Vechten voor ic-opname
18 reacties
‘Uw man mag dan wel een fitte 85-jarige zijn, in dit ziekenhuis komt hij echt niet op de intensive care’, deelde de SEH-arts mij losjes mee.
‘Waarom niet?’ vroeg ik geschokt.
‘Dat is hier het beleid; hij is boven de 80 en hij heeft bijkomende ziekten, die tellen allemaal mee. Hij heeft een darmtumor gehad!’
‘Dat is al vijftien jaar geleden curatief behandeld, en genezen. Mijn mans enige bijkomende kwaal is een hartritmestoornis. Daar heeft hij een pacemaker voor. Er is geen coronairsclerose. Hij is in een uitstekende conditie.’
‘Goed’, zei ze schouderophalend, ‘ik zal noteren dat uw man en u een volledig beleid willen.’ Ze deed een stap naar voren en keek vragend naar mijn man op zijn brancard.
‘Natuurlijk’, zei hij.
‘U moet wel beseffen dat u dan iedereen hier nog over u heen krijgt.’
‘Iedereen?’ vroeg ik gealarmeerd. ‘Wat bedoelt u daar precies mee?’
‘De intensivist, de cardioloog, het hoofd van de afdeling. U wordt vanavond gebeld, mevrouw.’
‘Dat merk ik dan wel’, zei ik strijdlustig.
‘En uw man krijgt ook nog een gesprek, alleen, als u naar huis bent.’
‘Welnee,’ zei ik ongerust. ‘Mijn man is ernstig ziek, hij is niet helder genoeg! Zij kunnen nu geen doordachte beslissingen van hem vragen in de afwezigheid van zijn gemachtigde!’
‘Dat kunnen ze best, reken maar nergens op!’ sprak de spoedeisendehulparts onheilspellend. ‘Zeg niet dat ik u niet gewaarschuwd heb.’
Ik was perplex. Ze bluft, dacht ik; of probeert ze nu oprecht om ons te waarschuwen? Tenslotte was ter sprake gekomen dat ik radiotherapeut was geweest.
Inmiddels was duidelijk dat mijn man een sepsis had. Hij was doodmoe en misselijk en wilde uitsluitend met rust gelaten worden. Hij kreeg de antibiotica, die hij al sinds de vorige dag slikte, nu per infuus en werd naar een rustig zaaltje vervoerd. We namen afscheid, hij wilde meteen gaan slapen.
Om half elf ‘s avonds ging de telefoon. Het hart zonk mij in de schoenen, het zal toch niet waar zijn dat ze werkelijk ... Onze zegsvrouwe op de Spoedeisende Hulp had ons echter uitstekend voorgelicht. Het was de uroloog. Zij, de intensivist en de cardioloog waren op zondagavond nog even van huis gekomen om over mijn mans bed heen te besluiten dat hij niet in aanmerking kwam voor de intensive care.
‘U moet wel beseffen dat u dan iedereen hier nog over u heen krijgt’
‘En hij begreep heel goed dat het op zijn leeftijd beter is hem daar niet op te nemen’, deelde zij mee.
Ze belde slechts voor een formaliteit: mijn toestemming.
Een kwartier lang bleef zij geagiteerd aandringen, terwijl ik haar telkens opnieuw vertelde dat haar redenering mij niet logisch voorkwam en ik nooit toestemming zou geven om af te zien van ic aan iemand die ik niet kende en die niet eens beschikte over de volledige medische gegevens. Zij was bang voor zijn hart, zei ze steeds, op de ic zou hij overvuld raken, hij kreeg immers een infuus. Ten slotte beloofde ze dat ik gebeld zou worden ‘als het slechter ging’.
Onmiddellijk erna heb ik getracht mijn man telefonisch te bereiken, wat, dankzij een behulpzame verpleegkundige, ook nog lukte. Drie artsen hadden over hem heen staan praten, vertelde hij. Het had erg medisch geklonken; hij had hen niet gevolgd.
‘Heb je dan niet gevraagd wat ze bedoelden’, vroeg ik, ‘en gezegd dat je hen niet verstond?’
