Dokters op het alternatieve pad

Onderstaande (sterk verkorte) uitspraak is een van drie vonnissen die de Amsterdamse rechtbank in juni jl. uitsprak in de strafzaak tegen drie therapeuten van Silvia Millecam (twee artsen en Jomanda). De drie vonnissen zijn integraal te vinden op de website van MC. Jomanda werd door de rechtbank vrijgesproken, maar de twee artsen werden schuldig bevonden aan de opzettelijke benadeling van de gezondheid van Silvia Millecam.

Hieronder publiceren wij enkele algemene passages uit het vonnis tegen één van beide artsen. In deze passages omschrijft de rechtbank welke zorgplichten er in dit soort zaken op de arts rusten. De formulering van deze zorgplichten sluit inhoudelijk nauw aan bij de gedragsregels inzake de arts en niet-reguliere behandelwijzen die de KNMG in april 2008 publiceerde. Het is de eerste keer dat een rechter een dergelijke uitvoerige en systematische beschouwing geeft van de zorgplichten van een arts die zich bezighoudt met alternatieve behandelingen.

Minstens zo belangrijk is de passage uit het vonnis over de instemming van de patiënt als rechtvaardigingsgrond voor het handelen van de arts. Daarin stelt de rechtbank dat de arts veel nadrukkelijker had moeten proberen Silvia Millecam op andere gedachten te brengen. Als uiterste consequentie had de arts zijn (alternatieve) behandeling dienen te stoppen, aldus de rechtbank.

Het is inmiddels 8 jaar geleden dat Silvia Millecam overleed. De vonnissen van de rechtbank Amsterdam bevatten belangrijke overwegingen over de wijze waarop artsen zich in zaken als die van Silvia Millecam professioneel dienen op te stellen. De informatie- en overredingsplichten van arts richting patiënt staan daarbij centraal.

B.V.M. Crul, arts
Prof mr J. Legemaate 

RECHTBANK AMSTERDAM

[verdachte],

4.3. Persoonlijkheid Sylvia Millecam
Sylvia komt uit de getuigenverklaringen naar voren als een sprankelende vrouw die met passie in het leven stond. Intelligent, aards, modern, slim, en mede gericht op onbekommerd plezier. Daarnaast stellig en overtuigend. Als ze iets niet wilde, dan deed ze het niet. Een assertieve vrouw, die zich niet gemakkelijk van de wijs liet brengen. Ook een vrouw die het liefst zelf de touwtjes in handen hield. Ze had veel contacten en ze stond midden in het leven.

De keerzijde van de assertiviteit, en misschien ook wel de bron, was een zekere angst. Ze was bang voor het ouder worden en bang voor het verval van haar uiterlijk, en later voor heel concrete zaken als een chemotherapie en een operatie. Angst was een constante in haar leven.

Ze had iets kleinzerigs en ze was zeer gevoelig. Vaak in de weer met pillen en gezondheidsdrankjes, waarbij ze duidelijk een hang had naar het alternatieve veld.
Ze genoot van aandacht en kon met overgave de actrice spelen. Of speelde ze het niet en was ze het aldoor?

Ze was in ieder geval niet altijd even transparant. Sommige getuigen vragen zich af of zij wel op elk moment alles vertelde, en of zij uiteindelijk niet een grote puzzel heeft achtergelaten.

In de loop van haar ziekte had zij duidelijk geen zin in een debat over de beste wijze waarop zij kon worden behandeld. Twijfel over de door haar gemaakte keuzes werd niet op prijs gesteld.

De conclusie is gerechtvaardigd dat aan de basis van haar opstelling een onvermogen lag om in het reine te komen met de ernstige aard van haar ziekte, en een onvermogen om de ontluisterende aspecten van een reguliere behandeling te accepteren.

