Betere zorg door minder zorg: pijnlijke keuzes zijn nodig
Het collectief belang moet voor het individueel belang gaan
28 reacties
De middelen in de zorg zijn begrensd. Daarom moeten dokters stoppen met lagekansgeneeskunde, vindt internist Wink de Boer, en de schaarse middelen daar inzetten waar deze het best renderen.
Soms maak je iets mee wat je de rest van je leven als wijze les bij je draagt. In 1998 bezocht ik met Nederlandse mdl-artsen onze Zuid-Afrikaanse collega’s in het Groote Schuur-ziekenhuis in Kaapstad: toonaangevend orgaantransplantatiecentrum, waar de eerste harttransplantatie plaatsvond. De leverafdeling stond leeg. De toenmalige ANC-regering had het levertransplantatieprogramma gesloten; er was een tekort op de begroting en het geld ging naar riolering in de townships. Er was besloten dat er niet langer veel geld naar een enkel individu kon gaan, maar dat het geld beter rendeerde en meer levens kon redden als het werd geïnvesteerd in basisgezondheidszorg.
Tot dan toe had ik me nooit gerealiseerd dat er grenzen zaten aan de zorg. Hier zaten we er verhit over te discussiëren met mdl-collega’s wier baan op de tocht stond en die hun leverpatiënten zagen overlijden omdat een nieuwe lever niet meer mogelijk was. Zij waren overvallen door de keuze. De logica was evident, maar de ethiek van die keuze werd heftig bediscussieerd. Dit dilemma, deze afweging tussen het individuele en het collectieve belang, geldt evenzeer in Nederland.
Het geld ging naar riolering in de townships
Pijnlijke keuzes
Het aantal ouderen groeit. Maar het geld is op en er is arbeidsmarktkrapte. Meer geld of mensen erbij kan niet: we moeten de zorg dus inhoudelijk veranderen. We zullen keuzes moeten maken. We moeten beoordelen waar de beschikbare middelen het beste renderen. Zorg met een hoog number needed to treat moeten we niet meer willen. En we moeten ook capaciteit gaan sluiten, omdat we niet het personeel hebben om alles te bemensen. Keuzes zijn moeilijk en zullen altijd voor bepaalde individuen of bepaalde organisaties nadelige consequenties hebben. Maar niet het maken van deze moeilijke keuzes is onethisch; juist het wegkijken en weigeren deze keuzes te maken is onethisch, gegeven de groeiende wachtlijsten en de daaruit voortvloeiende gezondheidsschade.
Wie moet deze pijnlijke – medisch inhoudelijke – keuzes gaan maken? VWS en de politiek kunnen dat niet; zij zijn verantwoordelijk voor het macrokader, de randvoorwaarden en moeten de systeemveranderingen doorvoeren die wij dokters nodig hebben om deze medisch-inhoudelijke keuzes wel te maken. Wij, de zorgprofessionals, moeten krapte op de werkvloer op een juiste manier verdelen. Wij moeten low value care, zorg die veel middelen vereist maar weinig gezondheidswinst oplevert, identificeren en stoppen. Dat kunnen we niet als individu; dat moeten we doen samen met onze wetenschappelijke verenigingen. Daar moeten onze congressen voortaan over gaan; hoe we zo veilig mogelijk de zorg rationeel kunnen versoberen. Versoberen is geen vies woord. Professor Jacques Bergman heeft in het tijdschrift Magma opgeroepen om alle Nederlandse richtlijnen te herzien. De meeste richtlijnen zijn extreem defensief. Hij achtte het mogelijk om richtlijnen te ontdoen van low value care en zo 25 procent te reduceren en ik ben het met hem eens. Een minder defensieve richtlijn geeft Nederlandse artsen dan de benodigde rugdekking bij het veilig reduceren van zorg. Door de dingen die niet echt nodig zijn niet meer te doen, reduceren we ook onze werkdruk.
De meeste richtlijnen zijn extreem defensief
Bang voor het tuchtrecht
Veel artsen gaan gebukt onder de angst om iets te missen. Bang voor het tuchtrecht. Het gevolg is zichtbaar in hun gedrag: overdiagnostiek en overbehandeling. En het is waar dat we nu de dokter veroordelen die een tumor niet direct vindt; terwijl we eigenlijk de dokter moeten veroordelen die honderden onnodige onderzoeken heeft aangevraagd en dus ook verantwoordelijk is voor veel onnodige kosten. Daarom is het belangrijk dat ook het tuchtrecht zich aanpast aan krapte. De kleine risico’s van alle overbodige diagnostische onderzoeken tellen op tot een hoog collectief risico dat staat tegenover het kleine risico van een individu. Om te bepalen of diagnostiek zinnig is gebruiken we de voorafkans op ziekte; als deze hoog is dan is het zinvol om de diagnostische test aan te vragen; maar als de voorafkans laag is, is het juist beter om te wachten. Op die glijdende schaal tussen onderdiagnostiek naar overdiagnostiek zijn we geleidelijk opgeschoven richting overdiagnostiek en ‘lagekansgeneeskunde’. Door krapte en lange wachtlijsten gedwongen moeten we nu collectief weer de andere kant op gaan bewegen en die beweging moet worden gefaciliteerd. We maken te veel en te vaak CT-scans en beseffen onvoldoende dat de röntgenstraling nieuwe onnodige tumoren veroorzaakt. De (vele) nevenbevindingen op die minder noodzakelijke scans leveren vervolgens ook weer gezondheidsschade en extra gezondheidskosten op. We voeren ook te veel diagnostische ingrepen zoals gastroscopieën, coloscopieën en hartkatheterisaties uit. Het zijn onderzoeken met individueel een laag risico, maar door de hoge volumes veel iatrogene schade en een groot beslag op schaarse middelen.