Hij zuchtte, ‘Nee, ik heb ze laten praten. Maar wees niet bang, expliciete vragen hebben ze niet aan mij gesteld, dat weet ik heel zeker.’
De volgende ochtend was hij ‘stabiel’. Die dag steeg zijn bloeddruk en ook zijn nierfunctie verbeterde. Hij werd naar een grotere zaal verplaatst. Een aantal dagen later waren ook de infectieparameters gedaald. Hij kon naar huis met orale medicatie.
In zijn dossier bleek te staan dat hij had ingestemd met het afzien van ic-opname.
Mijn weigering om hierin toe te stemmen had nog wel een gevolg gehad, begrepen wij later. De intensivist, van mijn weigering op de hoogte gesteld, had haar toestemming voor ic-opname voor vasopressinetoediening een aantal uren later al in het separate ic-dossier genoteerd, voor het geval zijn toestand nog zou verslechteren.
Nodig had hij dat uiteindelijk niet gehad, hij herstelde gelukkig zonder ic-opname. Echter zeker prettig om te weten dat protesteren zin heeft en mijn mening niet klakkeloos opzij geschoven was. De instemming van mijn man met het afzien van intensive care prijkt echter wel degelijk nog altijd in zijn dossier, ondanks verbeten klachten hierover van onze kant.
Ook een perikel of anekdote delen? Dat kan (desgewenst anoniem)! Mail naar kopij@medischcontact.nl.
auteur
Loes van Kempen, radiotherapeut-oncoloog niet-praktiserend
Meer perikelen:
M.J. Öfner
anesthesioloog-intensivist, Bilthoven
Wanneer er zou worden aangegeven dat er die zorg wordt gegeven die een toegevoegde waarde voor de patiënt(e) is, kan veel leed en discussie bij een opname worden voorkomen.
Een kalenderleeftijd hoeft zeker niet de biologische leeftijd te zijn. Kort...durend op de IC inotropie ter overbrugging geven bij een urosepsis moet ook een 85 jarige niet worden onthouden.
Van tevoren even overleggen met collega's onder elkaar en daarna met de familie voorkomt een hoop ellende. Hoedt u voor kookboek geneeskunde.
B.C. Michel
Revalidatiearts
Het is een ingewikkelde discussie, want hoe je het ook wendt of keert een 85 jarige heeft in het algemeen minder herstelmogelijkheden dan een 50 jarige. Je wenst niemand een wekenlange IC opname toe die resulteert in een leven verder doorgebracht op ...een verblijfsafdeling van een verpleeghuis. Maar het is vrijwel onmogelijk op de SEH te bepalen hoe een IC opname zal aflopen. Wel is duidelijk dat de IC niet voor iedereen de beste plek is. Er is rust en tijd voor nodig dat met patient en familie door te spreken en die rust en tijd is er vaak niet op de SEH. De IC is technisch gezien voor veel patienten misschien een helende omgeving, maar we zien toch dat patienten pas echt aan herstel toekomen als ze uit de drukte en onrust van de IC op de gewone verpleegafdeling komen, weer beter slapen en een betere dagstructuur hebben. Op eigenlijk alle ICs is het personeel zeer bij patienten betrokken, worden patienten vroeg gemobiliseerd en wordt aandacht besteed aan dagstructuur. Toch ligt helaas het delier op de loer. Ik denk dat we het de wat rulle SEH dokter niet te zwaar moeten aanrekenen. Misschien moet er wel beter worden nagedacht wie wanneer dergelijke gesprekken voert in de dagelijkse praktijk van een ziekenhuis. Het blijven moeilijke beslissingen die zich niet laten vatten in een flowchart. En misschien is dit ook wel de categorie beslissingen die moeilijk moet blijven omdat het goed is bij iedere patiënt telkens opnieuw na te denken wat de beste zorg is. Primum non nocere.
