Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
maatschappij

Hart- en vaatziekten niet genderneutraal

Steeds meer bekend over essentiële man-vrouwverschillen

Plaats een reactie
getty images
getty images

In de westerse samenleving overlijden meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten, maar paradoxaal genoeg is er minder kennis over. Hoe komt dat en welke man-vrouwverschillen zijn er?

Op het gebied van hart- en vaatziekten bestaan essentiële verschillen tussen man en vrouw. Dat dit onvoldoende wordt beseft komt doordat wetenschappelijk onderzoek voornamelijk bij mannelijke proefpersonen is gedaan. Maar een vrouw is geen kleine man, en inmiddels is veel meer duidelijk over deze belangrijke man-vrouwverschillen. Zonder de pretentie compleet te zijn, geven we graag een indruk van de gebieden waarop deze verschillen bestaan.

Risicofactoren

Hoewel traditionele cardiovasculaire risicofactoren zoals roken en hoge bloeddruk bij beide seksen een rol spelen, kan het gewicht van de risicofactor verschillen. Zo is roken voor vrouwen onder de 55 jaar een veel sterkere risicofactor voor het krijgen van een hartaanval dan voor mannen in deze leeftijdscategorie.1 Ook geeft diabetes bij vrouwen een grotere kans op hart- en vaatziekten dan bij mannen.2 Vrouwen ontwikkelen vaker een hoge bloeddruk en het behandelen hiervan geeft een grotere risicoreductie op een hartaanval dan bij mannen.Naast de traditionele risicofactoren is er een aantal vrouwspecifieke risicofactoren waar rekening mee gehouden moet worden. Zwangerschapscomplicaties zoals vroege pre-eclampsie (< 34 weken gestatie) geeft een twee tot vijfmaal verhoogd risico op hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten in het latere leven.4 Daarnaast komen risicofactoren zoals reumatische ziekten of migraine vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Ziekteprocessen

Het proces van atherosclerose verschilt tussen de seksen. Mannen van middelbare leeftijd hebben een grotere hoeveelheid atherosclerotische plaque dan vrouwen in dezelfde levensfase. Deze plaques geven bij mannen meer focale vernauwingen, terwijl de atherosclerose bij vrouwen meer diffuus verspreid is over de vaatwand.5 Na de menopauze verandert de samenstelling van plaques en gaat meer op het mannelijke type lijken, waardoor vrouwen ook vaker een focale vernauwing krijgen in de kransslagvaten. Ischemische hartziekten ontwikkelen zich zeven tot tien jaar later bij vrouwen dan bij mannen. De jongere (< 60 jaar) patiëntenpopulatie met een acute hartaanval bestaat voornamelijk uit mannen, terwijl de oudere populatie met een hartaanval (> 75 jaar) vooral vrouwen betreft. Bij vrouwen komt een hartaanval zonder een acute afsluiting van een kransslagvat relatief vaker voor. Hieraan kan een atherosclerotische oorzaak ten grondslag liggen, maar ook een ander pathofysiologisch mechanisme zoals een spontane coronaire dissectie of coronair spasme. Bij stabiele klachten van pijn op de borst zien we dat vrouwen minder vaak vernauwingen in de kransslagvaten hebben, maar vaker een disfunctie van de allerkleinste vaatjes van het hart (microvasculaire angina pectoris).7

Niet alleen op het gebied van ischemische hartziekten zijn er man-vrouwverschillen, maar ook in soorten hartfalen: bij mannen vaker op grond van systolische disfunctie, bij vrouwen eerder door diastolische disfunctie (het niet goed kunnen ontspannen van het hart). Ook komt een zogeheten takotsubocardiomyopathie, ook wel gebrokenhartsyndroom genoemd, veel vaker voor bij vrouwen. Dit is een acute, reversibele cardiomyopathie ten gevolge van emotionele of lichamelijke stress.

Klachten

Hoewel veel artsen zich bewust zijn van het feit dat hart- en vaatziekten ook bij vrouwen een belangrijk probleem zijn, blijft het herkennen hiervan bij vrouwelijke patiënten een uitdaging. Dit heeft meerdere redenen. Zo hebben vrouwen vaak andere klachten als uiting van kransvatlijden zoals pijn tussen de schouderbladen of in de kaak, benauwdheid, misselijkheid/braken, vermoeidheid, of palpitaties. Ook kunnen klachten van pijn op de borst minder typisch van aard zijn zoals angina die ontstaat bij inspanning, maar niet direct afzakt in rust (bij microvasculaire angina pectoris) of juist alleen optreedt in rust (vasospastische angina pectoris). Daarnaast benoemen vrouwen hun klachten vaak anders of hebben de neiging zelf de oorzaak van de klachten in te vullen waardoor een zorgverlener op het verkeerde been gezet kan worden.