Veilig ingrepen reduceren
Niet alles wat we kunnen opereren moet ook worden geopereerd. In cijfers over praktijkvariatie zien we dat indicatiestelling een beweeglijke variabele is. Een voorbeeld is de drempelwaarde voor de visus waarop je een staaroperatie kunt ondergaan; die is geleidelijk naar beneden toe bijgesteld. Die moet nu weer terug omhoog, anders kunnen we de steeds grotere groep ouderen straks niet meer bedienen. In Bernhoven, het ziekenhuis waar ik als medisch directeur leiding aan heb gegeven, bleken patiënten, als we ze regie gaven over hun eigen gezondheid, veel conservatiever te kiezen dan vooraf gedacht. We hebben overtuigend laten zien dat we met ‘samen beslissen-tools’ het aantal ingrepen – denk aan liesbreukoperaties, galblaasoperaties, orthopedische ingrepen – op een veilige manier significant konden reduceren. Minder operaties betekent ook minder operatierisico en minder iatrogene schade. Een randvoorwaarde bij samen beslissen is dat het voor de dokter niet mag uitmaken welke keuze er wordt gemaakt. Als het salaris van de dokter afhangt van omzet of het aantal uitgevoerde verrichtingen is samen beslissen onethisch en daardoor ook gedoemd te mislukken.
Perverse prikkels
De huidige bekostiging kent veel perverse prikkels. Meer doen wordt beloond. Minder doen betekent voor de zorgprofessional een lager salaris, voor de zorginstelling het niet halen van de begroting en voor de verzekeraar minder inkomsten via de verevening. Hier ligt de taak van de politiek en VWS; zij moeten de financiering innoveren. Maar hoe beloon je minder doen? Hoe beloon je het niet uitvoeren van een minder noodzakelijke ingreep? Als het doel is om het volume te reduceren dan moet je dokters een vast inkomen of inkomensgarantie geven zodat ze aan dit doel kunnen werken zonder angst voor inkomensverlies. Als we samen het zorgvolume reduceren moeten we ook infrastructurele capaciteit sluiten. Er zit overcapaciteit in tertiaire zorg bij academische en topklinische ziekenhuizen die je, hoe pijnlijk ook, moet gaan sluiten. Met de vrijkomende middelen moeten we de huisartsenzorg en de algemene ziekenhuizen versterken. Daar kun je tegen gelijke kosten grotere volumina aan basiszorg voor ouderen accommoderen.
Het moet soberder
In ieder ziekenhuis wemelt het van onnodige policontroles; patiënten kunnen medisch-inhoudelijk worden terugverwezen naar de (nu nog overbelaste) huisarts; maar dat is nadelig voor de ziekenhuisorganisatie; die gebruikt de inkomsten van deze (niet-zinnige) chronische zorg/begeleiding om de verlieslatende acute zorg te stutten. Als we plaats willen maken voor de grote groep ouderen die gaat komen, dan moeten we de bestaande controlepraktijk saneren. Omdat de huidige financiering het vasthouden van controles beloont, zijn er landelijk maatregelen nodig om het saneren van de poliklinische zorg toch mogelijk te maken.
60 procent van wat we doen is zinnig: er is bewijs voor en het verbetert de gezondheid of verlengt de levensduur. 30 procent is low value care oftewel waste: we doen van alles maar de patiënt schiet er niets mee op. En 10 procent lijdt gezondheidsschade door het consumeren van zorg. Deze universele waarheid, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, is ongemakkelijk; maar toont ook dat er echt veel ruimte is voor het reduceren van zorg en het verbeteren van de uitkomsten op populatieniveau.
Met 30 procent van wat we doen schiet de patiënt niets op
En dat is het positieve aan het versoberen van zorg; omdat zorg leveren altijd gepaard gaat met gezondheidsrisico’s, complicaties en zelfs iatrogene sterfte, zie je dat je juist door de low value care niet meer te doen je de gezondheid van de populatie verbetert; wat uiteraard tegelijkertijd ook ten koste zal gaan van enkele individuen. En dat brengt ons terug bij Zuid-Afrika waar ik mijn verhaal begon. We kunnen niet langer voor ieder individu oneindig kosten maken; alles uitzoeken, doorbehandelen tot aan het overlijden. Het moet wat soberder; het moet wat rationeler, wat pragmatischer en het moet minder geld en mankracht kosten. Alleen dan blijft onze werkdruk hanteerbaar en de zorg toegankelijk. Dat vereist dat we als zorgprofessionals in the lead komen en dat minder zorg leveren financieel en tuchtrechtelijk wordt beloond in plaats van afgestraft. Dan is, gesteund door aangepaste richtlijnen, defensieve geneeskunde niet meer aan de orde.
Nee verkopen
Laten we morgen beginnen: met minder diagnostiek, en zeker geen diagnostiek bij lage voorafkans, met een strengere drempel voor operatief ingrijpen, met vaker temporiseren, en met een tijdig end of life-gesprek en advance care planning bij ernstig zieke patiënten.
Het is best lastig om nee te verkopen als het niet zinnig of niet nodig is wat de patiënt van u verlangt. Daarom zullen we ook patiënten beter moeten gaan vertellen dat veel zorg consumeren slecht is voor hun gezondheid. Als zorgprofessionals moeten we toegroeien naar de rol van bewaker van de collectieve gezondheid, waarbij niet meer alleen het belang en de wensen van een individu ons handelen dicteren.
