Magneet versus technologische hoogstand
9 reactiesEen 79-jarige man lijdt aan een terminale decompensatio cordis, met een eindeloze voorgeschiedenis van ritmestoornissen met veel cardiologische opnames en pacemaker met inwendige cardioverterdefibrillator (ICD). Bij de laatste twee opnames was er geen verbetering meer te bewerkstelligen. Patiënt is zelfs niet tot geringe inspanning in staat. Hij heeft een lang en goed gesprek met zijn cardioloog, met bespreking van de onmogelijkheid verder nog iets zinvols te kunnen doen.
Tegen beter weten in blijft patiënt hopen op verbetering. De huisarts wordt ingelicht en die gaat een gesprek aan over de palliatieve mogelijkheden thuis in deze terminale fase. Een grote angst van patiënt is om in benauwdheid te overlijden. Een familielid is extreem benauwd in zijn nabijheid overleden en dat vond hij afschuwelijk. Morfine wordt opgestart in onderhoudsbehandeling en als snelwerkende morfine extra bij calamiteiten. Patiënt knapt zelfs wat op en krijgt weer wat perspectief. Totdat ritmestoornissen optreden, die een beetje onderdrukt kunnen worden met een bètablokker.
Echter, op een ochtend is er spontaan collaps, vergezeld van hartkloppingen. De ICD begint meerdere malen stoten af te geven wanneer de hartslag boven de 250 komt. Dat blijkt op de monitor van de ambulance, die inmiddels is gearriveerd. De huisarts wordt gebeld. Patiënt is bij vol bewustzijn. Er is sprake van een ‘dying heart’, amper nog een tensie, ritmes variërend tussen de 24 en 290, en de patiënt is klam en koud. En bij vol bewustzijn krijgt hij de ene na de andere stroomstoot. Patiënt voelt hem telkens aankomen en jammert dan erbarmelijk, voordat een stroomstoot zijn hele lichaam weer doet opveren. De magneet om de ICD te stoppen is niet te vinden. Voordat deze uit de buiten staande ambulance is gehaald, gaat nog viermaal de defibrillator af. De gangen van de aanleunwoning blijken dan erg lang.
Uiteraard is inmiddels sedatie gestart. Er blijkt wel erg veel midazolam en fentanyl nodig om sedatie te bewerkstelligen. De magneet wordt met tape en zwachtels zo goed mogelijk op de pacemaker geplaatst. Die zal het daar mogelijk nog enkele dagen moeten volhouden. Vervolgens blijkt dat er een extreem hoge dosis nodig is voor sedatie. Binnen 7 uur is al 150 mg midazolam nodig omdat hij telkens wakker dreigt te worden. We weten niet of dit komt door lichamelijke stress na ongeveer tien ongewenste defibrillaties, of door het feit dat patiënt bij deze aandoening verder lichamelijk en geestelijk in goede conditie is.
Was deze tergend ellendige afloop te voorkomen geweest? Dat is niet zeker. De cardioloog kan moeilijk de ICD al stopzetten als de patiënt er nog niet aan toe is. Ook bij de huisarts gaat er enige tijd voorbij voordat samen met de patiënt en familie een terminaal beleid is uitgestippeld. Maar wat ik wel weet, is dat als ik me ooit laat overhalen tot plaatsing van een pacemaker met ICD, ik de magneet erbij geleverd wil hebben. Magnetisme ter voorkoming van barbaarse gevolgen van een medisch-technologische hoogstand; zoiets gaat waarschijnlijk zelfs het voorstellingsvermogen van de Vereniging tegen de Kwakzalverij te boven...
