Vechten tegen de bierkaai

Overplaatsen van patiënten vraagt om creativiteit 

(plaats hier direkt uw commentaar)

De lange wachtlijsten nopen artsen tot creatieve oplossingen om hun patiënt tóch nog ergens geplaatst te krijgen. Maar er zijn grenzen aan. Wie die overschrijdt, kan een goed contact met collega’s verder wel vergeten.

Een man met heftige buikpijn roept met spoed de hulp van de huisarts in. Deze denkt aan een galsteenkoliek en stuurt de patiënt naar het ziekenhuis. De diagnose wordt bevestigd en de patiënt komt op de wachtlijst voor een laparoscopische galblaasverwijdering. De pijn houdt aan en in de weken daarop vraagt de patiënt de huisarts geregeld om een pijnstillende injectie. Overleg met de chirurg om de ingreep te vervroegen heeft geen resultaat: er zijn immers geen complicaties? Dan besluit de huisarts tot een list. Hij zegt tegen zijn patiënt: ‘Maak je haren vochtig en haal je handen er een paar keer goed door. Stap in de auto. Houd alle ramen dicht, zet de kachel op de hoogste stand en rijd naar de Eerste Hulp van het ziekenhuis. Niet te snel rijden, zorg dat je er een halfuurtje over doet. Als je aankomt, moet je flink oververhit zijn en er slecht uitzien.’ Het helpt. De chirurg stelt een acute galblaasontsteking vast en besluit de patiënt met spoed te opereren. Nog diezelfde avond ligt de man op de operatietafel; een paar dagen later is hij thuis.
Het openingsverhaal in het onlangs verschenen boekje Listen voor de huisarts1 is een humoristisch voorbeeld van de bochten waarin artsen zich moeten wringen om een patiënt de zorg te kunnen geven die hij nodig heeft. De achtergrond is bekend. In mei vorig jaar stonden 160.000 mensen op een wachtlijst voor een ziekenhuisbehandeling. De wachtlijst voor verzorging en verpleging telde ruim 80.000 mensen, van wie er 11.000 wachtten op een plaats in een verpleeghuis, 35.000 op een plaats in een verzorgingshuis en een even grote groep op hulp door de thuiszorg. Wat dat in de praktijk betekent, blijkt uit talloze verhalen. Een huisarts die een patiënt met een gebroken heup ten einde raad maar in een ambulance zet: ‘Ze komt er nú aan!’ Een afdeling SEH waar men alleen al voor de chirurgie twaalf uur per week kwijt is aan telefoontjes met andere ziekenhuizen om patiënten te kunnen overplaatsen. Een Amsterdamse die nog tevreden is met een opname in Enschede, want ‘ze heeft toevallig tóch familie in Duitsland’.

Nepindicatie

Bedden zijn kostbaar, zoveel is wel duidelijk. En specialisten bewaken die met overgave. ‘Een huisarts of inrichtingsarts belt me voor iemand die voor de zoveelste keer te veel Seresta of paracetamol zegt te hebben geslikt’, vertelt een internist. ‘Heb ik nog maar één bed vrij, dan ga ik dat echt niet aan zo’n patiënt opofferen!’ Wat kan een huisarts doen om een patiënt in een ziekenhuisbed of ten minste op de onderzoekstafel te krijgen?

Een vaak beproefde manier, zo blijkt uit een allesbehalve representatief rondje langs een aantal ‘ontvangende’ specialisten, is het fait accompli: niet vooraf even bellen, maar hooguit een briefje schrijven met de tekst: ‘Ik heb zojuist naar u toegestuurd ...’ Wat ook helpt, is de klacht van de patiënt als ‘acuut’ te benoemen. ‘Collega, ik wilde naar u verwijzen een patiënte met het klassieke beeld van een acute buik’, las een chirurg op het briefje van de huisarts. Onderzoek leverde niets op, maar de patiënte was wel binnen. Vooral onbekende, dienstdoende huisartsen geven nogal eens een ‘nepindicatie’, zegt ook een neuroloog. ‘Die schrijven doodleuk: “Gisteren liep de patiënt nog rond, maar nu kan hij zich rechts niet meer bewegen.” Blijkt er dan niets aan de hand te zijn, dan voel ik me opgelaten.’ Een derde specialist, internist, kreeg een alarmerend bericht van een huisarts over een alleenstaande, oudere patiënt die zwart had gebraakt en een lage tensie vertoonde: ‘Met zo’n verhaal neem je iemand op. Maar dan blijkt er niets aan de hand te zijn. Er wordt gewoon gelogen, onvolledige informatie gegeven. Er worden beloften gedaan waaraan men zich niet houdt. Zoals: “De aanvraag voor een verpleeghuis loopt”, terwijl die pas in gang wordt gezet op het moment dat je de hoorn hebt neergelegd.’

