijkste. Laten we voooral gedoseerd blijven informeren en mensen helpen om voor hen de beste beslissing te nemen.
Frank Bosch en Yvo Smulders
internisten, Arnhem/Amsterdam
Serieus probleem
De teneur van de critici is dat de goede balans die wij propageren, tussen informeren en leidend zijn, juist de esséntie van goede shared-decision making is. Wij zijn van mening dat deze balans in de praktijk vaak verstoord is.
Het ...helpt niet de discussie tot begripsverwarring te reduceren, want er is weldegelijk een serieus probleem. De reacties hebben ons vooral gesterkt in de overtuiging dat in veel situaties de dokter niet alleen moet voorlichten, maar vooral de leiding en verantwoordelijkheid voor beslissingen moet nemen. Mogelijk wordt het duidelijker als we de verschillende soorten arts-patiëntcontacten op een schaal zien met enerzijds situaties die waarschijnlijk het meest geschikt zijn voor volledig informeren en hoofdzakelijk besluitvorming door de patiënt (sommige electieve zorg voor niet-levensbedreigende aandoeningen) en anderzijds situaties die daar totaal niet voor geschikt zijn (acute opname van een ernstig zieke patiënt).
Tegelijk met ons stuk in Medisch Contact verscheen er een stuk van Lisa Rosenbaum in The New England Journal of Medicine (13 augustus) met als titel: The paternalism preference. Ze had in essentie dezelfde boodschap. Een aanrader!
Frank Bosch en Yvo Smulders, internisten, Arnhem Amsterdam
Derk Runhaar
waarnemend huisarts
Helder stuk over de bijwerkingen van shared decision making. Dit is echter onderdeel van een groter probleem: het idee van de intellectuele elite (politici, bestuurders van verzekeraars, bestuurders van patientenverenigingen) dat patienten in staat z...ijn rationele keuzes te maken als je ze maar voorziet van voldoende informatie. Dat mag waar zijn voor diezelfde intellectuele elite in hun persoonlijke ervaringen, maar is onrealistisch om te verwachten van de lagere sociale klasse. Juist deze kwetsbare groep heeft het meeste last van de bijwerkingen van shared decision making. Laten we gewoon weer gaan zorgen voor kwetsbare mensen in plaats van klanten een product te verkopen.
J de Vries
Chirurg, Groningen Nederland
Helemaal mee eens, de auteur citeert een artikel van Lisa Rosenbaum van vorig jaar. Vorige week publiceerde ze geheel in lijn met het huidige artikel in het NEJM The Paternalism Preference http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1508418
W. van der Pol
ziekenhuisapotheker en counselor, Delft
SDM of GB is op zich ook een keuze van de arts en/of de patient. Ik hoop niet dat GB verplicht gesteld wordt. Ik heb veel van wat in het artikel genoemd wordt, zelf meegemaakt (mutatis mutandis). Ik had een complex trauma. Het beste was te beschikken... over een hoofdbehandelaar, waar je op terug kunt vallen. En de waarnemer niet te vergeten. Ik zal er verder niet over uitweiden. Maar een ding: ik zie het probleem van het artikel niet zo. Anders gezegd: ik mis de probleemstelling. Er bestaan al zoveel methoden en technieken die hetzelfde zijn als SDM, dat ik me afvraag waarom die betrekkelijk nieuwe woorden aan een opmars zijn begonnen. Het klinkt interessant en Engels, meer niet.
Anne Stiggelbout
hoogleraar medische besliskunde, Leiden
Wij zijn blij met de aandacht voor Shared Decision Making (gedeelde besluitvorming, GB). Bosch en Smulders lijken echter het kind met het badwater weg te gooien. Het proces dat zij voorstellen, is zoals Hairwassers aangeeft GB (1,2). Door de patiënt ...uit te leggen dat er meer dan één medisch relevante optie is (stap 1), de voor- en nadelen van deze opties te bespreken (stap 2), de voorkeuren van de patiënt te achterhalen (stap 3) en tot een beslissing te komen (stap 4) achterhaalt men of “beslissingen corresponderen met wat passend is voor deze patiënt”(p1524).
GB sluit niet uit dat de arts na stap 1-3 in overleg met de patiënt de beslissing neemt. Bij paternalisme beslist de arts, ervanuit gaande dat zij de voorkeur van de patiënt kent, terwijl onderzoek laat zien dat artsen de voorkeur van patiënten vaak niet goed inschatten.