[Reactie gewijzigd door Michel, Bowine op 28-02-2024 11:17]
R.H.J. Verschuren
Anaesthesioloog
Eigenlijk heb ik niets toe te voegen aan het ommentaar van o.a. Armand Girbes. Ik kan het echter niet laten:
De casus die hier geschetst wordt is een herkenbare. Hij is ook volstrekt onjuist en toont aan hoe vooringenomen een aantal ‘collegae’ k...unnen ageren. Ook als er van alles onjuist zou zijn aan het geschilderde is het herkenbaar genoeg. We kennen allemaal wel een aantal mensen die zo door het leven stappen.
In elk normaal westers land zal een behandelaar een gesprek moeten voeren met patiënt en, in dit geval, zijn wettig vertegenwoordiger. Een gesprek over leven en dood voer je overigens niet over de telefoon. Een septisch persoon vervolgens is per definitie niet in staat belangrijke beslissingen te nemen omdat er sprake is van een hypoxische situatie. Per se is het beoordelingsvermogen verminderd. Q.E.D.
We kennen allemaal de statistieken mbt mortaliteit en morbiditeit rondom IC-opname. En die zijn niet best voor de gemiddelde 85-jarige man. Wat we echter vergeten, is dat er achter die getallen echte mensen schuil gaan. Hier wordt een dogmatisch denken gesuggereerd die zich laat samenvatten met: Computer says no.
Er kunnen extreem goede redenen zijn om iemand van 85 jaar niet te behandelen op een IC. Die zijn ook vaak voorhanden, en daarmee kunnen dan verstandige beslissingen worden genomen. Indien ze echter ontbreken ga je gewoon als een echte arts behandelen.
Tenslotte:
Suggereren dat een behandeling toch geen zin heeft is eigenlijk toegeven dat je er zelf geen zin in hebt.
neuroloog niet praktiserend, Oostburg
Daarom wordt het nooit wat met het schrappen van "kleine kans" geneeskunde. Menigeen vindt dat hij of zij de uitzondering op de regel is. Een opname op de IC is te vergelijken met een open hartoperatie. Moet je daar boven 85 jaar nog aan beginnen? ...
Voor mezelf, ik ben nu 70 jaar, heb ik vastgelegd dat ik niet op een IC wens te worden opgenomen. Ik heb geen zin in de langdurige revalidatie die daar meestal op volgt als ik het al zou overleven.
Zie ook: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9653
Wil Hoefnagels
J.R. de Kruijk
neuroloog, Hilversum
in alle tumult over de al dan niet terechte handelwijze mis ik wel enige nuance bij de actuele situatie op de meeste SEH afdelingen van onze 'westerse' ziekenhuizen. In tegenstelling tot de half lege (ivoren) torens van de IC afdelingen, leidt het en...orme actuele aanbod van kwetsbare ouderen met multi-problematiek tot overvolle afdelingen SEH waardoor deze regelmatig sluiten met overnachtende patiënten op de gangen. Feitelijk is de situatie op de Nederlandse SEH afdelingen regelmatig vergelijkbaar met de situatie op de IC's tijdens de COVID crisis; destijds werden onze SEH artsen geprezen om hun doortastend handelen bij de triage. Dezelfde collegae nu tot de enkels afbranden terwijl zij nog steeds met de laarzen in de modder staan lijkt me niet helemaal gepast.
C.J.C. Geelen
Bedrijfsarts en adviseur, Cochrane
Dit is geen praktijkperikel maar een klacht. Dit had heel anders af kunnen lopen.
A.R.J. Girbes
Hoogleraar IC-geneeskunde, Heemstede
Wat een schokkend verhaal over gebrek aan empathie én inhoudelijke kennis. Het sleutelwoord hoort, naast empathie, reversibiliteit te zijn en dat hangt af van de diagnose (sepsis is geen diagnose maar een samenraapsel van symptomen die je bij verschi...llende ziektes, diagnoses kan zien) en van de conditie, fysiologische reserve, van de patiënt. Het lijkt me gepast dat een inzichtgevend gesprek met de betreffende SEH-arts op zijn plaats is opdat dit een volgende patiënt niet overkomt. Aannemende dat deze versie bij wederhoor en feiten-onderzoek bevestigd wordt.