Liegen is een zwaar woord. Het zal ongetwijfeld voorkomen, maar vaak ligt de zaak wat subtieler. Dan wordt net niet het hele verhaal verteld, of wordt een klacht zó weergegeven dat de specialist gealarmeerd is, zonder dat er onwaarheid wordt gesproken. ‘Als een patiënt pijn op de borst heeft, kan ik niet altijd zien of er sprake is van hartklachten’, zegt een huisarts. ‘In zo’n geval neem ik mijn onzekerheid als leidraad en zeg ik tegen de specialist: “Ik weet het niet, misschien wil jij het beoordelen.” Waarbij ik mijn eigen zorgen natuurlijk wel benadruk.’

Hij heeft nog wat argumenten in de kast. Bijvoorbeeld dat een patiënt overspannen dreigt te raken als hij nog langer op de wachtlijst moet staan. Of dat het zinvol is iemand juist in dít ziekenhuis op te nemen omdat hij hier eerder is geweest en alle gegevens er beschikbaar zijn. En vooral dat een patiënt maar kort hoeft te worden opgenomen. ‘In mijn praktijk is een bejaarde vrouw die het thuis net redt met de hulp van de buren en haar zoon. Maar dan valt ze. Ze ligt een tijd alleen en raakt onderkoeld. Ze wordt opgenomen, mét mijn duidelijke toezegging dat ze snel weer naar huis kan, want de hulptroepen staan klaar. Voor de internist is dat prettig om te horen.’

Full house

Plaatsing van acute patiënten wordt de huisartsen op veel plaatsen eenvoudiger gemaakt. Zo kunnen huisartsen in Amsterdam sinds een paar jaar terecht bij het ziekenhuis waar de patiënt al onder behandeling is, of bij het ziekenhuis in dat deel van de stad waar de patiënt woont. Is daar geen plaats, dan mag de huisarts worden gevraagd twee andere ziekenhuizen te bellen; lukt het ook daar niet, dan is het aangewezen ziekenhuis verplicht de zorg op zich te nemen.

Volgens de nieuwe full house-regeling kan ook in Utrecht de huisarts een acute patiënt zonder meer verwijzen naar het ziekenhuis in de buurt: als dat vol is, moet het ziekenhuis zelf de patiënt elders zien onder te brengen. Het is een zegen voor de huisarts: ‘Vroeger moest je tal van ziekenhuizen bellen en werd je binnen één ziekenhuis ook nog eens van het kastje naar de muur gestuurd. Je werd er knettergek van.’ Dit soort regelingen geeft rust: ook al belt de huisarts eerst wat rond, hij wéét dat het uiteindelijk zal lukken. Het enige probleem is dan nog onbekendheid met de regeling zelf: ‘Tijdens de diensten tref ik soms een arts-assistent die er niet van op de hoogte is. Ik laat dan subtiel merken dat ook de inspectie de overeenkomst kent. Voor hen is het vervelend, maar wij hoeven de problemen van de tweede lijn niet op te lossen.’