Door vorderingen in de geneeskunde zijn er steeds meer voorkeursgevoelige beslissingen– meestal niet de beschreven acute situaties- waar GB op zijn plaats is (2). Het is jammer dat de auteurs nu al over een dogma spreken terwijl onderzoek aantoont dat GB nog weinig plaatsvindt. Als GB op basis van een onjuist begrip van het concept zo weggezet wordt, missen we een kans op een besluitvormingsmodel waaraan de meeste patiënten de voorkeur geven en waarvoor meer aanwijzingen zijn voor positieve effecten dan voor nadelen als keuzestress. Tot slot benadrukken wij dat kansen ook voor clinici niet altijd rekeneenheden zijn, vandaar het belang van (na)scholing in risicocommunicatie.
Dus de discussie over GB is genuanceerder dan de auteurs doen lijken. Het is jammer dat we met termen als dogma en heiligverklaring een stap terug in de tijd doen.
Prof.dr. AM Stiggelbout, namens GB-onderzoekers LUMC Kwaliteit van Zorginstituut
1 Stiggelbout et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344:e256
2 Stiggelbout et al. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Geachte collega's het shared decision making is belangrijk. Een dimensie die onderbelicht wordt is "de taal" die wordt gebruikt. Het is voor de patiënt of de familie niet altijd duidelijk wat een behandeling inhoudt, en als er dan een medisch technis...ch verhaal wordt gegeven als toelichting, dan weet de patiënt het nog niet. Een onelegante vergelijking: Als ik in de garage kom omdat mijn auto een geluidje geeft, dan wil ik de oplossing hebben. Moet ik hem laten repareren, of kan ik er mee doorrijden? Als ik een geheel technisch exposé krijg, dan weet ik het nog niet. Als de monteur zegt, het kan geen kwaad en er gaat niets verder kapot, maar ik kan het geluid wel wegnemen, maar dat kost bedrag X. Dan weet ik precies waar ik aan toe ben.
Zo basaal kunnen we ook medische kwesties uitleggen, maar gebruik de taal van de patiënt, besef dat deze geen medische opleiding hebben gehad. Maak gebruik van beeldspraak die de patiënt begrijpt. Wees echter ook zo dapper om een bepaalde behandeling af te raden en aan te geven waarom.
Shared discision making krijgt dan een andere dimensie en kan ook een minder tijdrovend proces zijn.
G. Brinkhorst
kinderarts, HEILOO Nederland
Geachte collegae Bosch en Smulders,
Langs deze weg spreek ik mijn waardering uit voor de bespreking van bovengenoemd onderwerp:allereerst voor het feit dat dit onderwerp met het artikel überhaupt zichtbaar wordt gemaakt en ontsnapt aan de onzichtbaa...rheid van de dagelijkse gang van zaken. Verder in vele gevallen het feit dat met de voorgestelde gewogen "paternalistische" benadering de patient veel meer geholpen is en sterker gesteund wordt door de weging van een geïnvolveerde arts. Dit laatste is mijns inziens een voorwaarde tot een juiste en gewogen bespreking met de patient.
Alhoewel het besproken voorbeeld ver valt buiten het leeftijdsgebied van de kindergeneeskunde, is de besproken problematiek mutatis mutandis te leggen op ouders ,verantwoordelijkheid voor hun ernstig zieke kind. Ook daar zal binnen de bespreking van een eventuele behandelbeperking de informerende rol van de kinderarts zich niet beperken tot alleen een overdracht van medische informatie maar zich moeten uitbreiden tot een individuele weging van de casus en advisering hierover. Met enige regelmaat wordt binnen de kindergeneeskundige praktijk dit gesprek gevoerd vooral daar waar een acute respiratoire insufficiëntie bij ernstig geretardeerde kinderen zich aandient. Leiding , ervaring en weging door de betrokken kinderarts is dan van grote meerwaarde.