Oproep
Herkent u zich in de maatschappelijke opdracht aan ons als zorgprofessionals? Wij willen bottom-up een beweging ‘strijders voor de zorg’ starten, gehost binnen het netwerk van het onafhankelijke Linnean Initiatief. Hierin werken al meer dan 1500 mensen aan waardegedreven zorg. We gaan elkaar inspireren over nieuw gedrag en het uitwisselen van best practices; terwijl we barrières hiervoor samen kunnen opruimen.
Wilt u ook uw steentje bijdragen aan betere zorg door het optimaler verdelen van krapte? Meld u zich dan bij ons aan.
auteur
Wink de Boer, internist/mdl-arts, voormalig medisch directeur Bernhoven in Uden
contact
w.deboer@bernhoven.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
J.W.K. van den Berg
longarts, Zwolle
Mooi stuk en helemaal eens met de strekking. Tweedelijnsgeneeskunde is duur, en lagekansgeneeskunde zou moeten worden tegengegaan. De drempel om te verwijzen lijkt echter weg te zijn.
Een voorbeeld wat er dan gebeurt: naar onze hoestpoli werd een ...60jr dame verwezen. In de verwijsbrief stond niet vermeld dat ze nog rookte. Ze had een uitgebreid diagnostisch traject doorlopen voor het polibezoek, ondermeer met metacholinetest. Dit was waarschijnlijk niet nodig geweest. Vervolgens werd ze gezien door jonge arts in opleiding, die niets wilde missen. Omdat ze productief hoest werd een CT thorax aangevraagd om bronchiectasieen aan te tonen. Die werden niet gevonden, maar wel enkele kleine noduli. Hiervoor krijgt ze nu om de zoveel maanden een controle CT om evt groei van deze noduli te detecteren. Ondanks alle spanningen voor deze dame lukte het haar het roken te staken en na 4 maanden was ook de slijmhoest weg...
Bij mijn collega's bemerk ik angst om van protocollen af te wijken, uit angst voor bv tuchtrecht, maar ook: "'als we alle rokers gaan weigeren, dan kunnen we onze praktijk wel opdoeken".
[Reactie gewijzigd door Berg, Jan Willem van den op 06-03-2024 09:55]
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Misschien is het goed om in dezen wel te beseffen, alvorens eventueel de huisarts in kwestie te verwijten te 'laagdrempelig' te verwijzen, dat er (hoogst waarschijnlijk) wel gevraagd is of patiënte tabakantecedenten heeft. Hier kan echter ook een ont...kennend antwoord op kan zijn gekomen, bijvoorbeeld omdat 'sociaal roken tot half pakje per dag' niet wordt gezien als 'echt roken'.
Je hoort de gekste dingen in de spreekkamer en als huisarts moet je daar ook maar kaas van zien te maken. Ook wanneer je patiënt vraagt (true story) om hypotheekadvies, omdat de hypotheekadviseur een uurtarief berekent en jouw uurtarief wel vergoed wordt.
Er is een gezamenlijke verantwoordelijkheid, niet alleen van zorgverzekeraars (bureaucratie en excel-beleid door boekhouders), zorgprofessionals in alle lijnen, maar ook de patiënt zelf, om onnodige medische handelingen te voorkomen. Zolang het betalen van premie voor een zorgverzekering (overigens in de regel minder dan het restant, dat door de Belastingdienst wordt afgeroomd) wordt opgevat als een 'recht op zorg consumeren', gaat dat echt niet substantieel minder worden.
De discussie over invoering van NAW-consultatietarieven bij de huisartsenpost is ook zo'n voorbeeld. Waarom is dat er nog niet, terwijl de rest van ons zorgstelsel één groot web is van financiële prikkels en de achteraf op te halen medicatie bij de dienstapotheek wel ook gewoon een NAW-opslag kent? En waarom laten we onnodig patiënten terugkomen voor poliklinische controles als daar alleen een niet-medische (lees: vergoedingsstructuur-ingegeven) reden voor is?
Patiënten worden steeds eisender, hebben veel minder dan vroeger respect voor kennis en kunde van de zorgverlener en soms wil men ook gewoon per se door de klinisch specialist worden gezien en gewoon die verwijzing krijgen. Met dit alles heeft de huisarts ook te dealen, veel meer c.q. anders dan de tweede lijn.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 06-03-2024 12:53]
R.W. Kreis
Chirurg N.P., Beverwijk
Mijn reactie op het artikel van Wink de Boer is nu online op SKIPR
https://www.skipr.nl/blog/wat-is-het-bewijst-voor-30-procent-niet-nuttige-zorg/
huisarts, Hoorn
Nico Terpstra
Intussen zijn deze gluiperds bezig het eerstelijnsbudget naar zich toe te gribussen met hun overbodige bangmakerij https://www.vergoedhartonderzoek.nl
R.W. Kreis
Chirurg N.P., Beverwijk
Besten,
Het is verheugend om te zien hoeveel reacties het artikel van Wink oproept.
Ik ben bezig met het analyseren van de literatuur die gebruikt is voor de "30% waste".
Deze analyse zal naar ik verwacht over enkele weken verschijnen op SKIPR.
P...unt is of de "30% waste" ook voor Nederland geldt en of dat vertaald kan worden naar financiële besparingen zoals de overheid verwacht. De Algemene Rekenkamer is daar terecht zeer sceptisch over.
