Vooruitgang

Grote ontdekkingen in de geneeskunde hebben in recente jaren tot een spectaculair betere behandeling van ziekten geleid. De ontwikkeling van imatinib maakte chronische leukemie tot een behandelbare ziekte, trombolyse en intracoronaire interventies hadden een enorme impact op de sterfte aan een acuut hartinfarct, en remmers van tumornecrosefactor (TNF) voor reumatoïde artritis deden rolstoelen uit de wachtkamers van reumatologen verdwijnen. Nieuwe inzichten in de biologie van kankercellen resulteerden in een flink aantal nieuwe veelbelovende oncolytica, grote stappen voorwaarts in de neurobiologie maakten het mogelijk ernstige parkinson en onbehandelbare psychiatrische ziekten met hersenelektroden te behandelen en vrijwel volledige ontrafeling van het immuunsysteem bracht de meest complexe orgaantransplantaties binnen bereik.

Niet alleen geniale uitvindingen zorgen voor spectactulaire verbeteringen

Maar toen ik half maart het grote internationale intensivecare-congres in Brussel bezocht, realiseerde ik me dat behalve deze grote sprongen voorwaarts er nog een andere manier is om substantiële vooruitgang in de geneeskunde te boeken. Bij verschillende presentaties werden overtuigende cijfers getoond van de sterke afname in de afgelopen decennia van de sterfte aan zeer ernstige aandoeningen, zoals sepsis, multitrauma en cardiogene shock. Overlijden aan ernstige sepsis is in de afgelopen twintig jaar zelfs gehalveerd van ongeveer 40 tot 20 procent. En dat is opmerkelijk want tientallen studies naar nieuwe specifieke interventies bij patiënten met sepsis hadden een teleurstellend resultaat en toonden geen enkele verbetering van de overleving ten opzichte van de controlegroep. Maar de vooruitgang zat hem juist in de controlegroep: bij ongeveer gelijkblijvende of soms zelfs toenemende ziekte-intensiteit nam de sterfte in de controlegroep de afgelopen jaren in rap tempo af.

Wat zou de oorzaak kunnen zijn van deze steeds betere uitkomst bij patiënten met sepsis zonder dat er nieuwe specifieke therapie beschikbaar is gekomen? Er lijkt brede consensus dat dit is toe te schrijven aan een opeenstapeling van allemaal kleine verbeteringen die volgden uit een groot aantal onderzoeken naar de beste behandeling van kritisch zieke patiënten. En dat was precies wat het congres in Brussel te bieden had. Een verzameling van tientallen goed uitgevoerde studies, soms bij relatief geringe aantallen patiënten, die allemaal kleine stapjes in de goede richting evalueerden of toonden hoe dergelijke kleine verbeteringen in de praktijk konden worden geïmplementeerd. Andere ondersteuning van de circulatie, betere instelling van de beademing, adequatere opvang van falende organen, optimale cardiovasculaire protectie tijdens ernstige ziekte, meer aandacht voor voeding en glucosehuishouding, strakkere verpleegkundige protocollen enzovoort. Allemaal wellicht weinig meeslepende stapjes voorwaarts maar tezamen leidend tot een enorm positieve impact voor de patiënt.

Niet alleen geniale glamoureuze uitvindingen maar ook het telkens stapsgewijs verbeteren van de geneeskunde kan dus aanzienlijke voordelen brengen voor de patiënt. Het vereist geduld en uithoudingsvermogen, én de wil om ook het nut van kleine verbeteringen kritisch te evalueren in goed onderzoek en vervolgens te implementeren in de praktijk. Het is nuttig als we ons realiseren dat we het voor onze patiënten toch ook spectaculair beter kunnen maken als er op een bepaald gebied even geen grote ontdekkingen worden gedaan. Intensivecaregeneeskunde en -research illustreren fantastisch dat hoewel de afgelopen decennia dan misschien geen dramatische ‘golden bullets’ zijn ontdekt, er toch beetje bij beetje is gezorgd voor een steeds betere uitkomst van behandeling. Heel waarschijnlijk is dit voorbeeld onverminderd van toepassing op andere specialismen.