Vloek

Zo verschuift ‘de vloek’ en krijgen specialisten en arts-assistenten in de ziekenhuizen zelf de verantwoordelijkheid voor een aangeboden patiënt. Dat geeft veel werk. In 2000 moest een groot ziekenhuis in Den Haag 559 semi-acute patiënten naar elders overplaatsen; in 2001 waren dat er tot oktober al 400. Gaat dat probleemloos? ‘Het is sterk afhankelijk van de persoonlijke relatie’, zegt een van de chirurgen. ‘Sommige collega’s ken ik goed; zij weten wat ik waard ben.’ Ook de arts-assistenten, zo voegt hij daaraan toe, vragen altijd naar iemand die zij kennen: ‘Dat geeft morele druk.’ Duidelijk maken dat een patiënt desnoods na een paar dagen weer kan worden teruggestuurd, helpt ook: ‘Komt er in de tussentijd een andere patiënt, dan nemen we die natuurlijk tóch op. Maar het is een goed verkoopargument.’ Over medisch-inhoudelijke zaken zegt deze chirurg niet te liegen. Anderen doen dat wél, weet hij: ‘Die spreken bij een demente patiënt gewoon van een beetje geheugenverlies. Of informeren niet over andere pathologie. Een aantal ziekenhuizen staat hier op een zwarte lijst. Daar doen we geen zaken meer mee.’

‘Ik lieg niet’, zegt een arts-assistent chirurgie in een Utrechts ziekenhuis. ‘Als een over te plaatsen patiënt dement is, zeg ik dat. Misschien ben ik roomser dan de paus. Maar gelukkig is in deze regio vrij makkelijk een bed te vinden. In Amsterdam is dat wel anders.’ Dat klopt, beaamt een al even eerlijke collega op de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis in de hoofdstad. Een HIV-geïnfecteerde patiënt bijvoorbeeld raakt ze nooit kwijt: ‘Die behandelen we altijd zelf.’ Ook die dementerende bejaarde met een heupfractuur is geen gemakkelijke klant: ‘Die kan hooguit ergens anders heen als we toezeggen haar na vijf dagen weer terug te nemen. Dus moet er tegen die tijd een bed vrij zijn. Meestal lukt dat wel, al kost het me soms een halve dag bellen om ons eigen opnamebureau van de noodzaak te overtuigen.’

Artsen van een naburig ziekenhuis, weet zij, laten sneller medisch relevante zaken weg als zij een patiënt aanbieden. Het betrokken ziekenhuis ként het verwijt. ‘Ik druk mijn mensen op het hart om zo eerlijk mogelijk te zijn’, zegt het hoofd van de afdeling SEH. ‘Waarom hebben we hier in de stad dan toch die reputatie? Het grotere aanbod speelt ons parten. Wij plaatsen drie keer zoveel patiënten over als andere ziekenhuizen. De mensen die zitten te bellen, zijn soms ten einde raad. Dan gaat er wel eens iets mis.’

GOMER

Troebele verhoudingen zijn er ook binnen de muren van één ziekenhuis. In het blad De Psychiater schreef een agio vorige maand: ‘De kunst is om de status zo ‘op te poetsen’ dat je de GOMER (Get Out of My Emergency Room) kan skippen naar een andere afdeling, zonder dat je die gebounced krijgt én zonder dat je van oncollegiaal gedrag wordt beticht.’ Ook co-assistenten kennen de voorbeelden van afhouden en afschuiven. Op een afdeling Gynaecologie, zo vertelt een van hen, zag men een vrouw van 82, van wie net een onderbeen was geamputeerd en die intern was verwezen vanwege een verdacht aspect van de vagina. Zij zou onder narcose worden onderzocht, een paar nachten op Gynaecologie blijven en daarna teruggaan naar Chirurgie. Het onderzoek leverde niets op en de afdeling Gynaecologie vroeg Chirurgie om de patiënte weer te komen ophalen. Chirurgie weigerde dat omdat de patiënte chirurgisch was uitbehandeld: ‘Nu zitten wij dus met deze vrouw, zeer hulpbehoevend, wachtend op een verpleeghuis met een wachttijd van ettelijke maanden.’

Een ander voorbeeld: een co-assistent verwees een patiënt, verslaafd en psychotisch, vanuit de afdeling Psychiatrie naar de afdeling Interne met het vermoeden van ernstige pneumonie of longcarcinoom. Na onderzoek werd de patiënt teruggestuurd, maar even later belde de internist omdat hij toch een groot bronchuscarcinoom had gemist. ‘Wij wilden haar direct laten opnemen, maar de internist zei dat we eerst een MRI moesten aanvragen om de diagnose te bevestigen. De patiënte ging immers toch dood en dat kon net zo goed bij ons in de psychiatrische kliniek.’