H.I.J. Wildschut
gynaecoloog (niet praktiserend), Amsterdam
Met interesse heb ik het artikel “Betere zorg door minder zorg: pijnlijke keuze zijn nodig” van collega W. de Boer gelezen (Medisch Contact 2024:79:14-7). Terecht merkt hij op dat met low value care de patient niks opschiet. In dit kader wil ik wijze...n op het werk van de Canadese hoogleraar Jacob Stegenga, wetenschapsfilosoof. Hij heeft in 2018 het boek ‘Medical nihilism’ geschreven, waarin hij een pleidooi houdt voor ‘gentle medicine.’ Zijn gedachtegoed komt in grote lijnen overeen met het gedachtegoed van collega de Boer. Stegenga houdt onder meer een pleidooi voor het saneren van richtlijnen door methodologische standaarden voor ‘effectieve’ zorg aan te passen. In dit verband heeft hij het over de ‘small size effect crisis’ in de gezondheidszorg die leidt tot overdiagnostiek en overbehandeling. Op grond van deze redeneringen is minder zorg geen pijnlijke maar een juist aantrekkelijke keuze, zowel voor de patient als voor de populatie waarvan de patient deel uitmaakt.
G.K. Mitrasing
Huisarts, Vogelvrij, Amsterdam
De schrijver kijkt door een sleutelgat naar de zorg en kosten en benoemt daardoor vele zaken niet.. krabt flink maar op de verkeerde plekken…namelijk waar het niet jeukt. Dan kan je je ook wel verheugen op veel reacties, een soort Rorschachtest.
Het... is de wetgever die de randvoorwaarden van zorgverleners vastlegt, inclusief de schaarste aan middelen. Schaarste en de verdeling van middelen zijn geen natuurverschijnsel maar politieke keuzes, ook de toename van mensen die aan de zorg werken maar niet in de zorg… ook die club wordt verwerkt in het budget van de zorg en hun bewezen meerwaarde voor de zorg? Hoeveel geld verdwijnt niet door het declaratiesysteem? 3 protonencentra? etc etc? Hier weigeren velen naar te kijken. De schrijver ontgaat het ook blijkbaar dat er al jaren sprake is van budgetplafonds voor ziekenhuizen en dat het gemiddelde budget van de jaren voorheen bepalend is voor het budget voor komend jaar. Ook een ziekenhuis met specialisten in loondienst is onderhevig aan de marktbeginselen in west Europa. Geen woord over de transparantie in kosten, in kwaliteit, in volume. Probleem voor de verplicht verzekerde anno 2024 is totaal gebrek aan inzicht in kwaliteit en de gevolgen voor zichzelf…
Formeel is de zorg een verzekering.. waarom dan doen alsof het een voorziening is. Een verzekering is per definitie een openeinderegeling en moet dekking bieden op alle dagen van het jaar. De patiënt heeft dus rechten.. die gaat straks met een I-pad naar de arts. Dat mag ook wel.. de levensverwachting van 65plussers daalt alleen maar verder in dit land..
W.A. de Boer
internist / MDL-arts, Oss
Wat een nare reactie geeft u hier. U wijst allerlei zaken aan die niet oké zijn en daaraan verleent u rechtvaardiging om niet naar uw eigen gedrag te kijken. Als medisch directeur in Bernhoven heb ik mijn ziekenhuis getransformeerd en geprobeerd het ...systeem aan te pakken (zie hiervoor ook het boek De Ingreep van Peter Bennemeer, 9789036826624), maar het systeem bleef intact. Het idee dat ik in mijn eentje de wereld om mij heen kan veranderen is verdwenen. Ik wil echter, niet zoals u op de tribune blijven zitten en benoemen wat er allemaal niet goed is; want als dokter heb ik last van het systeem en mijn patiënten krijgen slechte zorg. In dit artikel nodig ik U en al mijn collega’s uit om hun eigen handelen onder de loupe te nemen en te kijken wat ze zelf kunnen doen om bij te dragen aan het voorkomen van een zorginfarct. Niet alleen in het systeem worden namelijk geld en middelen gemorst, ook ons eigen handelen kan veel effectiever. We moeten daarom een bottom-up beweging starten om de gecreëerde schaarste in ieders belang optimaler te verdelen. Randvoorwaarden zijn daarbij nodig en die heb ik ook aangegeven. Gelukkig ontvang ik veel steunbetuigingen van collega’s die die ruimte om te verbeteren ook zien en die wel bereid zijn om de tribune te verlaten en die zelf ook een rol willen gaan spelen op het speelveld; want alleen daar kan je echt het verschil maken.
Chirurg, Groningen
Dit onderwerp houdt mij ook al jaren bezig doordat ik veel tijd moest besteden aan mensen die door Bevolkingsonderzoeken of Prescan bang zijn gemaakt en uiteindelijk niets blijken te hebben. Verder las ik vorige week in de krant dat een rechtbank Zil...veren Kruis heeft opgedragen een (twijfelachtige) therapie in de VS voor een kind met AFM moet vergoeden á € 350.000,=
kinderarts, Haarlem
Super artikel. Wink de boer formuleert precies wat ik al jaren denk!
De defensieve zorg zoals ze nu is geeft een schijn-veiligheid, schuurt angsten, is is veel te duur, en er profiteren veel te weinig mensen ervan.
Het bevorder de perfectionisme in... de zorg, die sowieso niet haalbaar is.
De drijfveer van perfectionisme is angst. Wij moeten weer leren dat wij niet alles kunnen controleren en risico moeten nemen keuzes moeten maken!