Toch is het niet zo dat vrouwen uitsluitend atypische klachten hebben. Bij een hartaanval heeft 63 procent van de vrouwen pijn op de borst tegenover 73 procent van de mannen.8 Daarnaast worden jonge vrouwen met een hoog cardiovasculair risicoprofiel vaak nog onvoldoende herkend. Door een belangrijke toename van de incidentie van roken en overgewicht hebben jonge vrouwen soms al een belangrijk verhoogd risicoprofiel.9 En hoewel de afgelopen jaren duidelijk is geworden dat vrouwen na een zwangerschap gecompliceerd door vroege pre-eclampsie een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen hebben, staan in de huidige richtlijnen cardiovasculair risicomanagement (CVRM) voor huisartsen nog geen concrete follow-upadviezen voor deze groep.

Onderbehandeld

Ondanks een verbeterde bewustwording, schatten artsen – maar ook vrouwen zelf –  hun cardiovasculair risico vaak te laag in waardoor vrouwen relatief onderbehandeld worden in het kader van primair cardiovasculair risicomanagement.10

Wat betreft behandeling van het acute infarct hebben meerdere studies laten zien dat vrouwen minder vaak invasieve diagnostiek en revascularisatie ondergaan dan mannen, terwijl het effect van revascularisatie op mannen en vrouwen hetzelfde is.11-13 Ook worden vrouwen na een hartinfarct minder uitgebreid medicamenteus behandeld dan mannen, waarbij de doelen ten aanzien van secundaire preventie minder vaak worden bereikt.14-17

Kennisachterstand

In Nieuwsuur van 27 januari jongstleden werd de suggestie gewekt dat de gemiddelde cardioloog zo weinig oog heeft voor de man-vrouwverschillen dat daardoor één tot twee vrouwen per week overlijden. Deze uitspraak is niet gebaseerd op wetenschappelijke data. De Nederlandse cardiologen werken voornamelijk volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC). Deze richtlijnen gaan uit van ziektebeelden zoals hartfalen of het acute hartinfarct. Hierin wordt ingegaan op man-vrouwverschillen voor zover er wetenschappelijke kennis over voorhanden is. Ook worden in die richtlijnen ziekten behandeld die vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen, zoals microvasculaire angina pectoris en diastolisch hartfalen. Omdat in het verleden het meeste onderzoek werd verricht in mannelijke hart- en vaatpatiënten, is er wel een duidelijke kennisachterstand over hart- en vaatziekten bij vrouwen. Wereldwijd wordt er hard gewerkt deze kennisachterstand in te halen. Momenteel is het dus zo dat wij als cardiologen niet alles over man-vrouwverschillen weten omdat die wetenschappelijke inzichten er nog niet zijn. Maar dat betekent niet dat wij daar geen oog voor hebben.

Het recentelijk vernieuwde opleidingsplan Cardiologie besteedt specifiek aandacht aan man-vrouwverschillen. Ook krijgt de arts-assistent in het laatste jaar van de opleiding de mogelijkheid om gedurende een halfjaar een verdiepingsstage over dit onderwerp te volgen. Daarmee is de cardiologie koploper als het gaat om aandacht voor man-­vrouwverschillen in de opleiding. Verder heeft het CardioVasculair Onderwijs Instituut (CVOI), dat nascholingen organiseert voor cardiologen, zich gecommitteerd aan het incorporeren van man-vrouwverschillen in het onderwijs.

