Beoordeling mensgebonden onderzoek

Leidraad kan verwarring voorkomen

Het gebrek aan systematiek in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) staat het goede begrip van deze wet in de weg. Uit de WMO kan echter een beslissingsschema worden gedestilleerd dat duidelijk maakt langs welke weg toetsingscommissies tot een oordeel over onderzoek komen.

De strafrechter die over een strafdossier moet beslissen, doet dat aan de hand van acht vragen. Die acht vragen staan in het Wetboek van Strafvordering en zijn onderverdeeld in vier voorvragen en vier hoofdvragen. Een voorvraag is bijvoorbeeld of de strafrechter bevoegd is over de zaak een beslissing te nemen. Na de voorvragen komen de hoofdvragen aan bod; deze geven richting aan de inhoudelijke beoordeling van de strafzaak. Aan de hand daarvan wordt over bewijs, strafbaarheid, schuld en straf beslist.1

Leden van toetsingscommissies die in het kader van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) over onderzoeksdossiers moeten beslissen, staat een dergelijk beslissingsschema niet ter beschikking. Toch is het mogelijk uit de WMO een beslissingsschema te distilleren.2

In het kader (zie blz. 211) zijn vijf voorvragen en vijf hoofdvragen geformuleerd aan de hand waarvan de toetsingsscommissies mensgebonden onderzoek dienen te beoordelen. 

Warrig

De indeling van de hoofdvragen behoeft toelichting. Daarin ligt immers een vijfdeling van toetsingscriteria besloten die als zodanig niet is terug te vinden in de WMO. In artikel 3 van de WMO worden namelijk acht toetsingscriteria opgesomd. De toetsingscommissies moeten beoordelen of:

1. redelijkerwijs aannemelijk is dat het wetenschappelijk onderzoek tot de vaststelling van nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst zal leiden;

2. redelijkerwijs aannemelijk is dat de nieuw te verkrijgen inzichten niet kan geschieden door andere vormen of methoden van wetenschappelijk onderzoek dan wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen of door het verrichten van onderzoek van minder ingrijpende aard;

3. redelijkerwijs aannemelijk is dat het met het onderzoek te dienen belang in evenredige verhouding staat tot de bezwaren en de risico’s die voor proefpersonen verbonden zijn aan hun deelname aan het onderzoek;

4. het onderzoek voldoet aan de eisen van een juiste methodologie van wetenschappelijk onderzoek;

5. het onderzoek wordt uitgevoerd door of onder leiding staat van personen die deskundig zijn op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en van wie er ten minste één deskundig is op het gebied van de verrichtingen die ter uitvoering van het onderzoek ten aanzien van proefpersonen plaatsvinden;

6. redelijkerwijs aannemelijk is dat aan de proefpersonen te betalen vergoedingen niet in onevenredige mate van invloed zijn op het geven van toestemming voor deelneming aan het onderzoek;

7. in het onderzoeksprotocol duidelijk is aangegeven in hoeverre het wetenschappelijk onderzoek aan de betrokken proefpersonen ten goede kan komen;

8. het onderzoek ook overigens voldoet aan redelijkerwijs daaraan te stellen eisen.

Deze opsomming is tamelijk warrig te noemen. Neem het vierde criterium. Waarom moet een toetsingscommissie zich bekommeren om de methodologie van een onderzoek? Omdat een juiste methodologie voorwaarde is voor het vinden van een antwoord op de gestelde onderzoeksvraag en dus voor het verwerven van een nieuw inzicht. Maar ook: om de vraag te kunnen beantwoorden of de gekozen onderzoeksopzet niet kan worden vervangen door een andere, minder ingrijpende onderzoeksopzet, waarmee de onderzoeksvraag evenzeer kan worden beantwoord maar waardoor bijvoorbeeld minder (kwetsbare) proefpersonen of minder belastende metingen nodig zijn.