C.M. Broere
Revalidatiearts, Rotterdam
Ik hoop vooral dat er een politieke of maatschappelijke verandering komt. De gezondheidszorg hoeft dit zelf niet eens geheel op te lossen. Als gezondheidsvaardigheden op school worden geleerd scheelt het denk ik al een hoop. Ook moeten de sociaal maa...tschappelijke problemen van onze patienten niet medisch worden opgelost
J.H. van Kempen
Huisarts, Haaksbergen
Naast de motivatie: het geld is op en er is arbeidkrapte is er een belangrijk ander argument om keuzes te maken. Laten we de impact van ons handelen op het milieu en hiermee de omgekeerde effecten daarvan op de gezondheid niet vergeten. Elk niet bij...dragend onderzoek, ieder niet bijdragend geneesmiddel is een aanslag op grondstoffen, draagt bij aan vervuiling. Patiënten betrekken in keuzes, en dit milieu effect benoemen leidt tot mooie gesprekken in de spreekkamer. Vergeet ook niet de voorbeeldfuncties die we als arts hebben!!
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
Goed idee, de patiënt meer betrekken bij keuzes. Je kunt met moderne ICT de milieu-impact zichtbaar maken, maar ook de kans om via bepaalde diagnostiek iets relevants te vinden, en ook het risico bij afwachten. Als je daar een financieel aspect aan t...oevoegt dat voor de patiënt interessant is wordt het een nog zinvoller geheel. Mijn voorstel is, zie eerdere commentaar, om het eigen risico per handeling te verrekenen. Uiteindelijk is het resultaat minder overbodig onderzoek, minder ongewenste bijwerkingen, lagere milieubelasting. Door de afnemende kosten kan de administratieve rem ook flink verminderd worden!
D. Idzenga
SEH-arts en kaderarts palliatieve zorg i.o., Amersfoort
Fantastisch dat er zoveel aandacht uitgaat naar advance care planning! Maar heeft iemand dan ook bedacht wat deze advance care dan wel inhoudt als het geen uitputtende diagnostiek en curatieve behandeling is? Dat is dus palliatieve zorg. En die zorg,... ja, daar is ook geen geld voor.
I.E. Waardenburg
huisarts, Enter
Ik zie als huisarts extreem veel patienten die 'gerustgesteld' willen worden, 'voor de zekerheid' verder onderzoek willen of 'toch graag de mening van de specialist' willen horen. Mijn mening als huisarts is lang niet altijd genoeg. Het leven is imme...rs grotendeels maakbaar en 'je hoort zoveel ellende om je heen...' Ik zie de oorzaak van overmatige zorgconsumptie in het welvaartsniveau van onze maatschappij (we kunnen zoveel en door de media denkt iedereen dat we dat ook echt kunnen) en in de angst van mensen voor ziekte. Soms ook komt het doordat de dokters niet durven te stoppen met behandelen. Om deze stortvloed zorgvragen te beantwoorden heb je landelijk beleid nodig en liefst iets minder defensieve (redelijke) richtlijnen. Dit doen 'we' wel en dit doen 'we' niet, op basis van a priori kansen. Dat we dan wel eens iets zeldzaams zouden kunnen missen, dat is dan een calculated risk die ons als arts niet persoonlijk wordt aangerekend. Verder zou het voor ons huisartsen helpen als onze arts-patientrelatie niet op het spel komt te staan door een onderzoek of verwijzing te weigeren. In zekere zin zijn we te afhankelijk van onze (eisende) patienten. Nog een reden om terug te kunnen vallen op redelijke richtlijnen.
W.A. de Boer
internist / MDL-arts, Oss
Geachte collega,
Van een andere collega leerde ik dit weekend een nieuw woord : geruststellingsgeneeskunde. U beschrijft dit heel helder en ook waarom het moeilijk is dit in de dagelijkse praktijk te reduceren. Maar als iedereen zijn best gaat doen ...om een paar procent af te buigen dan bereiken we met elkaar al heel veel. Dat we dan minder defensieve (redelijke) richtlijnen nodig hebben is ook mijn conclusie. Hoe meer mensen daar voor pleiten hoe groter de kans dat we dit landelijk ook kunnen realiseren. Dat is echt heel hard nodig.
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Geachte collega,
Het is wellicht goed er bij stil te staan, dat het voor u makkelijker praten is, gegeven dat de meerderheid van dit soort discussies niet in het ziekenhuis speelt, maar in de spreekkamer van de huisarts. En richtlijnen defensief opg...esteld worden, niet zelden in weinig concrete termen c.q. met woorden als 'bij twijfel'. En patiënten vanuit hun ideeën over een maakbare samenleving verwachten dat 'die huisarts', in hun ogen geen medisch specialist, verwijst naar de deskundige in het ziekenhuis, omdat de kleinzoon van de zus van de oom van de buurvrouw van de neef ook iets ergs onder de leden had en hun knie bijzonder genoeg is om een MRI van te maken, als ze daarmee tegen een tafel aan gelopen zijn. Al helemaal als er dissenting opinions zijn vanuit Doctor Google en zijn collega-medici van Instagram University en Twitter Academy.
Als klinisch medisch specialisten helder de a priori kansen in de richtlijnen (durven!) laten zetten, zijn veel minder verwijzingen nodig. Tot die tijd gaan huisartsen, die de bulk van het soort gesprek moeten voeren die u aanhaalt, niet het risico lopen, wat ze zonder alle speeltjes uit het ziekenhuis toch al bovenmatig doen, om een drammerige patiënt zonder a priori kans van 0 dusdanig in de gordijnen te jagen dat ze daarna een tuchtklacht aan de broek krijgen en ondertussen niet alleen bij die ene patiënt, maar ook diens omgeving, een vertrouwensprobleem te creëren. Want zij kunnen niet hun behandeling en daarmee relatie met de patiënt afsluiten na beantwoorden van een verwijsvraag.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 06-02-2024 09:49]
W.F. van Tets
chirurg, ANKEVEEN
Graag wil ik reageren op het verhaal van collega de Boer over “Betere Zorg door minder Zorg”.