L. Pos
Cardioloog, ENSCHEDE
Deze actie was geheel overbodig geweest. In de laatste fase van hartfalen is het overlijden door een hartritmestoornis veruit te prevaleren dan een langzame verstikkingsdood. Het uitzetten van de ICD functie was in dit geval uiterst zinvol geweest.In... het adherentie gebied van ons ziekenhuis bestaat er de mogelijkheid om in dit soort gevallen de ICD functie uit te laten zetten door een pacemaker technicus, ook thuis en in het weekend . Alleen voor de nachtelijke uren is een uitzondering gemaakt (Magneet). Ook hier geldt: regeren is vooruitzien. (een korte instructie en advies over CIED's in de laatste levensfase is verspreid onder de huisartsen, specialisten en verpleeghuisartsen in ons ziekenhuis en adherentie gebied)
Y.G. van Ingen
Specialist ouderengeneeskunde, ZUID-SCHARWOUDE
Als lid van de richtlijncommissie ICD en levenseinde én specialist ouderengeneeskunde die zich hard maakt voor goede levenseindezorg, wil ik graag reageren. Dit praktijkartikel illustreert en onderstreept het belang van de richtlijn. Hoe vaak het mi...sgaat is niet bekend, maar als het misgaat …
De richtlijn ICD en levenseinde kan ieder moment het levenslicht zien. In de richtlijn wordt betoogd het beleid tav de ICD met regelmaat te herzien en daarbij niet alleen naar de cardiologisch aspecten te kijken, maar ook naar comorbiditeit en wensen van patiënt zelf. Dat gesprekken hierover lastig zijn en nog niet overal gebruikelijk zijn, is een feit. Hopelijk helpen de documenten ’Tijdig bespreekbaar maken van het levenseinde’, die de KNMG in samenwerking met ouderenbonden en NPCF opgesteld heeft. Ook het verschijnen van de richtlijn reanimatie bij kwetsbare ouderen(Verenso) later dit jaar zal hopelijk bijdragen aan het op de kaart zetten van advancecareplanning.
Inhoudelijk wil ik aangeven dat in de richtlijn de focus gelegd is op het tijdig anticiperen. ’t Liefst als patiënt nog mobiel is in het ziekenhuis de shockfunctie van de ICD uitzetten. De magneet is slechts bedoeld voor noodgevallen. Door met z’n allen alert te zijn en transmuraal samen te werken, kunnen we zorgdragen voor passende medische zorg tot de dood. Niet primair ingegeven door de kosten, maar vanuit oog voor kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven.
Daarnaast wordt in de richtlijn ook het beleid tav de diverse pacemakers beschreven. Pacemakers hebben geen shockfunctie en deze hoeft dus niet gedeactiveerd te worden door een magneet.
Y.G. van Ingen
specialist ouderengeneeskunde, ZUID-SCHARWOUDE
Als lid van de richtlijncommissie ICD en levenseinde én specialist ouderengeneeskunde die zich hard maakt voor goede levenseindezorg, wil ik graag reageren. Dit praktijkartikel illustreert en onderstreept het belang van de richtlijn. Hoe vaak het mi...sgaat is niet bekend, maar als het misgaat …
De richtlijn kan ieder moment het levenslicht zien. In de richtlijn wordt betoogd het beleid tav de ICD met regelmaat te herzien en daarbij niet alleen naar de cardiologisch aspecten te kijken, maar ook naar comorbiditeit en wensen van patiënt zelf. Dat gesprekken hierover lastig zijn en nog niet overal gebruikelijk zijn, is een feit. Hopelijk helpen de documenten ’Tijdig bespreekbaar maken van het levenseinde’, die de KNMG in samenwerking met ouderenbonden en NPCF opgesteld heeft. Ook het verschijnen van de richtlijn reanimatie bij kwetsbare ouderen(Verenso) later dit jaar zal hopelijk bijdragen aan het op de kaart zetten van advancecareplanning.
Inhoudelijk wil ik aangeven dat in de richtlijn de focus gelegd is op het tijdig anticiperen. ’t Liefst als patiënt nog mobiel is in het ziekenhuis de shockfunctie van de ICD uitzetten. De magneet is slechts bedoeld voor noodgevallen. Door met z’n allen alert te zijn en transmuraal samen te werken, kunnen we zorgdragen voor passende medische zorg tot de dood. Niet primair ingegeven door de kosten, maar vanuit oog voor kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven.
Daarnaast wordt ook het beleid tav de diverse pacemakers beschreven. Pacemakers hebben geen shockfunctie en deze hoeft dus niet gedeactiveerd te worden door een magneet.
Maarten van Gemeren
basisarts Me-doc, Rotterdam
Na in de dienst geconfronteerd te zijn met een terminale patiënt met werkend ICD heb ik mij in de beschikbare internationale literatuur over dit onderwerp verdiept. Case-reports in deze literatuur illustreren het vaker voorkomen van dit probleem. Het... belang van het tijdig spreken met uw patient over het (deels) deactiveren van de ICD staat centraal. De schokfunctie van de ICD kan immers eenvoudig door de behandelend cardioloog en ICD-technicus worden uitgeprogrammeerd. De andere functies van de ICD (pacing, bradytherapie) blijven intact: enkel de pijnlijke schokken worden voorkomen.
