Antirookbeleid moet anders

Nationaal Programma leidt tot grotere gezondheidsverschillen

Het terugdringen van het percentage rokers zal alleen lukken als de maatregelen zich meer richten op het rookgedrag van de lagere sociaal-economische groepen. Dáár vinden we namelijk de meeste en de hardnekkigste rokers. Het zojuist aan de Tweede Kamer gepresenteerde antitabaksprogramma gaat echter grotendeels aan dit gegeven voorbij.

De Nederlandse overheid heeft lang een halfslachtig antirookbeleid gevoerd, maar gelukkig is daarin de laatste jaren een duidelijke kentering gekomen. Een belangrijke mijlpaal is de wijziging van de Tabakswet in 2002, die onder meer leidde tot een verbod op tabaksreclame en -sponsoring, de instelling van een leeftijdsgrens van 16 jaar voor tabaksverkoop, en de verplichting voor werkgevers om werknemers een rookvrije werkplek te bieden. Daarnaast zijn er ook meer in het oog lopende gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen geplaatst (2002), is de accijns flink verhoogd (2004) en zijn de voorlichtingscampagnes geïntensiveerd (onder andere rond de jaarwisseling 2003/4).1

Mede dankzij deze maatregelen is het percentage rokers in Nederland voor het eerst onder de 30 gekomen. Na decennia van gestage daling was de rookprevalentie aan het einde van de jaren ‘80 blijven steken rond de 34 procent. Aan deze stagnatie kwam pas na het jaar 2000 een einde, zodat het percentage rokers in 2004 op 28 kwam.2 Op grond van de bekende effecten van prijsverhogingen op de vraag naar sigaretten3 kan worden aangenomen dat in elk geval de verhoging van de tabaks­-accijns een belangrijke bijdrage aan deze daling heeft geleverd,1 maar vermoedelijk hebben ook andere maatregelen hieraan bijgedragen.

Middenmoot

Met een percentage rokers van 28 bevindt Nederland zich op Europese ranglijstjes in de middenmoot, dus reden voor tevredenheid is er nog niet. Verschillende landen hebben beduidend lagere rookcijfers. De Europese ranglijst wordt aangevoerd door Zweden, waar (evenals in Canada) het percentage rokers rond de 18 ligt.4

Er blijkt een duidelijke samenhang te zijn tussen de hoogte van het percentage rokers en de kracht van het antirookbeleid: landen met een krachtiger en meer samenhangend antirook­beleid hebben in het algemeen een lager rookcijfer.4

In de strijd tegen het roken moet dus nog meer terreinwinst te boeken zijn en onlangs hebben het ministerie van VWS en de drie meest betrokken particuliere organisaties (Astma Fonds, Nederlandse Hartstichting en KWF Kankerbestrijding) een aantal nieuwe voornemens geformuleerd in het Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2006-2010. Dit programma, dat onlangs aan de Tweede Kamer is aangeboden, spreekt de ambitie uit om het percentage rokers in het jaar 2010 terug te brengen tot 20. Dit moet worden bereikt door een verdere intensivering van voorlichtingscampagnes, meer onder­steuning bij stoppen met roken, aanscherping van rookverboden en verkoopbeperkingen en verdere accijnsverhogingen. In finan­ciële zin moet dit alles mogelijk worden gemaakt door een continuering van de basissubsidie aan de Stichting Volks­gezondheid en Roken (STIVORO) en een extra bedrag van 2,5 miljoen euro in 2006 voor voorlichtingsactiviteiten.5 Financiële invulling van de jaren na 2006 vindt pas later plaats.

Concentratie

In deze plannen wordt helaas vrijwel geen aandacht besteed aan het feit, dat roken zich de laatste decennia steeds meer concentreert in de lagere opleidings- en inkomensgroepen. Bij de daling van het percentage rokers is er sinds het einde van de jaren ‘50 sprake van grote sociaal-economische verschillen. Doordat rokers met een lage opleiding, beroepsklasse of een laag inkomen minder vaak stopten, en meer jongeren uit die sociaal-economische groepen met roken begonnen, is het percentage rokers in deze groepen op dit moment beduidend hoger.6

Deze verschillen in rookgedrag worden overigens niet alleen in Nederland, maar ook in veel andere Europese landen gevonden.7 8 Inmiddels is uit (internationaal) onderzoek komen vast te staan dat verschillen in rookgedrag een belangrijke directe verklaring vormen voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. In de meeste Europese landen is de levensverwachting onder hoger opgeleiden vier tot zes jaar hoger dan die onder lager opgeleiden, en met name in Noord- en West-Europa is ongeveer een derde van dit verschil aan roken toe te schrijven.9

De meest recente cijfers, uit 2004, wijzen uit dat in Nederland het percentage rokers onder volwassenen met alleen lager onderwijs nog ruim boven de 30 ligt (36% onder mannen, 31% onder vrouwen), terwijl onder volwassenen met een hbo- of universitaire opleiding het percentage is gedaald is tot iets boven de 20 (23% onder mannen, 19% onder vrouwen).6Terwijl de verschillen onder mannen al langere tijd constant zijn, nemen die onder vrouwen nog steeds toe.7 Dit betekent dat het voor het bereiken van een reductie van de rookprevalentie tot 20 procent in 2010 van groot belang is dat (ook) het percentage rokers onder lager opgeleiden terugloopt.