Ik onderschrijf zijn mening over het terugdringen van “Low Value Care”. Alleen de ethische consequenties zijn groot en er is de “angst “voor het Medisch T...uchtrecht. Zie ook het artikel over de berisping voor de huisarts in hetzelfde nummer. Zulke uitspraken genereren alleen maar nog meer “indekkend” onderzoek. Ook het artikel over 25 jaar (!) nacontrole bij DCIS zal alleen maar de kosten opjagen. Het zou goed zijn dat de Wetenschappelijke Verenigingen dit oppakken, hoe lastig dat ook zal zijn. Er zou zelfs een uitspraak zijn, dat 50% van de kosten wordt uitgegeven aan patiënten , die niet langer dan een jaar te leven hebben. Het zou interessant zijn dergelijke statistieken na te trekken.
Waarin ik hem niet ondersteun is zijn uitspraak over het loondienstverband. Bij productie gedreven beloning zouden er onnodige kosten worden gemaakt. Daar heb ik nog nimmer een gedegen onderzoek over gezien! Volgens mij is deze uitspraak meer gestoeld op emotie, dan realiteit.
Mensen werken harder, wanneer er een beloning tegenover staat. Zie hoe het in het bedrijfsleven er aan toe gaat. Als het niet uitmaakt hoe hard je werkt is de verleiding groot een stapje langzamer aan te doen. Zie ook de houding van de coördinatrice in het praktijkperikel in hetzelfde nummer van MC. Zie ook de houding van de bijna 1,2 miljoen (semi)ambtenaren in Nederland. Hoeveel geld gaat daar niet naartoe en wordt inefficiënt besteed? Het zou jammer zijn, wanneer de artsen zich daar ook onder zouden moeten scharen. Zie ook de houding van en het gebrek aan verplegend personeel in het ziekenhuis. Regelmatig zijn de koffiekamers vol en de operatiekamers leeg, ondanks de inmiddels maanden lange wachttijden. Dat is geen goed zaak. ZZP-ers werken door en houden minder pauze.
M.i. is er veel te winnen met een gedegen beloningssysteem voor artsen en personeel. Uiteraard zonder ingrijpen van de fiscus, waardoor het niet loont harder of überhaupt te gaan werken in de Gezondheidszorg.
“Nederland wordt wakker”, zou ik zeggen.
Opmerking: mijn mail adres is veranderd naar wfvantets@gmail.com. Ik heb dat in de account veranderd, maar dat wordt niet verwerkt bij de reactie pagina.
J.M.C. van Dam
Psychiater, Amsterdam
U hebt in de gaten dat u alle collega’s in loondienst ook beledigd met uw opmerking over het arbeidsethos van mensen in loondienst?
Anne-Marie van Dam
[Reactie gewijzigd door Dam, Anne-Marie van op 07-02-2024 22:43]
W.A. de Boer
internist / MDL-arts, Oss
Beste Willem
Allereerst dank voor het ondersteunen van de hoofdlijn van mijn artikel. We werken in een begrensd systeem. Geld en personeel staan vast. Als de zorgvraag stijgt dan betekent dat of lange wachttijden met veel gezondheidsschade óf we pro...beren toch meer mensen met hun zorgvraag binnen te laten ; maar dan kunnen we per zorgvraag minder middelen inzetten. Gelukkig blijkt er veel low value care en daarin is ruimte vinden. Door hierover met elkaar te praten kunnen we slimmer gaan werken en capaciteit vrijmaken; daar waar deze er in eerste instantie niet leek te zijn. De randvoorwaarden voor dit andere gedrag heb ik aangegeven in het artikel.
Dat er in ons system veel grootverbruikers van zorg zijn is waar; bij Kaiser Permanente in de USA gaan 20% van de kosten naar 1% van hun populatie en 50% van de kosten naar 5% van hun populatie. In Bernhoven was in 2017 1% verantwoordelijk voor ca 20% van de schadelast. Daar zijn gerichte interventies op mogelijk. De meeste kosten vallen in het laatste levensjaar.
In het tweede deel van je reactie zeg je dat je me niet steunt aangaande het loondienstverband. Ik heb daar echter helemaal niet voor gepleit en dat woord ook niet gebruikt in mijn artikel. Ik propageerde een vast inkomen om het nieuwe werken mogelijk te maken. In een MSB met geharmoniseerde inkomens bereik je dit dus ook. Hoe de dokter zijn inkomen krijgt kan je op verschillende manieren goed regelen; maar je moet wel de incentives goed zetten. Gedrag wordt bepaald door de context waarin je werkt; nu staan de incentives verkeerd. Als een specialist meer prijskaartjes (DBC’s) aan een patiënt hangt of duurdere prijskaartjes dan gaat zijn salaris omhoog en in een dergelijk beloningssysteem is het dus moeilijk om zorg te reduceren. De productieprikkel moet blijven maar de definitie van “productie” moet veranderen, het beloningssysteem moet gericht zijn op meer patiënten toelaten (en per patiënt minder doen). Dus eerst de maatschappelijke opdracht goed helder hebben en dan de juiste context en beloning creëren om dat gedrag te versterken.