Govert Brinkhorst, kinderarts
Medisch Centrum Alkmaar
P.J.M. Kil
uroloog, Oisterwijk Nederland
Ofschoon het artikel van Bosch en Smulders (MC33/34) aanvankelijk nog een lans lijkt te breken voor het toepassen van SDM in de praktijk (``de volwaardige rol van de patiënt wordt onderkend``) , blijkt al snel dat we uiteindelijk meer dan 30 jaar ter...uggeworpen worden. Voorbij wordt gegaan aan het feit dat artsen de meest basale principes van patiëntenvoorlichting altijd moeten respecteren, niet alleen wanneer het hen past: geef een patiënt alle behandelopties, benoem voor-en nadelen en ga dan na samen met uw patiënt wat in zijn geval de beste behandelkeuze is. Dit doen we door zijn persoonlijke voorkeuren uit te vragen(bijv ``welk doel streeft u na met de behandeling: levensverlenging of kwaliteit van leven?``). Samen komen we zo tot de beste keuze. De arts exploreert zijn eigen rol: is hij coach of is hij counselor? Maar de patiënt bepaalt dit en het laat de bespreking van alle opties onverlet. De ergste feedback van een patiënt is: ik wist niet dat er een keuze was; de behandeling stond al vast. Zo kregen mannen spijt van een prostaatkankeroperatie met incontinentie als gevolg waar brachytherapie mogelijk was.
Het niet noemen van een optie, omdat de arts van mening is dat dit niet zinvol is, leidt pas echt tot schade: de leider, die gaat denken voor de patiënt, gaat voorbij aan het feit dat onderzoek laat zien dat patiënten na adequate voorlichting heel goed in staat zijn te besluiten af te zien van PSA screening of van chemotherapie met minimale overlevingswinst.
Om de juiste behandelkeuze voor de patiënt te faciliteren en valkuilen te vermijden is implementatie van gevalideerde preferentie-gevoelige keuzehulpen obligaat en ook voor de arts zinvol. Mocht een patiënt voor deze handreiking niet gevoelig zijn, dan kan de arts als coach alsnog zijn leiderschapsrol vervullen.
Paul Kil, uroloog Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis Tilburg
auteur van het boek Kiezen bij Kanker: (hoe) laat ik mij behandelen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Wat een ontzettend goed artikel en hoe ontzettend noodzakelijk om dit aan te kaak te stellen. Over de risicoperceptie in het algemeen: Het boek "Thinking Fast and Slow" (Ons falende brein), laat heel goed zien hoe wij tot beslissingen komen en geeft ...een goede verklaring voor de door Bosch en Smulders geobserveerde fenomenen, vooral waar het "onlogische" risicoperceptie betreft.
D Hairwassers
Patient advocate,
Hartstikke goed artikel, alleen jammer dat er boven staat: "Shared decision making lang niet altijd de beste optie".
Wat Bosch en Smulders beschrijven, ís namelijk Shared Decision Making. Als het goed gedaan wordt, ís de arts de professional die he...t proces begeleidt en ómdat hij de professional is, moet hij de leiding nemen. It takes two to tango but there is one to lead. Dát kan alleen maar de professional zijn.
Dat betekent niet dat de arts beslissingen mag nemen over de rug van de patiënt, zonder de patiënt goed te informeren over alle keuzes die er zijn, maar dat de arts eerlijk informeert over alle mogelijke oplossingen en steeds checkt wat voor de patiënt belangrijk is, zodat beslissingen in lijn zijn met wat passend is voor deze individuele patiënt.
Ik zie de laatste tijd inderdaad ook artsen die de volledige keuze op het bordje van de patiënt leggen, zo van 'Zegt u het maar, wel of geen chemo.' Dat is onverantwoord gedrag van de professional. Een dergelijke verantwoordelijkheid kun je niet bij de patiënt neerleggen. Het is aan de arts om de patiënt te beschermen tegen onzinnige en schadelijke behandelingen en het is aan de arts om zinnige behandelingen in te zetten, als die bijdragen aan wat voor een patiënt belangrijk is in zijn of haar leven. Stelt u zich eens voor dat de patiënt 'verkeerd kiest', door bijvoorbeeld chemo te weigeren en later toch uitzaaiingen te krijgen, dan heeft de patiënt én de ellende van uitgezaaide ziekte én schuldgevoelens omdat hij/zij de verkeerde beslissing nam.
Shared Decision Making is geen proces met keuzehulpen, zelfmanagementtools en andere producten, die met veel subsidiegeld gefabriceerd zijn. Shared Decision Making is een proces tussen arts en patiënt (of eigenlijk tussen behandelend team en de patiënt en zijn/haar sociale omgeving) om te komen tot de behandeling voor de kwaal op de manier die het best past bij de individuele patiënt.