De Mythe van de DBC

Visies van betrokken partijen

Volgens Van Daleís Groot Woordenboek der Nederlandse Taal is een mythe ëeen als juist aanvaarde maar ongefundeerde voorstelling omtrent een persoon, zaak of toedrachtí. In twee flyers die door de Orde voor Medisch Specialisten aan alle specialisten werden toegezonden, werd de DBC 2003 betiteld als ëde gouden standaard voor medisch specialistische zorgí, ëheldere financieringí, ëeinde aan vrijblijvendheidí, ëin het belang van alle partijení en nog veel meer moois. In hoeverre kloppen deze mythische kwalificaties?

Vrijwel alle partijen in de gezondheidszorg ondersteunen de ontwikkeling van de DBC-financiering van de intramurale zorg (ongeveer 15 miljard Euro op jaarbasis). Het zou echter interessant zijn te vernemen hoe al die instanties binnenskamers hun eigen uitleg geven aan deze nieuwe vorm van financiering van intramurale instellingen en budgetten voor medisch specialisten. Daar zou nogal eens wat verschil in kunnen zitten.

De meest betrokken partijen zijn het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) toetst een en ander aan de wet en treedt op als adviseur.

Ministerie van VWS

In het verleden had VWS de totale regie van de zorg in handen. Bovendien bepaalde VWS de financiÎle kaderlijnen die politici nu eenmaal stellen aan collectieve voorzieningen, ook al kwam de premieopbrengst voor meer dan 80 procent uit de ëeigen zakí van patiÎnten. Met name voor de AWBZ-voorzieningen, dus de onverzekerbare risicoís gold en geldt natuurlijk een politieke verantwoordelijkheid.

Vroeger was er het Financieel Overzicht Zorg (FOZ), tegenwoordig bewegen de financiÎn zich binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Lange tijd was er elk jaar een fors tekort. De kosten van de zorg waren onbeheersbaar. Steeds gaapte er een gat tussen de door volumegroei stijgende kosten en het door de overheid geplande budget in het macro-economische plaatje. Professor Van Montfoort introduceerde hiervoor het begrip ëzorgkloofí.

Geleidelijk aan ontwikkelde men op het ministerie de visie dat het misschien beter was de verantwoordelijkheid voor de kostenbeheersing daar te leggen waar het geld wordt uitgegeven. Dus bij de zorgverzekeraars en in het veld, waar patiÎnten zich nu eenmaal melden. In 1994 verscheen in dit kader het rapport-Biesheuvel ëGedeelde zorg: betere zorgí en spoedig hierna werd de ëWet op Integratie Medisch Specialistische Zorgí, de zogenaamde Integratiewet ontwikkeld, die in 1999 van kracht werd. Hiermee was het plaatje rond. De overheid kon zo de verantwoordelijkheid voor de onbeheersbare kosten neerleggen bij de zorgverzekeraars die geheel risicodragend werden. Dus geen nacalculatie van uitgaven en zonodig aanvulling (verevening). Neen, de gebudgetteerde zorgverzekeraars moeten met een gelimiteerd budget gaan werken.

Binnen de kaderlijnen van het BKZ zal de overheid de budgetten voor de zorgverzekeraars vaststellen. Dit gebeurt niet op historische basis, want er is te veel ëvervuilingí omdat het systeem van functiegerichte budgettering (FB) te grofmazig is. Het ministerie van VWS wenst een ëtransparantí systeem, wat mogelijk voorhanden is in de vorm van het DBC-model. Immers, het systeem zou garant staan voor een transparante prijsopbouw van het geleverde product. Of dat zo is, moet nog in de praktijk blijken. Maar vooral zal moeten blijken of de som van alle gedeclareerde DBCís wel past binnen de grenzen van het BKZ, waar de overheid macro-economisch aan wil vasthouden.

VWS wil een door alle partijen geaccepteerde verdeelsleutel van de in het regeerakkoord vastgestelde uitgaven voor de gezondheidszorg. Niets meer en niets minder. In elk geval geen verantwoordelijkheid voor de uitgaven binnen de intramurale zorg. Je zou kunnen zeggen: ëde zwartepiet ligt nu bij de verzekeraarsí.

Zorgverzekeraars Nederland

Binnen de door de overheid aangegeven financiÎle kaders draagt de zorgverzekeraar alle risicoís. Daarom is er behoefte aan een transparant systeem voor de kostenopbouw van de te betalen producten. Dus werd de DBC omarmd, daar de ëzwaarte van de zorgí immers is af te leiden uit de opbouw van het product. Dit gebeurt door duidelijkheid over de tijd en de middelen (personeel en logistiek) die nodig zijn om een product tot stand te brengen. Daarbij is men uitgegaan van gevalideerde gemiddelden. Op deze manier ontstaat de stelling ëgeld volgt transparante zorgí.