Dit betekent dat het vierde criterium niet nevengeschikt, zoals de redactie van artikel 3 suggereert, maar ondergeschikt is aan de eerste twee criteria. Het is met andere woorden geen hoofdcriterium maar een afgeleid criterium. En dat geldt ook voor het vijfde criterium. Evenals een geschikte onderzoeksmethode zijn immers deskundige en bekwame onderzoekers nodig om het onderzoek te laten welslagen en proefpersonen niet bloot te stellen aan risico’s die bekwame onderzoekers zouden kunnen vermijden.

Het zesde criterium is al evenmin een hoofdcriterium. Evenals bijvoorbeeld het gebod om proefpersonen voldoende bedenktijd en toereikende informatie te geven, vloeit het verbod om buitensporige beloningen in het vooruitzicht te stellen (volgens de wetgever) immers voort uit de eis dat de vrijwilligheid van proefpersonen geen geweld mag worden gedaan. Bovendien kan het belonen van proefpersonen op gespannen voet staan met de eis de nadelen voor proefpersonen zo klein mogelijk te houden. Door het vooruitzicht van hoge beloningen kunnen proefpersonen immers worden verleid om voorafgaande of tijdens een onderzoek informatie over hun eigen gezondheidstoestand te verzwijgen die met het oog op hun veiligheid cruciaal is maar hen ongeschikt maakt om als proefpersoon te fungeren.3 Dat probleem is overigens in een aantal gevallen te ondervangen door proefpersonen voorafgaande aan deelname te keuren en beloningen ook bij onvrijwillige terugtreding uit het onderzoek volledig uit te keren.

Het zevende criterium is helemaal een vreemde eend in de bijt. Duidelijkheid over het al dan niet therapeutische karakter van een onderzoek biedt immers op zichzelf genomen nog geen enkel houvast voor het nemen van enig besluit over een onderzoek. Duidelijkheid daarover is noodzakelijk om een antwoord te kunnen geven op de vierde hoofdvraag, namelijk of het belang van het nieuwe inzicht opweegt tegen de nadelen die het onderzoek oplevert voor de proefpersonen (kader).4 Maar let wel: het is denkbaar dat een onderzoek negatief moet worden beoordeeld, ofschoon het deelnemen eraan de gezondheid van de proefpersonen ten goede kan komen. Van een dergelijk onderzoek kan bijvoorbeeld sprake zijn als men voornemens is een nieuw en veelbelovend antibioticum te beproeven voor de behandeling van een veelvoorkomende huidaandoening die weliswaar hinderlijk is maar ook niet meer dan dat. Dit, terwijl het resultaat van het onderzoek zou kunnen zijn dat (nadat het onderzoek eenmaal is afgerond en het middel in de reguliere zorg is geïntroduceerd) snel bacteriële resistentie tegen het nieuwe antibioticum zal ontstaan, met als kwalijk gevolg dat het antibioticum dan minder bruikbaar wordt voor de behandeling van medisch urgentere aandoeningen.

Ten slotte het achtste criterium: onderzoek moet ook overigens voldoen aan redelijkerwijs daaraan te stellen eisen. Over dat criterium valt eigenlijk niets te zeggen omdat het zelf nietszeggend is. Alleen dit: het hoort niet thuis in een artikel waarin bij wijze van leidraad de criteria aan de hand waarvan onderzoek moet worden beoordeeld, zijn geïnventariseerd.

Vijfdeling

De vijf redelijkerwijs aan onderzoek te stellen eisen zijn dat proefpersonen niet vruchteloos, doelloos, nodeloos, lichtvaardig en tegen hun wil worden belast. Met andere woorden: onderzoek moet voldoen aan de criteria  wetenschappelijkheid, relevantie, subsidiariteit, proportionaliteit en vrijwilligheid.