Soms ook belemmert de huisarts de communicatie tussen twee afdelingen, zo blijkt uit het verhaal van een internist: ‘Een huisarts verwees een vrouw naar mij die was gevallen. De dame had het moeilijk: zij was blind aan één oog, bejaard, had suikerziekte, spierzwakte. Ik zag haar op het spreekuur, een huilende dochter naast haar. Toen pas bleek dat ze vlak daarvoor was opgenomen op de afdeling Neurologie, met de vraag of er wellicht sprake was van een neurologische aandoening. Dat bleek niet het geval en de dame werd ontslagen. En nu zat zij weer hier. Als ik onervaren was, had ik haar weer opgenomen en was zij een halfjaar later hier nóg. Ik heb de huisarts gezegd dat hij zelf het probleem moest oplossen en moest zorgen voor een bed in het verpleeghuis. Hij liet niet merken blij te zijn met deze suggestie.’

Operabel

Dat laatste is wel begrijpelijk, want waar haalt een huisarts zo snel een verpleeghuisbed vandaan? ‘Eigenlijk kunnen we alleen maar opnemen als er eerst iemand doodgaat’, zegt de arts van een psychogeriatrisch verpleeghuis met minstens 200 mensen op de wachtlijst. Invloed uitoefenen op nieuwe bewoners kan hij niet: het huis mag slechts kiezen uit drie kanshebbers die worden voorgelegd door het Regionaal Indicatieorgaan. Anderzijds ervaart hij de problemen als een van de bewoners naar het ziekenhuis moet. Niet alleen moet hij specialisten vaak uitleggen dat ook demente patiënten operabel zijn, ook moet hij op zoek naar iemand die in ouderen is geïnteresseerd: ‘Dementen zijn moeilijke patiënten: zij snappen niet wat er van hen wordt verwacht, roepen op de onderzoekstafel: “Wat moeten al die mensen in mijn huis? Eruit!” Dat maakt het niet aantrekkelijk.’ Ook hij heeft weinig méér dan het aanbod om de patiënt na opname weer terug te nemen: ‘De druk op de bedden hier is groot. Maar toch laten we dat bed een paar dagen vrij. Verpest je het één keer, dan lukt het je nooit meer.’

Het vechten tegen de bierkaai doet de onderlinge verhoudingen geen goed. Een internist: ‘Een huisarts belt over een man van 50, bekend met alcohol, en nu met acuut hartfalen. Die man móet in een bewaakt bed. “Ik heb geen bed vrij”, zeg ik, “stuur hem maar naar het academisch ziekenhuis.” Word ik later in de auto opgepiept door een arts-assistent van daar, omdat we de plicht zouden hebben deze patiënt te helpen. “Wie denk je wel dat je bent, boerenlul, we hebben geen plaats.” Ja, was de reactie, maar wij zitten ook krap. Kijk, dat is nu net het verschil. Wij hebben helemáál geen bed meer!’

Toch voeren in het gevecht om schaarse plaatsen openheid en eerlijkheid nog altijd de boventoon. “Zeg ik eerlijk waar het op staat, dan doet de ander dat straks ook”, is een veelgehoorde opmerking. Een contact dat goed is en niet belast door misstappen uit het verleden, doet ook wonderen. Al heeft een goed contact ook zo zijn schaduwzijden. Een internist: ‘Denk je dat een bekende huisarts mij opzadelt met een alleenstaande dementerende patiënt met koorts en bovensteluchtweginfecties? Welnee, die stuurt hij ‘s avonds onaangekondigd per ambulance naar de dienstdoende arts van het ziekenhuis verderop. “Ik had geen tijd om te bellen”, zal hij later verontschuldigend zeggen. Als hij al niet gebeld heeft terwijl de patiënt al onderweg was.’

Met dank aan J. van den Bergh, J. de Boer, P. Briet, J.G. Blankestijn, M. Boekhout, P. de Feiter, T. Groot, R. Kamerling,  B. Knippenberg, J. A. Knap en B. Veenings, allen artsen, en enkele co-assistenten die ter redactie bekend zijn.

Kent u manieren om patiënten te bestemder plaatse te krijgen of om onwelkome patiënten te weigeren? Plaats hier uw commentaar.