Maar in welke mate? Wordt iedere gedeclareerde DBC gehonoreerd? Zo ja, dan heeft de zorgverzekeraar met een openeindfinanciering te maken. Omdat daar natuurlijk geen sprake van kan zijn (immers, het BKZ bewaakt het macroplaatje en budgetteert), valt niet te verwachten dat op mesoniveau bij ZN een onbeperkt uitgavenpatroon zal bestaan. Binnen een regio zal men volumeafspraken willen maken.

Het aantal te verzilveren DBCís is dus gelimiteerd, of de waarde van een DBC bij ëoverproductieí moet dalen. De zorgverzekeraar wil graag inzicht hebben in de opbouw van een declaratie. Dat kan via een DBC-systeem, mits dat gevalideerd tot stand is gekomen.

NVZ Vereniging van z

iekenhuizen

Het ziekenhuis moet zich dus niet rijk rekenen door op een creatieve manier grote aantallen DBCís te declareren. Immers per patiÎnt kunnen in de loop van een jaar vele DBCís worden ëgeopend en geslotení, vooral als er sprake is van multidisciplinaire behandeling (vele dokters zullen een DBC willen declareren). De kostenopbouw van een DBC is dan misschien wel transparant, maar de vraag is of er transparantie is in het hanteren van het systeem. Wie is voldoende ter zake kundig om dat voor ieder specialisme te beoordelen en te controleren? Ook zal het ziekenhuis zich moeten voorbereiden op regiozorgmodellen (regiozorg) met bijbehorende DBC-financiering, zodanig dat de stelling ëgeld volgt zorgí opgaat. Dat vergt een totale cultuuromslag in denken en handelen.

De ziekenhuizen zullen een totaalbudget ontvangen voor ziekenhuis- en specialistische zorg. Dit budget zal zijn gekoppeld aan een volumeafspraak met de regionale zorgverzekeraar, in de vorm van DBCís.

Het ziekenhuis zal vrij zijn om de hoogte van het budget voor medisch specialistische zorg te bepalen. De verdeelplicht ligt dus bij het ziekenhuis. Het is dus niet te verwachten dat de medisch specialisten onbeperkt DBCís bij het ziekenhuis kunnen declareren, tenzij de instelling hiervoor ëeigení budget wil aanspreken. Dat zou kunnen in de vorm van ëcommunicerende vatení binnen het totaalbudget voor het ziekenhuis. Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat op het microniveau van het ziekenhuis de medisch specialisten onbeperkt DBCís kunnen declareren. Dus ook dit leidt weer tot volumeafspraken met bijbehorend gelimiteerd budget.

Medisch specialisten

Bijna alle wetenschappelijke verenigingen zijn driftig bezig hun producten te typeren. Drie items vormen hierbij een probleem. Ten eerste het aantal te registreren DBCís, ten tweede het tijdsbeslag per DBC en last but not least het aantal declarabele uren per week.

Begrijpelijk is dat iedere vakgroep zal proberen zijn financiÎle positie te consolideren of te verbeteren. Niemand zal het tijdsbeslag van DBCís zodanig kiezen dat de omzet zal dalen, nog afgezien van het feit dat er geen goodwilluitkering tegenover staat. En dat zal bij een aantal vakgroepen gebeuren als men de huidige CTG-tarieven (of de lumpsum op historische basis) moet verlaten vanwege het ingestelde uurtarief dat voor iedereen gelijk is. Dit is nog waarschijnlijker als men uitgaat van 45 declarabele uren (aanname) per fte-specialist per week, bij gelijkblijvende productie (2001).

Een onbeperkt aantal DBC-tarieven declareren is een utopie. De limiet is het aantal declarabele uren en/of het beschikbare budget. De probleemstelling is: hoe vul ik 45 declarabele uren (exclusief diensten) in met welke producten, zonder er in omzet op achteruit te gaan.

Declarabele uren

De Orde constateert terecht dat de DBC ëinzicht geeft in het zorgtraject van de patiÎntí. ëAan de DBCís kan het middelenbeslag (kostprijs) van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialist (honorarium) worden gekoppeld.í Dat is volkomen juist. Maar hoe? Voor een cataractoperatie (nieuwe techniek) is bijvoorbeeld tegenwoordig een halfuur nodig. Het vroegere, nimmer bijgestelde COTG-tarief (nu CTG) is f 400,- (afgerond) inclusief verwijskaart.

Stel het bruto-uurloon op f 200,-. Voor een cataractoperatie zal dan - indien men er niet op achteruit wil gaan - een DBC-tijdsbeslag van twee uur nodig zijn. Dus met 22 cataractoperaties is de week ëvolë. Het aantal reÎel gewerkte uren is slechts elf.

Ook voor de chirurg geldt dat allerlei operaties zoveel extra tijdsbeslag krijgen omdat het gehele zorgtraject van het product in beeld wordt gebracht, dat sommige tarieven worden verdubbeld. Het toegenomen tijdsbeslag per product (meer uitleg aan patiÎnt vanwege WGBO-eisen, meer overleg, meer managementparticipatie et cetera) dat een vereiste is voor goede kwaliteit van zorg, heeft tot gevolg dat er binnen de declarabele uren minder producten zullen worden geleverd. Het aantal declarabele uren zal aan een norm worden gekoppeld (denk aan het snijtijdenbesluit). Bij de opleidingen voor medisch specialist zijn deze regels al ingevoerd.