Effectiviteit

Helaas zijn lang niet alle tabaksontmoedigingsmaatregelen even effectief in de lagere als in de hogere opleidingsgroepen. Voorlichtingsactiviteiten zijn over het algemeen effectiever in de hogere opleidingsgroepen. Het feit dat de daling van het percentage rokers sinds het eind van de jaren ‘50 gepaard is gegaan met een toename van sociaal-economische verschillen in de rookprevalentie, wordt wel gezien als een negatieve bijwerking van het sterke accent dat lange tijd op de voorlichting is gelegd.10

Een illustratie van dit verschil in effectiviteit is te vinden in de onlangs verschenen evaluatie van de intensieve voorlichtingscampagnes rond de jaarwisseling 2003-2004. Terwijl lager en hoger opgeleiden ongeveer even vaak stopten met roken, hielden hoger opgeleiden het beduidend vaker vol, zodat het netto-effect van deze campagne een verdere vergroting van de verschillen in rookgedrag inhield.11

Dit verschil in effectiviteit van maatregelen en interventies is waarschijnlijk toe te schrijven aan een combinatie van factoren. Allereerst spelen de, gemiddeld gesproken, ongunstiger levensomstandigheden van mensen in lagere sociaal-economische posities een rol. Deze maken de drang om te gaan of te blijven roken groter: voor veel mensen is roken immers een manier om met stress om te gaan. Daarnaast is de sociale norm in de lagere sociaal-economische groepen pro roken, waardoor vooral jongeren zich moeilijker aan deze gewoonte kunnen onttrekken. Niet-beginnen en stoppen met roken vereisen een actieve beheersing van het eigen gedrag, waar nodig aangevuld met steun vanuit de sociale omgeving, en beide hulpbronnen zijn in de lagere sociaal-economische groepen minder vaak aanwezig. Ook een hogere mate van nicotineafhankelijkheid in de lagere sociaal-economische groepen, deels veroorzaakt door een eerdere startleeftijd, speelt een rol bij het veelvuldig mislukken van stoppogingen.12

Mix

Wil de overheid bereiken dat het percentage rokers ook in de lagere sociaal-economische groepen voldoende terugloopt en dat wellicht zelfs de verschillen in rookgedrag tussen sociaal-economische groepen afnemen, dan moet zij een mix van maat­regelen nemen die veel elementen bevat die ook of juist in de lagere sociaal-economische groepen effectief zijn. Uit een aantal internationale overzichtsstudies blijkt dat dit geldt voor een beperkt aantal maatregelen: verbod op reclame, verhoging van de prijs, maatregelen op de werkplek, vrije beschikbaarheid van nicotinevervangende middelen en actief aanbod van counseling.

Verder is het van belang dat de bestrijding van sociaal-economische verschillen in tabaksgebruik een integraal onderdeel wordt van antitabaksbeleid, onder meer door systematisch de effecten in verschillende sociaal-economische groepen te monitoren. Er moet ruimte komen voor de ontwikkeling van nieuwe interventiemethoden die juist in de lagere sociaal-economische groepen goed aanslaan.12

Helaas bevat het Nationaal Programma Tabaksontmoe­digingsbeleid onvoldoende van deze elementen. Duidelijke intenties over verdere accijnsverhoging ontbreken. Een voornemen om verschillen in handhaving van het rookverbod op de werkplek te elimineren, ontbreekt. De minister van VWS laat het al dan niet vergoeden van nicotinevervangende middelen over aan de ziektekostenverzekeraars, terwijl Nederlands onderzoek laat zien dat gratis verstrekking van deze middelen een goed hulpmiddel is in de bestrijding van tabaksgebruik in lagere sociaal-economische groepen.13 Telefonische hulpdiensten zijn wel beschikbaar, maar worden onvoldoende actief aangeboden. Het feit dat het Nationaal Programma überhaupt vrijwel geen aandacht besteedt aan sociaal-economische verschillen, is nog wel het duidelijkste teken van het gebrek aan structurele aandacht voor dit probleem.

