Canadees sterrensysteem gooit de luiken open

Artseninbreng is cruciaal voor prestatievergelijkingssystemen

Het ministerie van Volksgezondheid (VWS) wil dat ziekenhuizen en andere zorgaanbieders hun prestaties gaan meten en vergelijken. De manier waarop dat zou moeten, is onder meer afgekeken in de Canadese provincie Ontario. ‘Zorg dat artsen aan het stuur staan’, is de boodschap daar.

‘Als we het niet zelf doen, dan doen de Consumentenbond en Elsevier het voor ons.’ Met dit verkapte dreigement wees directeur-generaal Volksgezondheid Hans de Goeij zijn gehoor van artsen, ziekenhuisbestuurders en verzekeraars begin dit jaar op het belang van een systeem om de prestaties van zorgverleners te vergelijken. De boodschap is duidelijk: artsen hebben meer baat bij een zelfgemaakte en kwalitatief goede ‘Michelingids voor de zorg’ dan bij de subjectieve ranglijsten die door derden worden samengesteld.

De door VWS georganiseerde bijeenkomst was bedoeld om ‘het veld’ te laten meepraten over de manier waarop zorgprestaties moeten worden gemeten en vergeleken. De initiatiefnemers gaven zelf al een richting aan: in Canada functioneert al jaren een prima systeem. De vereniging van ziekenhuizen in Ontario (OHA) publiceert in samenwerking met wetenschappelijke instituten al sinds 1998 prestatierapporten. In deze rapporten worden prestaties in vier domeinen gemeten: klinische uitkomsten, bedrijfsvoering en innovatie, patiëntentevredenheid en financiën.

Voor elk domein is een aantal uitkomstindicatoren vastgesteld. Samen vormen de uitkomsten een zogeheten balanced scorecard; in samenhang geeft het prestatierapport een genuanceerd beeld van hoe ziekenhuizen het ten opzichte van elkaar doen. De rapporten geven per indicator de resultaten weer met een vijfsterrensysteem. Eén ster is ver beneden het gemiddelde, drie sterren is gemiddeld en vijf sterren is ver boven het gemiddelde. Bijna alle ziekenhuizen in Ontario doen vrijwillig mee.

Gedoe

Onder Nederlandse artsen bestaat flinke weerstand tegen het publiceren van prestatiegegevens. Het vaststellen en valideren van de juiste kwaliteitsindicatoren is een hachelijke onderneming, vinden velen. Bovendien heerst de opvatting dat het publiek niet in staat is om gegevens over bijvoorbeeld complicaties en revisies te duiden. Canadese artsen, die uit ervaring spreken, zijn het daar maar ten dele mee eens.

‘Op de dag van publicatie is er een hoop gedoe in de pers en ook de dagen erna wordt er in de ziekenhuizen nog over gesproken. Daarna ebt de belangstelling snel weg.’ Zó belangrijk is het rapport ook weer niet, relativeert plastisch chirurg Dimitri Anastakis van het Toronto Western Hospital de prestatierapporten. Als voorzitter van de sectie Chirurgie was hij betrokken bij de keuze van indicatoren voor het domein ‘klinische uitkomsten’. ‘We hebben gekozen voor verrichtingen die veel worden uitgevoerd. Je moet grote getallen hebben om betrouwbare analyses te kunnen maken.’ Die benadering heeft geleid tot indicatoren voor een beperkt aantal gebeurtenissen, namelijk verblijfsduur, heropnames en complicaties. Die worden geregistreerd bij veelvoorkomende aandoeningen en ingrepen als CVA, hysterectomie, prostatectomie en acuut myocardinfarct.

Voor het aanleveren van de gegevens hoeven de deelnemende artsen geen extra werk te verrichten. Er wordt uitsluitend gebruikgemaakt van informatie die al voor andere doeleinden werd verzameld. Dat heeft de acceptatie van de prestatierapporten onder artsen vereenvoudigd, denkt Anastakis. ‘Artsen hebben zich niet en masse verzet tegen het publiceren van prestatiegegevens. Men was juist geïnteresseerd in de uitkomsten.’ Er was wel scepsis over bepaalde methoden. ‘Er zijn bijvoorbeeld grote verschillen tussen de complicatiepercentages van opleidingsziekenhuizen en van algemene ziekenhuizen. Zelfs als het om dezelfde ingrepen gaat. Neem hysterectomie. Het maakt nogal verschil of het om een 35-jarige huisvrouw gaat of om een diabetische vrouw op leeftijd die onlangs een beroerte heeft gehad. Academische ziekenhuizen krijgen de moeilijke gevallen. Vandaar dat opleidingsziekenhuizen, algemene ziekenhuizen en plattelandsziekenhuizen in aparte categorieën zijn ondergebracht.’