Alleen als het tijdsbeslag per product kunstmatig laag wordt gehouden, zullen er minder problemen zijn ten aanzien van de totaalproductie. Maar dan ontstaat er een tegenstrijdigheid tussen inspanning en beloning, die we juist willen voorkomen.

Transparant

Als de Orde schrijft ëNa het loslaten van de budgettering van medisch specialisten en ziekenhuizen zal de omzet weer geheel afhankelijk kunnen worden van het geleverde productievolumeë, kan ik slechts constateren dat deze visie te optimistisch is. Het past niet in het financiÎle denkraam van de zorgverzekeraar die door de overheid (BKZ) wordt gedwongen de ziekenhuizen te budgetteren. En ook het ziekenhuis, de instelling waar de specialist declareert, zal niet onbeperkt kunnen honoreren, hoe het DBC-systeem er ook uit zal zien.

Dat de onderhandelingspositie van de medisch specialist tegenover de zorgverzekeraars wordt versterkt - zoals de Orde schrijft - valt eveneens te betwijfelen. Immers, de positie van de specialist is door de Integratiewet zodanig geworden, dat er geen directe gezagsverhouding meer is met de zorgverzekeraar. Deze onderhandelt met het ziekenhuis, waarvan de specialist een onderdeel is. Dat zou de Orde moeten weten.

Ik concludeer het volgende:

- De financiering van de ziekenhuizen op basis van een goed uitgebalanceerd DBC-systeem is genuanceerder, dan het huidige FB-systeem. De DBC-producten weerspiegelen het middelenbeslag ofwel de kostprijs van ieder product wordt transparant. Dit is nodig voor de toekomstige regiozorgmodellen.

- Het DBC-model is geen vrijbrief voor een openeindfinanciering, op welk niveau dan ook. Macro stelt het BKZ kaders, op mesoniveau budgetteert de zorgverzekeraar en op het microniveau van het ziekenhuis waar wordt gedeclareerd en verdeeld, heerst beperkte vrijheid in de vorm van communicerende vaten (ziekenhuisbudget en honorariumbudget voor medisch specialisten).

- Het DBC-systeem is geen stuurmechanisme voor specialistenhonoraria, wanneer het tijdsbeslag per product door de eigen achterban wordt vastgesteld. Iedereen zal proberen er financieel beter van te worden of op zín minst gelijk te blijven. Op basis van een (uiterlijk per 1 april) door het CTG vastgesteld uurtarief is dat onmogelijk.

- Uitgaande van 40 tot 45 declarabele uren per week zal op grond van de huidige kwaliteitseisen een billijk en redelijk tijdsbeslag per DBC kunnen leiden tot een forse productiedaling ten opzichte van 2000. Er zullen veel meer medisch specialisten nodig zijn om toch een behoorlijke productie te leveren. En die zijn er niet. Bovendien zou het budget voor medisch-specialistische hulp fors moeten toenemen.

Het wordt de hoogste tijd dat alle betrokkenen elkaar laten weten wat zij er werkelijk van verwachten en zich niet alleen binnenskamers rijk rekenen. Met name de financiÎle kaders voor alle partijen moeten helder worden geformuleerd. Dan pas weet iedereen wat de bedoeling is en waar men financieel aan toe is.

Het mag niet zo zijn dat pas bij het invullen van de getallen blijkt, dat - met name in specialistenland - de geschiedenis zich zal herhalen. Het zou bijzonder jammer zijn als men achteraf moet vaststellen dat het DBC-model in het kader van de specialistenhonorering niets anders is dan oude wijn in nieuwe zakken. Ofwel DBC-tarieven in plaats van CTG-tarieven waarbij men denkt te kunnen uitgaan van een ongelimiteerd budget of een onbeperkt aantal declarabele uren.

J.F. Groeneveld,

chirurg

Correspondentieadres: J.F. Groeneveld, Scheperziekenhuis, Postbus 30002, 7800 RA Emmen

SAMENVATTING

l DBC-financiering van instellingen - mits evenwichtig uitgevoerd - is een goed alternatief voor het FB-systeem. Het begrip ëgeld volgt zorgë kan stimulerend werken voor regiozorgmodellen.

l DBC-financiering is geen geschikt mechanisme om de specialisteninkomens te harmoniseren.

l DBC-financiering staat of valt met het aantal declarabele uren per week, het tijdsbeslag per product en de hoogte van het netto-uurloon van de specialist.

l DBC-financiering loopt ernstig gevaar door het grote verschil van invalshoeken bij het ministerie van VWS, NVZ, ZN en de Orde. Opnieuw een openeindfinanciering is niet aannemelijk.