Absoluut noodzakelijk

Het is goed dat de minister van VWS zijn krachtige antirookbeleid voortzet, maar het valt te vrezen dat de uitvoering van het Nationaal Programma Tabaksontmoediging tot een verdere vergroting van de verschillen in rookgedrag zal leiden, met een verdere toename van de gezondheidsverschillen als gevolg. Dit is strijdig met de in kabinetsnota’s beleden doelstelling van een reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen: juist het terugdringen van verschillen in tabaksgebruik kan immers helpen de gezondheidsverschillen te verkleinen.14

Het negeren van de bestaande verschillen in rookgedrag maakt het verlagen van het rookcijfer tot 20 procent voor de gehele bevolking erg moeilijk, zo niet onmogelijk. Een focus van het antirookbeleid op de lagere sociaal-economische groepen, bijvoorbeeld bij de uitwerking van de plannen voor 2007 en verder, is daarom absoluut noodzakelijk.

prof. dr. J.P. Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentieadres: Prof. dr. J.P. Mackenbach, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam;

j.mackenbach@erasmusmc.nl

Belangenverstrengeling: niet gemeld

SAMENVATTING

- Met betrekking tot het percentage rokers zijn er grote verschillen tussen de groepen met een hoger en die met een een lager opleidings-, beroeps- of inkomensniveau.

- Het onlangs aan de Tweede Kamer aangeboden Nationaal Programma Tabaksontmoediging gaat grotendeels aan deze hardnekkige verschillen voorbij en bevat onvoldoende elementen die kunnen bijdragen aan het terugdringen van het percentage rokers in de lagere sociaal-economische groepen.

- Te vrezen valt daarom, dat dit programma niet alleen zal leiden tot een vergroting van de gezondheidsverschillen, maar dat zonder een duidelijk focus op lagere sociaal-economische groepen ook de doelstelling van 20 procent rokers in 2010 onhaalbaar zal blijken.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Referenties

1. Evaluatie tabaksontmoediging. Nota door de Minister van VWS aangeboden aan de Tweede Kamer met een brief gedateerd 17 juni 2005. Website:

http://www.minvws.nl/rapporten/vgp/2005/evaluatie-rapport-tabaks-ontmoedigingsbeleid.asp

(bekeken 2 februari 2006)

2. STIVORO voor een rookvrije toekomst. Jaarverslag 2004. Den Haag: STIVORO, 2005. Website:

http://www.stivoro.nl/jaarverslag.html

(bekeken 2 februari 2006)

3. Wereldbank. Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. Washington DC: Wereldbank, 1999. Website:

http://www1.worldbank.org/tobacco/reports.htm

(bekeken 2 februari 2006).

4. Joossens J. Effective tobacco control policies in 28 European countries. Brussel: European Network for Smoking Prevention, 2004. Website:

http://www.ensp.org/files/effectivefinal2.pdf

(bekeken 2 februari 2006)

5. Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2006-2010. Door minister Hoogervorst aangeboden aan de Tweede Kamer op 9 maart 2006. 

6. Willemsen MC. Roken. Omvang van het probleem. Zijn er verschillen naar sociaal-economische status? Opgenomen in Nationaal Kompas Volksgezondheid. Website:

http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1211n19085.html

(bekeken 2 februari 2006).

7. Giskes K, Turrell G, Lenthe FJ van, Brug J, Mackenbach JP. Trends in smoking behaviour between 1985 and 2000 in nine European countries by education. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 395-401.

8. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Educational inequalities in smoking among men and women aged 16 years and older in 11 European countries. Tobacco Control; 2005; 14: 106-113.

9. Mackenbach JP, Huisman M, Andersen O, Bopp M, Borgan J-K, Borrel C, Costa G, Deboosere P, Donkin A, Gadeyne S, Minder Chr, Regidor E, Spadea T, Valkonen T, Kunst AE. Inequalities in lung cancer mortality by the educational level in 10 European populations. Eur J Cancer 2004; 40: 126-35.

10. Townsend J, Roderick P, Cooper J. Cigarette smoking by socioeconomic group, sex and age: effects of price, income and health policy. BMJ 1994; 309: 923-7.

11. Putte SJHM van den, Yzer MC, Berg BM ten, Steevels RMA. Nederland start met stoppen/Nederland gaat door met stoppen. Evaluatie van de STIVORO-campagne rond de jaarwisseling 2003-2004. Amsterdam: Amsterdam School of Communications Research, 2005.

12. Kunst A, Giskes K, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in smoking in the European Union. Applying an equity lens to tobacco control policies. Brussel: European Network for Smoking Prevention, 2004. Website:

http://www.ensp.org/files/socio.pdf

(bekeken 2 februari 2006).

13. Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, van Schayck CP. Reimbursement for smoking cessation treatment may double the abstinence rate: results of a randomized trial. Addiction 2005; 100: 1012-20.

14. Bemelmans WJE, Hoogenveen RT, Verschuren WMM, Schuit AJ. Inschatting effecten van gezondheidsbeleid op roken. Scenario-analyses gehele bevolking en lager opgeleiden. Bilthoven: RIVM, 2004. Website:

http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260301002.html

(bekeken 2 februari 2006).