Een proefpersoon wordt vruchteloos belast als niet aannemelijk is dat het onderzoek een nieuw inzicht zal opleveren. Dat is niet alleen het geval als de methodologie van het onderzoek niet deugt of de onderzoeker ondeskundig is, maar bijvoorbeeld ook als het onderzoek onderzoeksvragen naar de bekende weg bevat. En eigenlijk ook als onderzoekers niet vrij zijn om de onderzoeksresultaten te openbaren.

Een proefpersoon wordt doelloos in onderzoek betrokken als niet inzichtelijk is - bijvoorbeeld omdat de onderzoekshypothese een slag in de lucht is - hoe het nieuw te verwerven inzicht een bijdrage kan leveren aan de vergroting van de mogelijkheden om (op termijn) ziekten beter te voorkomen of te behandelen.

Een proefpersoon wordt nodeloos belast als het beoogde inzicht ook kan worden verkregen op een manier waaraan minder nadelen voor proefpersonen kleven. Dat is niet alleen het geval als de onderzoeksvraag zonder of met minder of ten minste met minder kwetsbare proefpersonen kan worden beantwoord. Maar bijvoorbeeld ook als de bescherming van de privacy van proefpersonen ondermaats is of een goede regeling ontbreekt voor het vergoeden van schade die een proefpersoon onverhoopt lijdt.

Een proefpersoon wordt lichtvaardig belast als het belang van het nieuwe inzicht niet opweegt tegen de nadelen die voor proefpersonen verbonden zijn aan deelname.

Een proefpersoon wordt tegen zijn wil belast als hij niet in staat wordt gesteld naar eigen goeddunken over deelname te beslissen, bijvoorbeeld doordat hij slechts gebrekkige of zelfs misleidende informatie krijgt, of er misbruik wordt gemaakt van de kwetsbare omstandigheden waarin hij zich bevindt. Overigens mogen onder omstandigheden ook mensen die überhaupt niet in staat zijn naar eigen goeddunken over deelname te beslissen, in een onderzoek worden betrokken. Voorwaarden daarvoor zijn dat plaatsvervangend toestemming moet worden verkregen van iemand die door de wetgever wordt geacht te weten wat goed is voor de proefpersoon en dat de proefpersoon door zijn doen of laten niet kenbaar maakt dat hij niet aan de een of andere onderzoekshandeling wenst te worden onderworpen. In uitzonderlijke gevallen mogen mensen zelfs zonder plaatsvervangende toestemming in onderzoek worden betrokken. Dat geldt voor onderzoek in noodsituaties waarin onmiddellijk moet worden gehandeld, maar de patiënt niet aanspreekbaar is en er niemand aanwezig is die bevoegd is plaatsvervangend toestemming te verlenen. Te denken valt aan een onderzoek waarin een experimentele reanimatietechniek wordt beproefd. Voorwaarde voor het doen van dergelijk onderzoek is wel dat de te beproeven reanimatietechniek slechts wordt toegepast als de verwachting bestaat dat de patiënt daardoor betere overlevingskansen heeft dan hij zou hebben als hij op standaardwijze zou worden behandeld.5 Is aan die voorwaarde voldaan, dan mag immers worden verondersteld dat de patiënt in kwestie de experimentele behandeling wil ondergaan.

Onafscheidelijk

Dit jaar is de Europese richtlijn voor mensgebonden geneesmiddelenonderzoek aangenomen.6 De WMO zal op basis van deze richtlijn, waarin naast een ethische commissie ook een bevoegde instantie als toezichthouder op een goede onderzoekspraktijk wordt opgevoerd, moeten worden aangepast. Punt van discussie is of de CCMO en de decentrale toetsingscommissies als ethische commissie én als bevoegde instantie kunnen gaan fungeren,7 of dat het College Ter beoordeling van Geneesmiddelen de bevoegde instantie moet worden, die dan de beoordeling van de wetenschappelijkheid van voorgenomen onderzoek zou moeten gaan doen.

