Laagcomplex maar wel specialistisch

In het kader van een voordracht voor onder anderen huisartsen uit de regio, verdiepte ik mij onlangs in de NHG-Standaard Artritis. Een buitengewoon volledig en uitgebreid document dat zou kunnen voorzien in goede reumatologische diagnostiek in de eerste lijn en duidelijke criteria voor doorverwijzing. Dit is echter niet mijn belevingswereld als reumatoloog in een perifeer ziekenhuis. In de praktijk zie ik namelijk regelmatig patiënten die ik graag eerder had gezien.

Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een polyartritis van hand- en voetgewrichtjes, maar waarbij het laboratoriumonderzoek geen afwijkingen toont. Of mensen die mijns inziens een bezoek aan de tweede lijn bespaard had kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met non-inflammatoire klachten bij beginnende handartrose, maar met wel een reumafactor die net positief is. Het is zeker geen verwijt naar de eerste lijn. Het is een constatering en een logisch gevolg van de huidige organisatie van zorg. Laat me het u uitleggen.

Het vergt ervaring en training om je op een behendige manier te bewegen op het vlak van klachten van het bewegingsapparaat. Het afnemen van een gerichte anamnese om een inflammatoire ziekte te onderscheiden van diverse non-inflammatoire beelden vraagt specifieke vragen en herkennen van patronen. Het lichamelijk onderzoek is nog complexer. Want wanneer is iets een artritis en wanneer artrose. Het onderscheid is niet altijd makkelijk te maken. Ook de differentiatie met een tendinitis, bursitis, dactylitis, non-inflammatoire pathologie of zelfs erysipelas (over bijvoorbeeld een kniegewricht) is voor een niet getraind oog lastig soms te onderscheiden van een artritis. Zoals vaak is de praktijk weerbarstiger dan de theorie doet vermoeden. En het echte venijn zit hem in de staart. Het aanvullende onderzoek in de zin van laboratoriumonderzoek of röntgendiagnostiek laat je vaak in de steek. En kan juist, bij onvoldoende ervaring voor veel verwarring zorgen. Het belang van een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek stijgt hierdoor alleen maar meer.

De diagnostiek van een artritis is – gelet op benodigde diagnostische apparatuur – laagcomplex. Maar laten we dit alstublieft niet verwarren met ‘niet specialistisch’. Iets wat in de praktijk nog weleens gebeurt. Reumatologie is een vakgebied met een groot deel laagcomplexe, maar specialistische zorg. In de diagnosestelling gaat het soms om subtiele aanwijzingen die gemakkelijk gemist kunnen worden. De patiënt met klachten van het bewegingsstelsel zou in mijn ogen dan ook erg gebaat zijn met een soepele samenwerking en korte lijnen tussen specialist en generalist. Dit kan in de diagnosestelling veel tijd en onrust besparen. Daarnaast kan er een mooie dynamiek ontstaan tussen artsen en – ik meld het omdat het voor velen waarschijnlijk heel belangrijk is – het zou mij verbazen als het niet ook een daling van de kosten oplevert. Dit vraagt wel een andere manier van organiseren en denken. Vanuit de patiënt. En dan zijn er heel veel opties. Ik denk bijvoorbeeld aan teleconsulten, goede en praktische nascholing, bereikbaarheid of reumatologische spreekuren in de eerste lijn. Het punt is: een patiënt kleurt niet altijd binnen de lijntjes. Laten we de patiënt volgen en niet aan de lijnen vasthouden.