W.F. van Tets
chirurg
Beste Wink,
De waarheid ligt meestal in het midden. Daar heb je gelijk aan. Bij productie gerichte beloning zal zeker gefraudeerd worden. Dat betreft, zoals overal in de maatschappij een klein percentage. Het gros gedraagt zich netjes. Er is daarom ...geen reden om met het huidige steeds strakker wordende dwangbuissysteem het kind met het badwater weg te gooien. M.i. heeft een liberale vrije maatschappij de mensheid tot nu toe het verst vooruit geholpen. Daar past beloning naar prestatie bij. Volume criteria alleen, dat ben ik wel met je eens, is niet zalig makend. Gezien het grote en toenemende aantal patiënten blijft dit wel een belangrijke parameter. Omgang met low value care kan daarin worden meegewogen. Laten we in ieder geval hopen op vernieuwing en dat de huidige starre koers (bepaald door politiek en ambtenaren) wordt bijgesteld.
R.W. Kreis
Chirurg N.P., Beverwijk
Beste allen die gereageerd hebben op het artikel van Wink de Boer.
Nu Wink niet reageert op het verzoek van de literatuur referentie, stuur ik ter info een link.
De inhoud spreekt voor zich denk ik.
https://www.skipr.nl/blog/discutabele-argumenten-b...ij-zorginkoop/
Toen Klink de maar 50% zinvolle zorg presenteerde baseerde hij zich op onjuist geïnterpreteerde literatuur.
Medisch Contact wilde mijn artikel niet plaatsen, zonder opgaaf van de reden.
Vandaar dat het SKIPR werd.
[Reactie gewijzigd door Kreis op 03-02-2024 12:26]
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
De kern van het probleem is dat gezondheidszorg een belangrijke dienst is die veel kost, maar zo geconstrueerd is dat de kosten er in het individuele geval niet of nauwelijks toe doen. De zorgverlener helpt zijn organisatie door veel productie te ver...zorgen. Voor de patiënt is de enige financiële rem het eigen risico. Als de patiënt bereid is dat te betalen staan de sluizen open. Je kunt dit verhelpen door de patiënt voor íedere uitgave te laten meebetalen, naar rato van de financiële draagkracht. De keus wordt dan voor de patiënt én daardoor ook voor de zorgverlener interessant. Moderne ICT kan de keus goed ondersteunen. Veel onnodige zaken zullen afvallen. Ziekenhuizen zullen minder inkomen vergaren, maar de verstikkende administratie zal ook af kunnen nemen. Uiteindelijk levert dit goedkopere en meer adequate zorg, waarbij de zorgverlener zich beter voelt en de patiënt minder geld kwijt is.
A. G?bel
Huisarts, Amstelveen
De boodschap van dit artikel is zeker de moeite waard. Laten we beginnen met het temperen van verwachtingen van patiënten, want daar is zo langzamerhand geen houden meer aan. Een mevrouw van 42 die wil weten of ze in de overgang is maar de pil slikt.... Dat is dus niet te onderzoeken want dan meet je in het bloed wat ze dagelijks slikt. Maar ze wil tóch naar de 'overgangspoli' waarvan ik al weet dat ze daar hetzelfde gaan zeggen. Mensen die een blessure oplopen op het sportveld en binnen 30 seconden op de SEH zitten om een fractuur uit te sluiten: dat kan ook best een dagje wachten en blijkt dan vaak niet meer nodig. De vele buitenlandse patiënten die vinden dat wij veel te weinig doen omdat in hun eigen land de doktoren véél meer 'doen' dan hier. Een dokter die zijn handen laat wapperen lijkt beter dan een collega die niets doet.
De vele patiënten die roken of te dik zijn maar wel hun cholesterol willen weten. De PSA discussie. De prescans,... noem het allemaal maar op. Op groepsniveau willen we allemaal voor 3 tientjes per maand verzekerd zijn, maar op individueel niveau willen we ons cholesterol meten tot halverwege de crematie, en zijn verongelijkt als dat geld kost.
En wij dokters worden daarin meegezogen. We voelen ons slechte dokters als we nee zeggen, hoe wetenschappelijk onderbouwd ook. Ik heb een heel mooi vak en dat voel ik gelukkig nog dagelijks, maar de helft van de tijd zijn we bezig met het uitsluiten van ernstige ziektes die er niet zijn. We verwijzen naar de reumatoloog terwijl daar bijna nooit iets zinnigs uit komt. Het geduld neemt af en de bezorgdheid toe. Wat ik overigens verbazend vind is dat specialisten ongeveer hetzelfde doen als wij. NHG standaard: "verwijs zo nodig naar een specialist". Specialistenbrief: "anti-ccp negatief DUS geen reuma". Deze U-bocht kost 300 euro meer dan als ik het anti-ccp zelf bepaal, maar dat 'mag' dus niet.
We hebben een systeem opgetuigd waarin hoe dan ook 105 miljard per jaar wordt uitgegeven. Ook al ga je minder doen: alle mensen in het systeem willen toch hun brood verdienen. We zullen dus 20% van ons moeten ontslaan willen we 20% bezuinigen. En dat gebeurt niet.
En naarmate er nieuwe medicijnen en technieken worden uitgevonden zullen die ook worden gebruikt. Daar moet eigenlijk van tevoren al over worden nagedacht. Willen we eigenlijk wel dat er elk jaar onverwacht een nieuw medicijn op de markt komt voor een ultra-zeldzame ziekte die 200.000 euro per patiënt kost? Als het eenmaal is uitgevonden zullen we het gebruiken ook en is het 'oneerlijk' om dat niet te doen. Hoewel, als ik eerlijk ben geef ik liever 10 miljoen uit aan 100 genezen patiënten met een zeldzame ziekte die daardoor helemaal beter worden dan aan geneuzel met statines bij de hele bevolking, wat miljarden kost. Al was het alleen maar vanwege het tekort aan verpleeghuisbedden omdat iedereen daardoor steeds ouder (en dement) wordt.