P.J. Stuart
SEH arts, Rotterdam
Geachte collega Girbes wellicht moeten bij dit inzichtgevende gesprek met de SEH arts (of was het wellicht een arts SEH?) ook de Uroloog, Cardioloog én Intensivist worden uitgenodigd? Die zijn immers zondagavond laat allemaal nog in huis gekomen om e...ea persoonlijk met de patiënt te bespreken (wat zéér prijzenswaardig is natuurlijk)
A.R.J. Girbes
Hoogleraar IC-geneeskunde, Heemstede
Goede nuance
Bernard Fikkers
intensivist Radboud, Nijmegen
Namens de werkgroep “passende zorg op de ic” (beschreven in MC van 28 september j.l.) reageer ik op het praktijkperikel uit MC van 22 februari (“Vechten voor ic-opname”).
Het gesprek dat collega van Kempen beschrijft, waarin ic-opname van haar 85-ja...rige man werd geweigerd, wekt verbazing. Uit de discussie blijkt dat er in Nederland geen duidelijke criteria zijn wanneer ic-zorg wel of niet passend is. De zorgen van collega van Kempen zijn daarom volledig invoelbaar. Voor een goede vertrouwensband dienen de wensen over behandeldoelen samen met de patiënt en/of familie gemaakt te worden en tot stand te komen in het goede gesprek over proactieve zorgplanning. Veelal hebben ouderen al een uitgesproken mening over wat voor hen acceptabel is, waarbij hun voorkeuren en houding ten opzichte van verlies van autonomie en de belasting van een acute opname een rol spelen. Echter, in de hectiek van een acute opname is dit gesprek lastig te voeren, omdat de tijd ontbreekt en de patiënt veelal verminderd of niet aanspreekbaar is. Juist in deze situatie is het belangrijk dat ook dan deze behandelwensen, in combinatie met de gezondheidsstatus van de patiënt voorafgaand aan de opname, zo goed mogelijk in kaart worden gebracht.
Een ic-behandeling is bedoeld om overleving te realiseren met voldoende tot goede kwaliteit van leven, maar kan echter ook erg belastend zijn en heeft daarom niet altijd de voorkeur als de kans op goede afloop klein is. Bovendien, de ene ic-opname is de andere niet. Toediening van vasopressoren bij een urosepsis is weinig belastend en leidt ook bij zeer oude patiënten vaak tot goede uitkomst. Langdurige invasieve beademing wegens bijvoorbeeld een pneumosepsis gaat daarentegen vaak gepaard met episodes van benauwdheid, angst en machteloosheid, terwijl de kans op een goede afloop kleiner is. Ook de ene tachtigplusser is de andere niet. De kans op ic-overleving wordt beïnvloed door de kwetsbaarheid van de patiënt, comorbiditeiten, de cognitieve conditie en sarcopenie. Uiteraard wordt de prognose ook bepaald door de ernst van de acute aandoening zelf. Het is van groot belang dat de patiënt en/of familie de uitleg (en daarmee de ernst van de situatie) goed begrijpen. Het accent in een gesprek voorafgaand aan een eventuele ic-opname zal dan ook moeten liggen op de vraag of reanimatie en/of invasieve beademing gewenst en proportioneel zijn. Zorgvuldig dient uitgelegd te worden dat eventuele overleving na een ic-opname vaak gepaard gaat met cognitieve achteruitgang, het verlies van functionele zelfstandigheid en al met al achteruitgang van toekomstige kwaliteit van leven, samengevat als het postintensivecaresyndroom (PICS).
Het ontzeggen van ic-behandeling aan iedere tachtigplusser is naar onze mening te kort door de bocht. Toch kunnen we er niet omheen dat deze oudere patiënten vaak minder te winnen hebben bij een volledige ic-behandeling, terwijl deze behandeling wel veel leed kan berokkenen. Nog meer dan bij jonge patiënten pleiten we daarom voor een zorgvuldige afweging van acute ziektekenmerken, patiëntkenmerken en behandelwensen, dit alles in samenspraak met patiënt en/of familie. Bij prognostische onzekerheid kan gebruik worden gemaakt van een zogenaamde time-limited trial, soms ook met restricties aan de intensiteit van de behandeling, om zo tijd te winnen om de prognose na enige dagen met meer zekerheid te geven.