In het laatste rapport scoorde het Toronto Western Hospital (een opleidingsziekenhuis) goed op financieel beleid en op klinische uitkomsten, en was de uitkomst voor patiëntentevredenheid heel erg slecht. En toen? ‘We hebben de uitslag geaccepteerd en proberen nu de patiënten tevredener te krijgen. Bijvoorbeeld door betere patiëntenvoorlichting en informatieverstrekking.’ Volgens Anastakis is de scepsis bij Nederlandse artsen begrijpelijk, maar niet nodig. ‘Je moet voor ogen houden wat het doel is, namelijk de zorg verbeteren. Canada heeft - net als Nederland - een publiek systeem. De helft van de provinciale belastingen in Ontario gaat naar de zorg. De maatschappij heeft er recht op te weten hoe dat geld wordt besteed en of ze waar voor haar geld krijgt. Daar heb ik geen enkele moeite mee, ik heb niets te verbergen.’

Negatieve mening

De mening van Anastakis wordt gedeeld door Norman Hill, arts en vice-voorzitter van het Trillium Health Centre, een middelgroot ziekenhuis in Missisauga, een voorstad van Toronto met 600.000 inwoners. Ook in zijn ziekenhuis waren de klinische resultaten naar behoren, maar viel de tevredenheid van de patiënten tegen. Hill: ‘We nemen de rapporten serieus. We denken dat we het goed doen, maar als het publiek die mening niet deelt, dan moeten we daar iets aan doen. Opereren is niet voldoende, het gaat er ook om hoe de patiënt de behandeling ervaart. Een negatieve mening daarover raakt ons persoonlijk.’

Hij vervolgt: ‘Bij het eerste rapport was er ruimte voor verbetering. Het kwam uit kort na een gedwongen fusie. Het personeel was ontevreden en de uitkomst verraste ons niet. We hebben sindsdien veel aandacht besteed aan omgangsvormen, taalgebruik, nazorg. We maken nu ook elk kwartaal een intern rapport om de voortgang te meten.’ Volgens Hill bieden de prestatierapporten een goede basis voor kwaliteitsverbetering. ‘Zonder rapport blijf je steken in anekdotes. Nu heb je getallen, een basis, een norm. Het rapport zet de luiken open.’

Op de vraag of de kwaliteitsindicatoren voor klinische uitkomsten goed zijn gekozen, reageert hij enigszins verbaasd. ‘Of ze in orde zijn? Het lijkt me wel. Ik heb ze niet in detail bestudeerd.’ Die laconieke houding is niet uitzonderlijk, vertelt Hill. ‘Ziekenhuizen krijgen zeer gedetailleerde versies van het rapport. Per afdeling worden vervolgens de relevante uitkomsten besproken. De doorsneedokter leest niet het volledige rapport, maar stelt zich tevreden met globale informatie over de inhoud van de prestatierapporten.’

Dat geldt niet voor Larry Grossman, internist-hematoloog en jarenlang stafvoorzitter van het Scarborough Grace, een algemeen ziekenhuis in een achterstandswijk van Toronto. Hij leest de prestatierapporten nauwgezet. Grossman staat achter het principe om prestatiegegevens te openbaren. ‘Artsen meten veel dingen niet, ze zijn geneigd tot navelstaren. Daarom is het goed dat de prestatierapporten er zijn. De ziekenhuiszorg wordt volledig publiek betaald. Het is niet onredelijk dat we rekenschap afleggen.’ Met de huidige vorm van de rapporten is Grossman echter niet gelukkig. Opvallend genoeg heeft ook hij de meeste aandacht voor de uitkomsten op het domein ‘patiëntentevredenheid’.

Dramatisch slecht

In het rapport over 2002 kreeg het Scarborough Grace één ster voor de patiëntentevredenheids-indicatoren ‘globale kwaliteit, algemene kwaliteit van zorg en dienstverlening’, ‘kwaliteit van zorg op de verpleegafdeling’, ‘artsenzorg’ en ‘zorg door andere hulpverleners’. Dramatisch slecht dus.