Bewustwording

Momenteel telt Nederland zeven poliklinieken specifiek voor vrouwen met een mogelijke hartaandoening operationeel. Het beleid van de NVVC (inclusief de werkgroep Gender – zie kader) heeft als doel dat iedere vrouw voor onderzoek en behandeling bij reguliere cardiologische poliklinieken terechtkan, waar cardiologen werken die zijn opgeleid met kennis en aandacht voor biodiversiteit, waaronder gender. Het aantal specifieke vrouwenpoliklinieken cardiologie zal naar ons idee beperkt kunnen blijven tot die klinieken die zich richten op wetenschappelijk onderzoek op het gebied van gender en hartziekten. Wel is het van essentieel belang dat we de kennisachterstand verder verkleinen. De vorige minister van Volksgezondheid, Edith Schippers, heeft in 2017 12 miljoen euro beschikbaar gesteld om de lacunes in kennis over ­man-vrouwverschillen in de gezondheidszorg te verkleinen. Naar aanleiding daarvan heeft ZonMw een kennisagenda opgesteld over gender in de gezondheidszorg met als doel kennislacunes te benoemen, die extra wetenschappelijk onderzoek behoeven. De uitvoering van deze kennisagenda is in volle gang in de vorm van een subsidieprogramma waarin onderzoeksvoorstellen waarbij in verschillende rondes onderzoeksvoorstellen kunnen worden ingediend. Ook de Hartstichting erkent het belang van ­kennis over man-vrouwverschillen en ondersteunt alleen nog onderzoeken waarbij ook gekeken wordt naar de verschillen tussen mannen en vrouwen. Daarnaast blijft het van belang de bewustwording over man-vrouwverschillen in klachtenpresentatie, risico, diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten te vergroten door het blijven geven van (na)scholing aan zorgprofessionals, en publiekscampagnes bij de algemene bevolking. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) werkt samen met de Nederlandse Hartstichting (NHS), de Harteraad (patiëntenvereniging) en het vrouwennetwerk Women Inc. aan het informeren van het brede publiek, onder andere via de jaarlijks terugkerende Dress Red Day, en voorlichtingscampagnes.

Werkgroep Gender

De werkgroep Gender van de NVVC heeft als doelstelling bewustwording van man-vrouwverschillen met betrekking tot cardiovasculaire ziekten te vergroten, zowel bij de medische beroepsgroep als bij het publiek. Bewustwording zet namelijk aan tot betere preventie, diagnose en behandeling.

Daarnaast wil de werkgroep begrip voor en betrokkenheid bij dit onderwerp vergroten door nascholing, onderwijs en stimuleren van research. Bij dit alles wil de werkgroep een verbindende schakel zijn tussen de diverse spelers in dit veld: wetenschap, zorgverleners, patiënten(organisaties), publiek en media.

Auteurs

drs. Marie Claire van Dijk-Le Cocq d’Armandville
cardioloog Gelre ziekenhuis Ede, secretaris werkgroep Gender NVVC

dr. Suzette Elias-Smale
cardioloog Radboudumc Nijmegen, voorzitter werkgroep Gender NVVC

dr. Jutta Schroeder-Tanka
cardioloog OLVG Amsterdam, lid werkgroep Gender NVVC

Contact

Suzette.Elias-Smale@radboudumc.nl

Voetnoten

  1. Prescott, E., et al., Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ, 1998. 316(7137): p. 1043-7.
  2. Anand, S.S., et al., Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart J, 2008. 29(7): p. 932-40.
  3. Yusuf, S., et al., Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004. 364(9438): p. 937-52.
  4. Bellamy, L., et al., Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2007. 335(7627): p. 974.
  5. Shaw, L.J., R. Bugiardini, and C.N. Merz, Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol, 2009. 54(17): p. 1561-75.
  6. Agewall, S., et al., ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2017. 38(3): p. 143-153.
  7. Crea, F., P.G. Camici, and C.N. Bairey Merz, Coronary microvascular dysfunction: an update. Eur Heart J, 2014. 35(17): p. 1101-11.
  8. Canto, J.G., et al., Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med, 2007. 167(22): p. 2405-13.
  9. Puymirat, E., et al., Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA, 2012. 308(10): p. 998-1006.
  10. Group, E.U.C.C.S., et al., Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. Eur Heart J, 2016. 37(1): p. 24-34.
  11. Mieres, J.H., et al., Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation, 2005. 111(5): p. 682-96.
  12. Hvelplund, A., et al., Women with acute coronary syndrome are less invasively examined and subsequently less treated than men. Eur Heart J, 2010. 31(6): p. 684-90.
  13. Nguyen, J.T., et al., Gender disparity in cardiac procedures and medication use for acute myocardial infarction. Am Heart J, 2008. 155(5): p. 862-8.
  14. Blomkalns, A.L., et al., Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol, 2005. 45(6): p. 832-7.
  15. Victor, B.M., et al., Gender differences in achieving optimal lipid goals in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 2014. 113(10): p. 1611-5.
  16. Reibis, R.K., et al., Elevated risk profile of women in secondary prevention of coronary artery disease: a 6-year survey of 117,913 patients. J Womens Health (Larchmt), 2009. 18(8): p. 1123-31.
  17. Singh, M., et al., Time trends of gender-based differences in lipid goal attainments during secondary prevention of coronary artery disease: results of a 5-year survey. Am J Ther, 2013. 20(6): p. 613-7.
print dit artikel
cardiologie hart- en vaatziekten maatschappij gender
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.