In het komende jaar gaat de werkgroep “passende zorg op de ic” een maatschappelijke discussie aan met onder anderen artsen, verpleegkundigen, patiëntvertegenwoordigers en het bredere publiek over de uitgangspunten voor proportionele ic-zorg. Ons voorstel is dat langdurige en voor de patiënt belastende ic-zorg alleen gegeven zou moeten worden als er een realistisch uitzicht is op minstens een half jaar overleving met redelijke tot goede kwaliteit van leven. Voor hen die kunnen profiteren moet ic-zorg beschikbaar zijn. Echter, als de belasting van de behandeling voor de patiënt te groot is ten opzichte van de kans op redelijk herstel, dan is ic niet langer de beste behandeling en is het beter om van een ic-opname af te zien. En dit alles uiteraard in samenspraak met de patiënt en familie.
[Reactie gewijzigd door redactie op 29-02-2024 13:05]
A.R.J. Girbes
Hoogleraar IC-geneeskunde, Heemstede
Het is natuurlijk zeer modieus om te spreken over passende zorg en te stellen dat er in Nederland geen criteria zijn wanneer ic-zorg wel of niet passend is. Immers "de politiek" heeft het erover en de zorgverzekeraars ook, en nu kunnen de beroepsvere...nigingen niet achterblijven lijkt het wel.
Maar er zijn gewoon opname criteria opgesteld en die gewoon hanteren vanuit inhoudelijke expertise, met empathie voor- en respect naar de (mening van de) patiënt, lijkt me erg passend.
C.P.R. Verbeek
Huisarts , Fluitenberg
Ook andersom meegemaakt: Aan mijn zeer kwetsbare, delirante vader werd op de SEH gevraagd of hij wel gereanimeerd wilde worden. "Ja, doe maar" sprak hij... terwijl we al enkele jaren -tijdens niet ziek zijn- bespraken wat hij wilde. En nooit wilde hi...j gereanimeerd. Toen ik hem vroeg waarom: " anders moet je moeder alles alleen doen." Maar de verzekering van mij dat we haar zouden helpen maakte dat hij weer afzag van reanimatie. Later was hij daar blij om. Dus in delier iets vragen is onzin.
[Reactie gewijzigd door Verbeek, Clara op 25-02-2024 17:40]
K.M. Nyckees
Waarnemend huisarts
Het lijkt me volkomen absurd om dergelijke zaken te bespreken met een patiënt die in sepsis verkeert! Daarbij moet een beleid toch altijd kunnen worden teruggedraaid! Choquerend inderdaad.
L.S. Wilhelmus - Hoek
Longarts, Marum
Dit verhaal onderstreept denk ik wat de impact is van het bespreken van de behandelbeperkingen bij een opname.
De patiënt is vaak heel ziek en de kans is er dat hij het allemaal niet goed meekrijgt. De familie is bezorgd en met hun hoofd mogelijk ...vooral bezig met ‘ als hij maar beter wordt’.
Vanuit de optiek van de schrijver is de aanpak agressief / intimiderend, dat is vast niet zo bedoeld , maar het kwam dus wél zo over.
Nogmaals we moeten ons bewust zijn van de impact van deze ‘ we moeten het even bespreken voor-het-geval- dat ‘ gesprekken.
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Uitgaande van de (eenzijdige) beschrijving is hierin geen informed consent verleend, waar kennelijk wel behoefte aan was. Immers, anders was het vanuit medische overwegingen besloten in de zin van niet medisch zinvol handelen. Leeftijd is daarbij in ...ieder geval geen absolute reden om iemand een IC-bed te ontzeggen. Iemand kan gerust andere redenen hebben, waaronder eerder doorgemaakte delieren en leeftijdgeboden fragiliteit, maar daar lijkt in dezen geen sprake van te zijn.