Volgens Grossman deugen de kwaliteitsindicatoren niet. ‘Ze zijn niet compleet. Er wordt bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de etnische achtergrond en de sociaal-economische status van de patiënten. En dat speelt natuurlijk een rol. Als je thuis geen opvang hebt - omdat je partner het broodnodige inkomen bij elkaar moet verdienen bijvoorbeeld - vordert het herstel langzamer en ben je minder tevreden. Daar komt bij dat dit ziekenhuis etnisch zeer diverse patiënten heeft. In deze wijk wonen zestig nationaliteiten, 40 procent van de patiënten spreekt geen Engels. Je moet alles uitleggen en dat gaat soms moeizaam. Tegelijkertijd is Engels wel de taal waarin de enquêteformulieren zijn gesteld. Toch worden we vergeleken met ziekenhuizen die in betere buurten staan en waar patiënten gemiddeld genomen de taal beter beheersen.’

In opzet zijn de verschillende domeinen van de prestatierapporten met elkaar in balans, zodat er een evenwichtig beeld ontstaat van het hele ziekenhuis. Grossman gelooft daar niet zo in. ‘Klinische uitkomsten worden gemeten na bijvoorbeeld een myocardinfarct of een cholecystectomie. Maar de patiënten die naar hun ervaringen in het ziekenhuis worden gevraagd, zijn meestal voor heel andere zaken binnen geweest. Voor het financiële domein geldt hetzelfde: dat beslaat het hele ziekenhuis, terwijl voor de klinische resultaten een subselectie van de patiënten onder de loep wordt genomen. Hoe kun je dan spreken van ‘uitgebalanceerde scores’?’

Bot instrument

Grossman heeft meer grieven. ‘De codering is niet waterdicht. Er is geen goede definitie van een complicatie. Het ene ziekenhuis noteert alles zeer nauwgezet, ook de gebeurtenissen zonder klinische relevantie en het andere ziekenhuis registreert alleen de meest ernstige gebeurtenissen.’ Volgens de hematoloog is het prestatierapport in de huidige vorm een bot instrument dat geen goed beeld van de werkelijkheid schept.

Prestatierapporten? Prima, aldus Grossman, maar dan wel anders. ‘Indicatoren moeten zorgvuldig worden gekozen en in ieder geval klinisch relevant zijn. Naar mijn mening hebben artsen te weinig zeggenschap gehad over de keuze van de indicatoren. Er moet veel meer inbreng komen van mensen in het veld, zodat de indicatoren worden gevalideerd. Als je tien artsen bij elkaar zet, dan lukt het wel. Vergelijk het met het opstellen van richtlijnen.’

Voor Nederlandse artsen die sceptisch zijn over prestatiemeting, heeft hij een goede raad. ‘Laat je niet tegen je zin op sleeptouw nemen. Zorg dat er artsen aan het stuur staan. Het is hier zo snel gegaan dat er veel fouten in het systeem zitten.’

Adalsteinn Brown van de Universiteit van Toronto staat aan het hoofd van de vijfendertig wetenschappelijke onderzoekers die gezamenlijk de prestatierapporten opstellen. Hij is de eerste om toe te geven dat er nog veel aan te verbeteren valt. Maar eerst moet hem van het hart dat de opmerkingen van Grossman over etniciteit en patiëntentevredenheid geen hout snijden. ‘Dat zijn belachelijke uitspraken en heel erg on-Canadees. Patiëntentevredenheid is onafhankelijk van ras of sociaal-economische status. Als de patiënten van het Scarborough Grace niet tevreden zijn, dan moet het ziekenhuis daar wat aan doen. Tolken aanvragen of naar het ministerie gaan en meer geld vragen. Niet het rapport of de patiënten de schuld geven.’

Beste van de klas

Onder Browns leiding zijn de meetmethoden voor de prestatierapporten ontworpen en vervolgens verfijnd. Dat is een proces dat nog jaren voortgaat. ‘Het ideale rapport verschijnt pas over een paar jaar; er moet nog veel verbeteren.’ Toch is hij trots op resultaten tot nu toe. ‘De ‘zwarte doos’ is geopend. We hebben de mogelijkheid om prestaties op klinisch en financieel gebied te meten en te vergelijken en om veranderingen van jaar tot jaar in beeld te brengen. Maar het kan beter. We moeten bijvoorbeeld de resultaten meer toespitsen op individuele ziekenhuizen en de onderlinge verschillen verdisconteren. Ook denk ik dat we naar absolute uitkomsten toe moeten: concrete doelstellingen, de beste van de klas, een minimaal prestatieniveau.’ Hij bestrijdt dat artsen te weinig inbreng hebben gehad. ‘Er hebben drie- tot vierhonderd direct betrokkenen uit verschillende disciplines meegepraat.’