Gedurende de gehele periode van haar ziekte was zij uit op genezing. De stellige verklaring van [medeverdachte1] in de media dat ‘de weg die Sylvia is gegaan, de juiste weg voor haar ziel is geweest’, of: ‘Sylvia wilde gewoon nu niet meer leven.’ was voor Sylvia Millecam, in haar strijd om te overleven, geen leidend beginsel. Bij het benaderen van mensen die haar heil konden brengen, dus ook bij het benaderen van [medeverdachte1], was zij uit op lichamelijk herstel.

Dit betekent niet dat zij, toen de neergang niet meer te ontkennen viel, rancune koesterde tegen haar raadgevers. Ze was wel teleurgesteld. Maar een rechtsprocedure over de vraag of sommige van degenen die haar bijstonden strafbare feiten hebben gepleegd, zou haar hebben verbaasd.

4.4. Tussenconclusie: ontkenning bij Sylvia Millecam

Zo troffen de behandelaars haar dus aan, een vrouw met een grote afweer tegen ingrijpende reguliere therapieën en vervolgens een grote afweer tegen de ernst van haar ziekte. En uiteindelijk een vrouw met een volledige ontkenning.

(…)

7. Zorgplicht

7.1. Zorgplicht van artsen in het algemeen
Nu de feiten zijn vastgesteld staat de rechtbank voor de vraag hoe dit handelen van verdachte strafrechtelijk wordt geduid. Daarbij is ten eerste van belang vast te stellen of op hem een zorgplicht rustte en hoe deze luidt.

Algemeen
Bij de formulering van de zorgplicht voor de artsen, kan nauw worden aangesloten bij hetgeen de eigen beroepsgroep hierover heeft vastgesteld. Hierbij moet wel worden bedacht dat voor het strafrecht het optreden van schade doorslaggevend is. En de schade vormt het beginpunt van de bemoeienis van het strafrecht. Dit is anders in het tuchtrecht van de artsen. Voor de eigen beroepsgroep roept alleen al de overtreding van één of meer zorgplichten de vraag op of sancties moeten worden toegepast.

Er bestaat voor artsen een positieve verplichting, namelijk zorg voor zieken, bevorderen van gezondheid en verlichting van lijden. Als het om artsen gaat, houdt de verplichting geen schade te veroorzaken in: een positief appel. Schade kan ontstaan als onvoldoende zorg aan zieken is gegeven, als de gezondheid onvoldoende is bevorderd en als het lijden onvoldoende is verlicht. Het begrip schade moet in dat kader worden bezien. In de gezondheidszorg, zoals die wettelijk is geregeld, staan artsen centraal, en daarnaast ondervinden artsen maatschappelijk gezien een hoog prestige.

De zorgplicht behelst de verplichting om jegens patiënten te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en bekwaam arts mag worden verwacht.

Ook op de artsen die Sylvia Millecam behandelden, zoals verdachte, rustte deze zorgplicht. Die verplichting geldt immers ook voor een arts die zich in zijn praktijk richt op de toepassing van alternatieve geneeswijzen. De alternatieve geneeswijze geldt in het algemeen als aanvullend op de wetenschappelijk onderbouwde en effectief gebleken zorg.

Zorgplicht en diagnose
Die te betrachten zorgvuldigheid kan nader worden verfijnd en dient in de eerste plaats tot uitdrukking te komen in de wijze waarop en de methode waarmee de arts zijn diagnose verricht. Een arts is per definitie op de hoogte van de wetenschappelijk onderbouwde diagnostische methoden en behoort die methoden ook te gebruiken. Als een arts een andere – niet wetenschappelijk onderbouwde – diagnosemethode toepast, is hij aanvullend bezig, en moet hij de patiënt op de hoogte stellen van het ontbreken van die wetenschappelijke onderbouwing.