Verder spreekt het naar mijn idee voor zich, dat het tegen de nacht bedelven onder een deken van medisch jargon van een ziek iemand, die evident daarover, op dat moment, geen goede beslissing kan nemen, waarbij kennelijk ook de afwezigheid van de echtgenote is afgewacht, bepaald geen schoonheidsprijs verdient en ook niet opgevat kan worden als informed consent tot, in dit geval, een beperkt beleid accepteren.
Een volledig beleid voor een nacht bij een ernstig zieke patiënt is naar mijn idee overigens pas een ramp, als je als dienstdoende niet beseft, dat het wel of niet beginnen c.q. doorgaan met behandelen uiteindelijk een medische beslissing is, ook al noteren we de wens van de patiënt en familie in het dossier. De dag erop even rustig het gesprek aangaan en ook de familie daarin meenemen, aangeven wat wel en niet medisch zinvol is en bespreken van eventuele angsten ten aanzien van 'aan het lot overgelaten worden' is een veel beter idee.
Het allerbeste idee is natuurlijk, dat alle betrokken artsen, bij elke patiënt, jaarlijks -- en zoveel vaker als nodig -- de verantwoordelijkheid voelen om als vaste prik eventuele beleidsbeperkingen te bespreken tijdens contactmomenten.
Verder eens met collega Schiphuis. Het zou een praktijkperikel kunnen zijn geweest, als het was beschreven door een van de betrokken zorgverleners, maar dat terzijde.
J.R. de Kruijk
neuroloog, Hilversum
Los van de discussie over wel/geen medisch zinvol handelen en empathie in deze casus; wellicht heb ik een juridische afslag gemist maar volgens mij is informed consent alleen van toepassing op medisch handelen en niet op het achterwege laten van hand...elen bij gerede twijfel over het nut daarvan.
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Zolang wilsbekwaamheid aanwezig is, al dan niet via een wettelijke vertegenwoordiger, is het uitgangspunt dat informed consent *altijd* moet worden verleend.
Om iets wel of niet te doen is informed consent nodig, tenzij dit niet kan worden verleend ...om medische gronden, in welk geval uit goed hulpverlenerschap (verplaatsen in wat de patiënt had gewild) moet worden gehandeld. Dit kan ook reanimatie en IC-opname inhouden.
Bij een out of hospital cardiac arrest van een 85-jarige met 20 minuten delay en een losse pols reanimatie tijdens 25 minuten aanrijtijd in de ambulance is het helder, maar om iemand een kortdurende IC/MC-opname van enkele dagen bij een sepsis ter overbrugging te ontzeggen moet je wel erg sterk in je schoenen staan, ook als het een 85-jarige betreft.
Om iets niet te doen, tegen de wens van patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordigers in, is informed consent inderdaad niet nodig, mits inderdaad en gemotiveerd sprake is van medisch zinloos handelen. Hier mogen hoge eisen aan worden gesteld, daaronder inbegrepen wel nog altijd het informeren met redenen omkleed. In mijn eigen ervaring is dit ook altijd een team beslissing en niet die van individuele artsen.
Verder, uit eigen ervaring, als de naasten erbij staan en zien wat er allemaal bij komt kijken en is gebeurd om iemand weer op gang te proberen te krijgen, komt er zelden discussie over wel of niet doorgaan, zelfs in die gevallen waarin iemand toch behandeld wordt, terwijl dit misschien op medische gronden beter niet had kunnen gebeuren. Dit is vooral een stuk verantwoordelijkheid, die ligt bij de eigen behandelaars, om niet te wachten tot de seinen op rood staan en tijdig advanced care planning te bespreken.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 28-02-2024 16:00]
P.G.R. Schiphuis
Ziekenhuisarts KNMG
Het verhaal wat word beschreven toont hoe moeilijk het is dit soort beslissingen en gesprekken te voeren. Alleen vraag ik mij wel af of dit nu valt onder praktijkperikelen. Gezien de schrijver in dit geval de naasten van een patiënt is in deze casus....
Ik vraag me af wat hoe doel van de redactie is met plaatsen dit verhaal.