Hoeksteen is 'advanced care planning': de tijdige communicatie tussen de hoofdbehandelaar (huisarts), cardioloog en patiënt, en het niet schuwen van het bespreekbaar maken van een voor de patiënt vaak lastige keuze.
In een recent review getiteld 'Deactivation of ICDs at the End of Life: A Systematic Review of Clinical Practices and Provider and Patient Attitudes van Russo et al. uit 2011, gepubliceerd in the American Journal of Nursing, worden de (psychologische) hindernissen voor patiënt en behandelaar mooi benoemd.
Tenslotte is dit probleem reeds gesignaleerd door cardiologen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en verschillende vakverenigingen, resulterend in een multidisciplinaire richtlijn over dit onderwerp.
H. Valstar
specialist ouderengeneeskunde, 'S-GRAVENHAGE
Ik heb de laatste 5 jaar 2x na een goed gesprek met patient en zijn wettelijke vertegenwoordiger een ICD tijdig laten uitschakelen. In de situatie dat een beperkte levensduur door polymorbiditeit aan de orde was. Het is eigenlijk heel eenvoudig te r...egelen, alleen het vraagt moed om het gsprek te beginnen. Ik werd geholpen beide malen door familie leden die mij vroegen wat de ICD eigenlijk voor last zou kunnen geven bij het sterven !! raadplegen van cardioloog gaf mij voldoende info. De betreffende patienten zijn in alle rust overleden. Iets zoals het boven beschreven geval, had ik mij echter niet eens durven voorstellen !!
R. Jonquière
arts np, Amsterdam
Zo'n magneet in de dokterstas en in elk geval een bij de pacemaker-patient - een goed idee. Maar is in deze casus niet wel erg lang (te lang) gewacht om in een diepgaand gesprek over het onvermijdbaar naderend levenseinde te spreken?
A.A. van der Male
kaderhuisarts palliatieve zorg, HELENAVEEN
Een indrukwekkend verhaal en ook hier een voorbeeld dat er bij techniek ook aan de patiënt voorlichting moet worden gegeven over de bijwerking van de techniek.Een icd kan worden uitgeschakeld voor het overlijden.Een goed gesprek over levenseinde en t...ijdig uitschakelen icd mag eigenlijk nooit ontbreken, aan de familie kan je een "handeling met de magneet" niet vragen.De cardiologen die icd's plaatsen zijn altijd bereid u daarbij te adviseren over de mogelijkheden.
E.K. Fogelberg
huisarts consulent ptz scenarts, ZOETERWOUDE
Deze afloop was wel te voorkomen geweest……
maar helaas hebben de cardiologen sinds de introductie van de ICD’s en ook bij andere soorten CIED (cardiac implantable electronic devices) niet stil gestaan bij de consequenties van deze hulpmiddelen wanne...er deze behandeling niet meer zinvol is. Dit is aan de orde bij mensen die leven met zicht op de dood zoals een onbehandelbare maligniteit, maar ook in andere situaties, bv bij vergevorderde dementie, chronisch zieken, soms de oudste ouderen.
Mede door toedoen van o.a. enkele kader(huis)artsen palliatieve terminale zorg is er nu een cardiologen richtlijn op komst voor het deactiveren van de ICD in de laatste levensfase.
Het gebruik van een magneet beidt een oplossing als noodprocedure. Doch veel beter is het dat de cardioloog met zekere regelmaat de indicatie van een ICD (ook voor andersoortige CIED’s) evalueert. En bij de palliatieve patiënt ligt er een taak voor de arts die het sterfbed coördineert om tijdig te adviseren om tot het deactiveren van de ICD over te gaan.
Bart Bruijn
Huisarts, Streefkerk
Wat een prachtig en naar verhaal hoe goed bedoeld toch onverwachte dingen mis kunnen gaan. Ik had hier zelf nooit over nagedacht, maar inderdaad. Elke patient met interne defib zou zo'n magneet moeten hebben en elke huisarts ook!