Zorgplicht en alternatieve behandeling
In de tweede plaats omvat de zorgplicht de verplichting om de patiënt voor te lichten over de reikwijdte van de alternatieve diagnose en behandeling en over het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing. In het geval de arts de enige behandelaar is van een patiënt die lijdt aan een levensbedreigende ziekte en indien daarnaast de arts een behandelmethode hanteert die niet wetenschappelijk is onderbouwd, dan dient hij de patiënt te verwijzen naar een arts die wel een wetenschappelijke methode hanteert. Dit hangt mede samen met het aanvullende karakter van de alternatieve geneeskunde. Dit wordt alleen maar anders indien de patiënt de bedoelde wetenschappelijke methode afwijst. Een dergelijke afwijzing moet gebaseerd zijn op een goed inzicht in de eigen ziekte, en in de reikwijdte van de reguliere en alternatieve aanpak.

Zorgplicht en verslaglegging
De vereiste zorgvuldigheid brengt voorts mee dat de arts van de behandeling op een inzichtelijke wijze verslag legt. Indien de patiënt wordt verwezen naar een andere arts dan kan deze zo op de hoogte komen van de behandeling tot dan toe. Daarmee hangt onder meer samen dat een arts eerst nadat hij kennis heeft genomen van de reeds door andere behandelaars verzamelde informatie en verrichtte handelingen zijn diagnose stelt en zijn behandeling aanvangt. Voorts vereist de zorgvuldigheid dat de huisarts – die als spil fungeert – wordt geïnformeerd over een behandeling en de resultaten daarvan.

Zorgplicht en ontkennende patiënt.
Het ligt op de weg van een arts om de patiënt in te lichten over de aard van zijn ziekte. Dit inlichten beperkt zich niet tot de loutere mededeling van wat er aan de hand is, maar gaat verder. Indien een patiënt de werkelijke aard van de aandoening ontkent, is de arts gehouden met die ontkenning aan de slag te gaan, uiteraard met de nodige subtiliteit, maar wel consequent en vasthoudend. Een geneeskundige behandeling impliceert een aanpak van de ontkenning, zoals door de deskundigen [deskundige1] en [deskundige2] bij de rechter-commissaris is verklaard.

7.2. Schending van de zorgplicht door verdachte
De gedragingen van de verdachte leveren een schending van de hiervoor omschreven zorgplicht op.

Ten eerste sprong verdachte niet adequaat om met de ontkenning van kanker door Sylvia Millecam. Hij is hierin teveel meegebogen, terwijl hij alvorens een behandeling te starten, de ontkenning van Sylvia Millecam aan de orde had moeten stellen en had moeten blijven stellen bij verdere behandeling. Verdachte heeft vervolgens, ingegeven door zijn overtuiging, Sylvia Millecam behandeld met toepassing van een niet effectief gebleken vegatest en heeft Sylvia Millecam daarover niet geïnformeerd. Voorts heeft hij nagelaten medische gegevens van Sylvia Millecam op te vragen en heeft hij een verkeerde diagnose gesteld, namelijk dat Sylvia Millecam geen kanker zou hebben maar een bacteriële infectie. Daarna is zijn behandeling uitsluitend gericht geweest op het te lijf gaan van deze infectie. Ook verwees verdachte de ernstig zieke Millecam niet op effectieve wijze door naar het reguliere circuit, alwaar zij een palliatieve behandeling had kunnen ondergaan.

Aldus is verdachte niet goed omgegaan met de ontkenning, heeft hij haarniet op adequate wijze gediagnosticeerd en behandeld, heeft hij haar onjuist en onvolledig geïnformeerd en heeft hij nagelaten haar huisarts te informeren en nagelaten haar naar andere artsen te verwijzen. Verdachte heeft daardoor niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht.

(…)

9. Causaal verband
De rechtbank stelt voorop dat de vraag moet worden beantwoord of tussen het schenden van verdachtes zorgplicht en de genoemde gevolgen causaal verband bestaat. Het criterium om dit te toetsen is of de gevolgen redelijkerwijze aan verdachte kunnen worden toegerekend.