Op basis van de voorgaande discussie over hoofdvragen en toetsingscriteria kan ten aanzien van dit punt ten slotte de volgende stelling worden betrokken: de wetenschappelijke beoordeling mag niet worden afgesplitst van de medisch-ethische beoordeling. Toetsingscommissies behoren onderzoek integraal te beoordelen. 

Wat is namelijk het geval? De onderbouwing en de methodologie van een onderzoek kunnen heel wel juist zijn met het oog op het beantwoorden van de vraagstelling van het onderzoek. Maar dit betekent nog helemaal niet dat die onderbouwing en methodologie ook deugen vanuit het perspectief van de bescherming van proefpersonen tegen onnodige risico’s en ongemakken. Het is immers denkbaar en aan de orde van de dag dat onderzoek waarvan de onderbouwing en methodologie juist zijn, voor proefpersonen risico’s en ongemakken met zich brengt, die door middel van een aangepaste onderzoeksopzet of het verrichten van nader vooronderzoek kunnen en dus moeten worden vermeden. In de praktijk van de toetsing blijkt een groot deel van de kanttekeningen die de toetsingscommissies bij onderzoek plaatsen, ook te zijn gericht op het uitzeven van die risico’s en ongemakken die niet onvermijdelijk zijn. Opdat vervolgens commissies de vraag zuiver kunnen stellen of de risico’s en ongemakken die inherent zijn aan het onderzoek, wel opwegen tegen het belang van de proefpersoon en uiteindelijk het belang van het onderzoek. 

Welnu: wordt de wetenschappelijke toets onttrokken aan toetsingscommissies en toegewezen aan een andere instantie, dan is het gevolg hiervan dat in (ieder geval de facto) wordt getornd aan de mogelijkheden van toetsingscommissies om zich, met het oog op de zoektocht naar de inherente risico’s en ongemakken, nog diepgaand bezig te houden met de onderbouwing en de methodologie van onderzoek. Met als resultaat een verschraling van de medisch-ethische toetsing van onderzoek en een aantasting van de bescherming die proefpersonen onder de WMO genieten. De wetenschappelijke toets en de medisch-ethische toets moeten dan ook weliswaar worden onderscheiden, maar mogen niet worden gescheiden. n

mr. drs. F.M. van Agt,

jurist CMO Regio Arnhem-Nijmegen

Correspondentieadres: F. van Agt, UMC St Radboud, huispost 722, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

E-mail:

f.vanagt@medzaken.azn.nl

SAMENVATTING

l Over de wijze van toetsing van mensgebonden onderzoek bestaat onduidelijkheid. Dit is deels toe te schrijven aan een gebrek aan systematiek in de WMO.

l Deze systematiek is te realiseren door een beslissingsschema op te stellen van vijf voorvragen en vijf hoofdvragen.

l Deze indeling komt echter niet overeen met de warrige opsomming van de acht toetsingscriteria in artikel 3 van de WMO.

l De vijf redelijkerwijs te stellen eisen waaraan onderzoek moet voldoen, zijn: wetenschappelijkheid, relevantie, subsidiariteit, proportionaliteit en vrijwilligheid.

l De wetenschappelijke beoordeling mag niet worden afgesplitst van de medisch-ethische beoordeling. Toetsingscommissies behoren onderzoek integraal te beoordelen.

Referenties

1. Corstens GJM. Het Nederlands strafprocesrecht. Derde druk. Deventer, 1999: 593. 2. Agt FM van. Toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. In: vraagbaak medisch specialist. Houten, september 2001: 5. 

3. Beaufort I de. Ethiek en medische exoerimenten met mensen. Assen: Van Gorcum, 1985: p 111.  4. Agt FM van, Damen LM. Zorg om mensgebonden onderzoek niet terecht. Medisch Contact 2001: 56 (45): 1664-7.  5. TK, 1995-1996, 22588, nr 11, p 19.  6. De volledige titel van de richtlijn luidt: Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik.  7.  Ham M ten. Europese bescherming van proefpersonen. Medisch Contact 2001: 56 (27/28 ): 1081-3.