Kortom, er moet inderdaad een ommekeer komen.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 02-02-2024 18:25]
L.R. Lard
reumatoloog, Den haag
Beste huisarts,
Over de hele linie ben ik het volstrekt met u eens. Maar de opmerking over U-bocht constructie bij de anti-CCP vind ik kort de bocht. Het is inderdaad zo dat de reumaserologie volstrekt niet zinnig is (lees geldverspilling en niet d...uurzaam) in de eerste lijn. Een positieve of negatieve serologie gaat de huisarts niet helpen een artritis/reumatisch diagnose bevestigen dan wel uitsluiten (wat helaas in de praktijk vaak ten onrechte gedacht wordt). Het enige wat telt in de eerste lijn is of u een artritis kan vaststellen of verdenking heb op een inflammatoir lijden. In dat geval is verwijzing zinnig. Ongetwijfeld zal vaak onder druk van de patient de reumaserologie bepaald worden, maar ook dan is het de kunst van de huisarts om aan patient uit te leggen dat het geen meerwaarde heeft in de eerste lijn zonder tekenen van artritis.
R.W. Kreis
Chirurg N.P., Beverwijk
Beste Wink de Boer,
Graag de literatuur referentie van dit segment:
60 procent van wat we doen is zinnig: er is bewijs voor en het verbetert de gezondheid of verlengt de levensduur. 30 procent is low value care oftewel waste: we doen van alles maar... de patiënt schiet er niets mee op. En 10 procent lijdt gezondheidsschade door het consumeren van zorg. Deze universele waarheid, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, is ongemakkelijk; maar toont ook dat er echt veel ruimte is voor het reduceren van zorg en het verbeteren van de uitkomsten op populatieniveau.
Ik vermoed waar het vandaan komt en kan er dan op reageren.
Vrgr Robert Kreis
W.A. de Boer
internist / MDL-arts, Oss
Beste Robert,
graag verwijs ik naar het artikel van de Australiër Jeffrey Braithwaite; die voor de corona piek ook een groot aantal lezingen heeft gegeven in Europa; ook in Nijmegen. De titel van zijn artikel is : the three numbers you need to know ...about healthcare : the 60-30-10 challenge.
De referentie : Braithwaite et al. BMC Medicine (2020) 18:102 https://doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4
Ik herken deze getallen goed in wat ik overal om mij heen zie in de ziekenhuiszorg en meerdere lezers van het artikel hebben mij laten weten dat zij ook heel veel ruimte zien om zonder gezondheidsschade zorg te minderen, Het moet geen polemiek worden of het nu 20, 30 of 40% is; het gesprek wat we moeten voeren is hoe we slim kunnen kiezen wat we moeten behouden en wat er eventueel af kan. Het zorginfarct is aanstaande. Niets doen en niet kiezen is geen optie.
Wink de Boer
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Ik ben ook wel benieuwd.
En ten aanzien van deze passage:
"30 procent is low value care oftewel waste: we doen van alles maar de patiënt schiet er niets mee op. "
Ik vermoed dat patiënten dit wel eens anders kunnen zien en eerstelijnsartsen ook. Da...t er geen medisch kunstje aan verbonden is, wil niet zeggen dat er geen zorg wordt verleend door bekende informatie nogmaals te delen, eerdere vermoedens c.q. voorspellingen te kunnen bevestigen en nogmaals een (menselijk) gezicht aan te voeren bij iets dat veel impact kan hebben op een persoon, positief en negatief.
Geruststelling (en daarmee ook besparing van middelen in de toekomst) kan ook een goede reden zijn om een dergelijk consult te willen behouden. In bijvoorbeeld de gemiddelde huisartsenpraktijk is daar ca. 80% van de consulttijd in de praktijk mee gevuld.
Overigens heb ik moeite met deze passage, die mijns inziens ook in flagrante strijd is met onze beroepseed/-belofte en verplichtingen uit Wgbo/BIG:
"Als zorgprofessionals moeten we toegroeien naar de rol van bewaker van de collectieve gezondheid, waarbij niet meer alleen het belang en de wensen van een individu ons handelen dicteren. "
We handelen vanuit de Wet BIG: Beroepen in de *Individuele* Gezondheidszorg. Collectieve belangen regarderen ons strikt genomen niet. Dat is de aanpak en vooral verantwoordelijkheid van de politiek op macro-niveau, op lager niveau wellicht een bestuurlijke laag van een zorginstelling. We zijn ook geen accountants voor de overheid. Dat de overheid hierin faalt, maakt niet dat wij dit dan op ons moeten nemen, maar dat consultants werkend voor 250-500 euro per uur niet moeten worden ingehuurd en eigen expertise, jarenlang op bezuinigd, op peil moet worden gebracht.
Onze verantwoordelijkheid is wel om hen het leger *aan* de zorg werkenden te laten beteugelen, zodat dit soort kwalijke uitspraken niet meer een podium krijgt. En het mes eindelijk eens snijdt daar waar wild vlees weelderig heeft kunnen tieren, in plaats van weer daar waar zorgverleners en patiënten het het hardst voelen. In een modern, Westers en ontwikkeld land moeten we, mijns inziens, het daarover hebben, niet over of we moeten kiezen tussen (gechargeerd) behandeling van kanker bij vroege uitzaaiing versus een collectief belang om op het riool aangesloten te worden. Die keuze ligt namelijk niet aan ons voor.
En natuurlijk moeten we geen onnodige medische handelingen (willen) verrichten, ook niet onder druk. Maar dat volgt uit onze *individuele* verplichtingen jegens hen met wie wij een behandelrelatie hebben. Er zijn principieel géén overstijgende verplichtingen jegens anderen.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 02-02-2024 16:17]