Als belangrijkste minpunt noemt Brown de traagheid van de gegevensverwerking. ‘Vooral voor klinische uitkomsten en financiële gegevens zit er te veel tijd tussen de datum waarop de gegevens betrekking hebben en de publicatiedatum. In het rapport van 2002 zijn de meest recente gegevens over klinische uitkomsten uit maart 2001. Soms zit er wel drie jaar tussen registratie en publicatie. Met andere woorden: in 2003 vertel ik artsen hoe ze het in 2000 hebben gedaan. Dat is te lang.’ Als oorzaken noemt Brown bureaucratie, gebrekkige ICT-voorzieningen en het feit dat er voorheen geen noodzaak was om informatie snel beschikbaar te stellen. ‘Op dit moment faciliteren wij de gegevensverzameling en verwerking, maar de bedoeling is dat wij onszelf overbodig maken en dat de zorgaanbieders zelf alle informatie verwerken. Binnen drie tot vier jaar moet het starre systeem verdwenen zijn.’ Brown hoopt dat ziekenhuizen tegen die tijd hun prestaties publiceren zoals beursgenoteerde bedrijven hun kwartaalcijfers. ‘Over een paar jaar moet het lezen en interpreteren van prestatiegegevens net zo vanzelfsprekend zijn als het lezen van de beursberichten.’

Politieke druk

Brown gelooft in de prestatierapporten en de balanced scorecards en is enthousiast over het idee dat Nederland een soortgelijk systeem wil introduceren. Een natuurgetrouwe kopie hoeft het voor hem echter niet te worden. ‘Onze indicatoren voor klinische uitkomsten zijn best goed, maar Nederland moet ze niet klakkeloos overnemen. Het proces kan worden gekopieerd, maar voor de indicatoren is het beter bij de basis te beginnen. De organisatoren moeten openstaan voor kritiek. Ook wij hebben indicatoren aangepast nadat artsen er kritiek op hadden. En nog steeds hebben. Dit jaar zijn de complicatiegegevens bijvoorbeeld niet opgenomen omdat wij de kwaliteit ervan niet goed genoeg vonden.’

Cruciaal is volgens de wetenschapper ook dat er realistische verwachtingen worden geschapen. ‘De rapporten zijn niet heilig, maar de betrokken partijen moeten erachter staan. Ze moeten het resultaat zijn van een transparant en onafhankelijk systeem. En geen politieke doelstelling hebben.’ Het is oppassen voor politieke druk, waarschuwt Brown. ‘In verkiezingstijd kan het voor een minister bijvoorbeeld ongunstig zijn om gegevens over te lange wachtlijsten te publiceren. Tegelijkertijd hebben de ziekenhuizen daar wel belang bij omdat het een argument is voor extra financiering. In Ontario hebben we dit soort druk tot dusverre kunnen weerstaan.’ Het helpt dat de vijfendertig wetenschappers die de rapporten maken, onafhankelijk zijn en er niet apart voor worden betaald. ‘Als het ons niet bevalt, stappen we er gewoon uit. Er liggen nog genoeg andere onderwerpen waaraan onze medewerkers hun tijd willen besteden.’ Overheid en artsenorganisaties weten dat. ‘Uiteindelijk zijn alle partijen het meest gebaat bij onafhankelijke informatie.’

Prestatie-indicatoren in Nederland
Het ministerie van Volksgezondheid wil op korte termijn de prestaties van ziekenhuizen en vrijgevestigde beroepsbeoefenaren gaan meten en vergelijken. Voor de vier domeinen ‘financiën’, ‘bedrijfsvoering’, ‘innovatie’ en ‘consumentenperspectief’ zullen kwaliteitsindicatoren worden vastgesteld. Net als in Ontario zullen de resultaten worden ondergebracht in een balanced scorecard. De verwachting is dat veertig kernindicatoren voldoende zijn om de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg te meten. In samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen zal worden nagegaan welke klinische uitkomsten in aanmerking komen voor deze ‘minimale dataset’. In december 2004 wil VWS voor elk van de domeinen over gevalideerde indicatoren beschikken.

Links:

Artikelen in MC:

Vliegen en gevlogen worden  - Mythen en mogelijkheden van prestatie-indicatoren van zorgaanbieders, 21 februari 2003

Gezondheidszorg de maat genomen  - OESO-conferentie bepleit gebruik prestatie-indicatoren, 30 november 2001

VWS:

De VWS-nota ‘Bakens zetten’

De VWS info-site 'Zorg aan zet'

Canada: