De werkdruk van de huisarts

Zorgvraag en arbeidsduur in 1987 en in 2001

Huisartsen lijken de laatste jaren vaker te klagen, vooral over de toegenomen werkdruk. Die klacht is slechts ten dele terecht, zo blijkt uit cijfers van het Nivel: harder werken is de prijs die moet worden betaald voor meer vrije tijd. Maar ook die conclusie behoeft enige nuancering.

Huisartsen hebben het druk, maar hoe druk hebben de Nederlandse huisartsen het? En is de werkdruk de afgelopen tijd groter geworden? De laatste jaren zijn er steeds meer signalen waarneembaar die wijzen op een toenemende onvrede bij de beroepsgroep van huisartsen. Het inkomen zou te laag zijn, de praktijkkosten te hoog en vooral over de toegenomen werkdruk wordt geklaagd. Werkbelasting is een ‘hot item’ in de beroepsgroep. Een belangrijke gebeurtenis in dit verband was de eerste staking van huisartsen in de Nederlandse geschiedenis in 2001, waarbij maatregelen om de werkdruk te verminderen een belangrijke inzet waren.

De werkbelasting van huisartsen blijkt vooral in de belangstelling te staan in landen waar huisartsen hun inkomen (gedeeltelijk) verwerven via een abonnementshonorering.1 2 De achterliggende vraag is dan of het honoreringssysteem een eerlijke weerspiegeling is van de hoeveelheid werk die moet worden verzet. Los van het ‘honoreringsprobleem’ kan een te zware werkbelasting de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg negatief beïnvloeden. Omdat huisartsen als eerste aanspreekpunt en poortwachter een centrale rol vervullen in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem is een te grote werkdruk van de huisarts een probleem voor de gezondheidszorg als geheel.3

Met de gegevens van de eerste Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk onderzochten Groenewegen en Hutten1 hoe het was gesteld met de werkbelasting van Nederlandse huisartsen in 1987. In het kader van de tweede Nationale Studie4 onderzochten wij of en hoe de werkbelasting van de huisartsen is veranderd in een periode van veertien jaar (1987-2001).

toen en nu

Om een volledig beeld te krijgen van de werkbelasting is het noodzakelijk verschillende gegevens naast elkaar te zetten. De volgende gegevens zijn betrokken in de analyses: het aantal ingeschreven patiënten per huisarts, de gemiddelde contactfrequentie en consultduur, de verdeling tussen verschillende soorten contacten, het aantal werkzame uren per week en de gewerkte tijd per patiënt, per jaar. Om dit te berekenen zijn met behulp van enquêtes, tijdschrijfdagboekjes en videoregistraties gegevens verzameld van 195 huisartsen verspreid over 104 praktijken in 2001 en 159 huisartsen in 103 praktijken in 1987 (de consultduur heeft betrekking op respectievelijk 142 en 17 artsen). Daarnaast zijn in beide jaren enquêtes afgenomen onder patiënten die bij deze praktijken waren ingeschreven.

In de tabel zijn de verschillende maten voor werkbelasting op een rijtje gezet. Het aantal ingeschreven patiënten per huisarts bleef ongeveer gelijk: per fte (fulltime-equivalent) huisarts is er echter een toename: 2279 in 1987 en 2529 in 2001, een toename van zo’n 10 procent. Onder een fte huisarts verstaan we een volledige werkweek zoals door de huisarts zelf gerapporteerd.

Ook deden patiënten vaker een beroep op de huisarts. In 1987 hadden Nederlanders gemiddeld 3,6 contacten met hun huisarts per jaar, in 2001 was dat toegenomen tot 3,9 contacten. Deze toename is significant (zie figuur 1). Als we dit vermenigvuldigen met de gemiddelde praktijkgrootte komt dat neer op een toename van 159 contacten naar 192 contacten per week per fte huisarts. De contactfrequentie hangt sterk samen met de leeftijd van de patiënt en zijn verzekeringsvorm. De 0- tot 4-jarigen komen vaker dan de daaropvolgende leeftijdscategorie, daarna stijgt het aantal contacten met de leeftijd. Bij de 65-plussers is de toename het grootst: van 4,8 contacten in 1987 naar 5,5 in 2001. Ziekenfondspatiënten gaan nog altijd vaker naar de huisarts dan particulier verzekerden.