Verdachte heeft als arts Sylvia Millecam behandeld. Een arts neemt een centrale rol in bij behandeling van een patiënt, zoals ook uitgangspunt is van de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG). Juist door dat vertrouwen wordt er door patiënten doorgaans vanuit gegaan dat optimale zorg wordt geboden. Ook in de beleving van Sylvia Millecam was cruciaal dat zij door een arts werd behandeld en ontleende ze aan de status van arts het vertrouwen dat de door verdachte geboden behandeling genezing zou bieden.

Voorts overweegt de rechtbank dat verdachte als arts op de hoogte was van het speculatieve karakter van zijn behandeling en dat hij tevens doordrongen moet zijn geweest van de noodzaak om Sylvia Millecam een wetenschappelijk onderbouwde en effectief gebleken behandeling te laten ondergaan. Niettemin handelde verdachte zoals hiervoor overwogen in strijd met zijn zorgplicht.

Doordat aldus reguliere zorg is onthouden, is de gezondheid van Sylvia Millecam benadeeld, omdat aannemelijk is dat bij tijdige en adequate behandeling levensverlenging mogelijk was geweest en zij minder pijn had geleden.

Voorts overweegt de rechtbank met betrekking tot de aanduiding ‘overwegende invloed’ dat dit mede ziet op de rol van verdachte in relatie met andere behandelaars, in de eerste plaats in de periode dat verdachte Sylvia Millecam behandelde. Immers, toen was verdachte de enige behandelend arts, en heeft zij geen andere artsen geraadpleegd.

Maar er komt nog iets bij. Het feit dat Sylvia onder behandeling was bij een arts was voor haar een geruststelling. Ze was niet zomaar bij een kwakzalver, ze was bij een arts. En een extra aanbeveling voor Sylvia vormde het gegeven dat de betreffende arts ook nog eens werkzaam was in het alternatieve veld. Op die wijze kwam bij elkaar wat voor haar een belangrijk item vormde en waar zij op uit was: regulier en alternatief. De titel van arts zuiverde kwakzalvers uit, en de alternatieve behandeling haalde een empathische en zorgzame behandeling binnen.

Dit alles maakte dat verdachte in de telastegelegde periode een speciale vertrouwenspositie had voor Sylvia Millecam.

Conclusie
Op grond van het voorgaande oordeelt de rechtbank dat de benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam redelijkerwijze aan verdachte kan worden toegerekend. Dit geldt op grond van genoemde argumenten evenzeer voor het zwaar lichamelijk letsel dat bestond uit doorgroei van de kankergezwellen, afname van de levensverwachting en toename van de pijnklachten.

(…)

13. De strafbaarheid van de feiten

13.1 Instemming als rechtvaardigingsgrond

Verdachte heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam een moeilijke patiënt was, die niets van het reguliere circuit wilde weten en haar eigen koers voer. Zij zou nooit akkoord zijn gegaan met een verwijzing naar een reguliere arts. De uiterste consequentie zou dan geweest zijn dat hij de behandelrelatie had moeten staken en haar vervolgens zomaar op straat had moeten zetten.
Daarnaast zou zij zeker geen toestemming hebben gegeven om medische gegevens op te vragen bij anderen. Daarmee werd gerechtvaardigd, aldus verdachte, dat hij de behandeling aanving en voortzette, hoewel die behandeling niet complementair was op een reguliere behandeling, en daarmee werd gerechtvaardigd dat hij haar niet verwees naar een collega.
De rechtbank overweegt hierover het volgende.

Uit het onderzoek is genoegzaam gebleken dat Sylvia Millecam uitgesproken negatieve ideeën had over de waarde van reguliere behandelingen, en verder dat zij bij voortduring de regie voerde over de keuze van haar artsen. Met name reguliere artsen hebben haar dringend aangeraden zich regulier te laten behandelen, en die raad heeft zij altijd ter zijde geschoven. Toch volgt de rechtbank het betoog van verdachte niet.

In de allereerste plaats op inhoudelijke gronden. De argumenten die Sylvia Millecam heeft aangevoerd tegen een reguliere behandeling waren altijd gebaseerd op de gedachte dat de in te zetten middelen onacceptabele bijwerkingen hadden. Zowel een chemotherapie als een borstamputatie zouden haar persoonlijkheid ernstig aantasten waardoor zij als een ander uit het genezingsproces te voorschijn zou komen. ‘Liever dood aan de ziekte dan dood aan de chemo’ was haar slogan, toen de overtuiging dat zij een bacteriële infectie had, nog niet de overhand had gekregen.

Maar toen zij eenmaal onder behandeling was van verdachte, was de ziekte niet meer in een curatieve fase. Genezing was uitgesloten, en de enige reguliere behandeling die overbleef was een palliatieve. De argumenten van Sylvia Millecam tegen chemotherapie of een operatie kwamen daarmee tegen een geheel andere achtergrond te staan. Wat is exact de waarde van een argument dat betrekking heeft op een verandering van de persoonlijkheid op de lange duur, als er geen lange duur meer is? En daarnaast, als operatieve verwijdering van een tumor, of chemotherapie gericht is op pijnbestrijding waardoor de korte duur van leven in een veel aangenamere setting terecht komt, komen dan ook de bezwaren van Sylvia niet in een andere afweging terecht?
En: Sylvia Millecam wilde genezen, en zo zij er al op enig moment in berustte dat dat niet zou gebeuren, wilde zij in ieder geval zo lang mogelijk blijven leven.

Maar er gaat nog iets aan voor af. Sylvia Millecam was in de periode van verdachte in de vaste veronderstelling dat zij leed aan een bacteriële infectie. In die waan is zij door verdachte gelaten.
Alles afwegende had het op de weg van verdachte, als arts, dus als iemand met een brede kennis van zaken, gelegen om Sylvia Millecam te confronteren met het feit dat zij aan borstkanker leed in een vergevorderd stadium, dat met regulier in palliatieve zin veel lijden kon worden weggenomen, dat zij haar bezwaren tegen reguliere behandeling ernstig moest heroverwegen omdat die bezwaren door de tijd waren ingehaald, en dat hetgeen hij kon bieden, een speculatieve diagnose was, te volgen door een speculatieve behandeling.

Als Sylvia Millecam vervolgens dit alles had beaamd, en had meegedeeld toch in alle vrijheid te kiezen voor de alternatieve behandeling van verdachte, dan was er een rechtvaardigingsgrond geweest. En dan had Sylvia Millecam op een overwogen wijze gebruik gemaakt van haar recht om zelf te beschikken over de toe te passen therapie. Maar niets van dat alles was het geval.

Ten overvloede zij nog het volgende vermeld. Indien Sylvia Millecam, ondanks een helder confronterend gesprek, zoals hierboven bedoeld, toch de overtuiging was blijven koesteren dat zij geen kanker maar een bacteriële infectie had, en niets had willen weten van een verwijzing, dan had het op de weg van verdachte gelegen om de behandeling te stoppen. Maar zover is het niet gekomen.

(…)

De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing.

16. Beslissing

(…)

Verklaart het bewezene strafbaar.

Verklaart verdachte, [verdachte], daarvoor strafbaar.

Bepaalt dat geen straf of maatregel wordt opgelegd.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J. Diemer, voorzitter, mrs. S.E. Sijsma en F.P. Geelhoed, rechters, in tegenwoordigheid van mr. D. West, griffier, en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 12 juni 2009.

Volledige tekst van deze uitspraak van de rechtbank Amsterdam (LJN: BI7370)

Tekst van de uitspraak in de zaak tegen de andere arts (LJN: BC7190)

Tekst van de uitspraak in de zaak tegen Jomanda (LJN: BI7445)