De toename van het aantal contacten gaat gepaard met een verschuiving van meer naar minder langdurige contacten. In 1987 bestond ruim 16 procent van alle contacten uit visites, in 2001 was dat nog maar 9,2 procent. Ook is er een toename in het aantal telefonische consulten van 4,4 procent naar 11,6 procent.

De gemiddelde duur van spreekuurcontacten lag in beide jaren tussen de negen en tien minuten; hierin werd geen significant verschil gevonden tussen de twee meetmomenten.

Opmerkelijk is dat de huisartsen ondanks een toename van het aantal contacten beduidend minder uren per week zijn gaan werken: in 1987 was dit nog bijna 53 uur, in 2001 was dit ongeveer een werkdag minder: 44 uur.5 Het percentage van de werktijd dat werd besteed aan patiëntgebonden activiteiten bleef gelijk, in beide jaren 70 procent. Voor een deel is deze afname in de gemiddelde werkweek toe te schrijven aan de toename van het aandeel huisartsen dat in deeltijd werkt. In 1987 was deeltijdwerken nog een marginaal verschijnsel, minder dan één op de tien huisartsen werkte toen minder dan veertig uur terwijl dit in 2001 maar liefst 44 procent was. Dit verklaart deze afname echter niet geheel, zoals te zien is in figuur 2: zowel de voltijders als deeltijders zijn minder gaan werken. Het begrip fulltime-equivalent (fte) blijkt overigens een betrekkelijk begrip te zijn in de huisartsenzorg. Zo werken deeltijders relatief (per fte) veel meer dan voltijders, men zou ook kunnen zeggen: de deeltijders werken meer over.6 In 2001 blijken de huisartsen per fte vijf uur minder te werken dan in 1987.

Een logisch gevolg van een kortere werkweek enerzijds en een groeiend aantal patiënten en contacten anderzijds is een afname van de hoeveelheid gewerkte tijd per patiënt, per jaar. Deze tijd nam af met twaalf minuten naar één uur en drie minuten (alle werkzaamheden zijn hierbij meegerekend, dus ook niet-patiëntgerelateerde taken).

europees kampioen

Terwijl het aandeel deeltijdwerkers onder huisartsen flink is gegroeid en huisartsen over de hele linie minder uren zijn gaan werken (ongeacht de omvang van hun aanstelling), is de zorgvraag toegenomen. Mogelijk valt de toegenomen druk die de huisartsen ervaren deels hieruit te verklaren. In zekere zin lijkt harder werken dus de prijs te zijn die moet worden betaald voor meer vrije tijd. Hoewel volgens deze redenering de toegenomen druk een gevolg is van een eigen keuze, behoeft dit toch enige nuancering.

In de eerste plaats past de ontwikkeling in de richting van een kortere werkweek in een algemene, landelijke trend.7 In de jaren ‘90 is de gemiddelde arbeidsduur van werkenden in Nederland flink korter geworden. In vergelijking met andere Europese landen was in de jaren ‘90 de werkweek in Nederland het kortst en de daling van de gemiddelde werkweek het grootst. Voor een belangrijk deel is dit te verklaren doordat parttime werken in Nederland een grote vlucht heeft genomen; ons land is dan ook ‘Europees kampioen’ deeltijdwerken. Deze maatschappelijke ontwikkelingen en daarmee de veranderende ideeën over arbeidstijden zijn niet aan de huisartsen voorbijgegaan. Daarbij maakt de toegenomen trend de zorgtaken in het huishouden te verdelen, dat veel huisartsen mogelijk meer verplichtingen hebben naast hun werk. De tijd waarin men niet werkt, is dan ook niet per definitie ‘vrije tijd’. Overigens is, ondanks een forse afname, de werkweek van een gemiddelde huisarts nog altijd langer dan die van de meeste werkende Nederlanders. Een gemiddelde voltijdwerkende Nederlander werkte in 1998 39 uur. Zelfs de huisartsen die 0,7 tot 0,9 fte werken zitten hier zo’n drie uur boven terwijl de voltijdhuisartsen hier ongeveer een hele werkdag boven zitten. Daarbij komen nog eens de uren dat men beschikbaar moet zijn voor diensten.

In de tweede plaats kan het verrichten van meer werk in dezelfde tijd ook duiden op winst in efficiëntie. Een belangrijke factor is de komst van huisartsenposten: door de aanwezige faciliteiten en het aanwezige personeel zoals triage-assistentes en speciaal opgeleide chauffeurs kunnen huisartsen met name hier veel meer verwerken in dezelfde tijd dan voorheen. Ook het delegeren van taken naar assistenten en praktijkondersteuners kan bijdragen aan een efficiëntere verdeling van het werk en voor een vermindering van niet-patiëntgerelateerde activiteiten.

Hoewel winst in efficiëntie kan worden beschouwd als een positieve verandering, roepen de bevindingen ook vragen op over de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Betekent de verschuiving van visites naar telefonische contacten dat huisartsen minder vaak ‘overbodige’ visites afleggen, zodat zij meer tijd overhouden voor ‘patiënten die het harder nodig hebben’? Of moet je hieruit afleiden dat iemand er wel heel erg aan toe moet zijn, wil de huisarts nog een visite afleggen en dat de grens tussen wat wel en niet verantwoord is, wordt overschreden? Aannemelijk is dat de waarheid hier ergens in het midden ligt en per huisarts zal verschillen.

Het is niet onwaarschijnlijk dat de zorgvraag in de huisartsenzorg voorlopig zal blijven toenemen. Zeker omdat deze groei het grootst is geweest bij de 65-plussers en deze categorie de komende jaren ook in getal zal blijven toenemen. De werkdrukproblematiek van huisartsen zal daarom vermoedelijk de komende jaren een punt van aandacht blijven.

drs. M.J. van den Berg

onderzoeker Nivel

dr. D.H. de Bakker

afdelingshoofd Nivel

drs. E.D. Kolthof

onderzoeker Nivel

dr. M. Cardol

onderzoeker Nivel

dr. A. van den Brink-Muinen

senior-onderzoeker Nivel

Correspondentieadres: m.vandenberg@nivel.nl

SAMENVATTING

l In het kader van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk onderzocht het Nivel de werkbelasting van huisartsen. Deze gegevens werden vergeleken met die van de eerste Nationale Studie die veertien jaar geleden plaatsvond.

l Huisartsen hebben het drukker gekregen: patiënten hebben vaker contact met de huisarts en het aantal patiënten per fte huisarts is toegenomen.

l Terwijl het aantal patiënten per fte huisarts en de zorgvraag toenam, zijn huisartsen per fte vijf uur per week minder gaan werken. Zij verwerken dus meer medische klachten in minder tijd.

l Binnen de verdeling naar soorten contacten heeft een verschuiving plaatsgevonden naar meer telefonische contacten en minder huisvisites.

Referenties

1. Groenewegen PP, Hutten JBF. De werkbelasting van Nederlandse huisartsen. Medisch Contact 1994, 49 (2)  2. Groenewegen PP, Hutten JBF. Workload and jobsatisfaction among general practitioners: a review of the literature. Social Science and Medicine 1991; 32 (10): 1111-9.  3. Hutten JBF Workload and provision of care in general practice. Utrecht, NIVEL 1998.  4. Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP, Zee J van der, Bensing JM. De tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts en wetenschap 2003; 46 (1): 7-12.  5. Het betreft hier werkzame uren exclusief beschikbaarheid voor diensten, dat wil zeggen dat buiten kantoortijden alleen de tijd is meegerekend dat men daadwerkelijk werkte en dus niet alleen beschikbaar was.  6. Sociaal en Cultureel Planbureau, Sociaal en cultureel rapport 2000. Rijswijk, SCP 2000.  7. Heiligers PhJM, Hingstman L, Marrée JTC, Inventarisatie deeltijd werken onder artsen 1997, Utrecht: NIVEL.

Links:

Overzicht van artikelen over dit onderwerp verschenen in Medisch Contact

 mc26berg.pdf  - klik hier voor de pdfversie van dit artikel

 

Brieven:

1. Anton Maes, huisarts