Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
interview

Tjeenk Willink wil tegengeluid professionals tegen marktdenken

‘Denken in termen van vraag en aanbod is bij publieke dienstverlening inadequaat’

16 reacties
Harmen de Jong
Harmen de Jong

Marktdenken hoort niet thuis in de publieke dienstverlening. Dus ook niet in de zorg, vindt oud-vicepresident van de Raad van State Herman Tjeenk Willink. Hij roept professionals op om in verzet te komen en hun stem te laten horen. ‘Dat is een teken van zelfrespect en zelfbewustzijn: zonder hun medewerking gebeurt er niets.’

Het gaat goed en niet goed met Nederland. De economie groeit, de werkloosheid daalt, de financiën lijken op orde. Maar wie nauwkeurig kijkt ziet verwaarlozing en sluipende uitholling van de democratische rechtsorde en ontwaart professionals, zoals artsen, leraren en rechters, die steeds meer het gevoel hebben dat ze worden belemmerd in de uitoefening van hun vak. Terwijl juist de kwaliteit van hun werk in belangrijke mate de geloofwaardigheid van de overheid voor de burgers bepaalt. Immers, zonder goede professionals komt van geen enkel beleid iets terecht.

Oud-vicepresident van de Raad van State Herman Tjeenk Willink (zie kader op blz. 16) analyseert in Groter denken, kleiner doen niet alleen deze tendens, hij wil professionals – door hem vrij consequent aangeduid als ‘uitvoerders’ – ook oproepen om tegenwicht te bieden tegen alles wat het ‘primaire proces’, waaronder de vertrouwensrelatie met de patiënt, in de weg zit, zoals dat inmiddels al gebeurt door bijvoorbeeld het actiecomité ‘Het roer moet om’. De eerste exemplaren van zijn boek reikte hij daarom in december uit aan onder anderen een huisarts en een rechter.

Al eerder toonde Tjeenk Willink zich bezorgd over de steeds dikkere tussenlaag van controle en toezicht tussen de minister en de professional op de werkvloer. De laatste keer als informateur in de zomer van 2017, toen hij de gelegenheid aangreep door over de ‘uitvoerbaarheid en uitvoering van nieuw beleid’ een aparte bijlage aan zijn eindverslag toe te voegen.

verwierf in de loop der jaren als voorzitter van de Eerste Kamer (1991-1997) en als vicepresident van de Raad van State (1997-2012) de positie van boven de partijen staande adviseur van de regering. In de jaren zeventig was hij werkzaam als medewerker van minister-president Biesheuvel, raadsadviseur van het kabinet-Den Uyl, regeringscommissaris reorganisatie Rijksdienst en later lid van de Eerste Kamer. Hij was meermalen informateur van Nederlandse kabinetten, de laatste keer in 2017, bij de totstandkoming van kabinet-Rutte III. Sinds 2012 is Tjeenk Willink minister van Staat.

Tjeenk Willink hekelt met name de ‘betonrot’ in de democratische rechtsorde en de gevolgen daarvan voor de publieke sector. Die democratische rechtsorde is onze gemeenschappelijke basis; sterker: na de ontzuiling en het vervagen van ideologieën is dat nog het enige gemeenschappelijke fundament, meent hij. In de wachtruimte van de Raad van State legt hij uit wat hij bedoelt: ‘De democratische rechtsorde is een normatief concept. Het omvat de spelregels voor de wijze waarop de overheid met ons en wij met elkaar omgaan. Zoals: iedereen is gelijk voor de wet, iedereen telt mee en heeft toegang tot publieke diensten zoals gezondheidszorg. De democratische rechtsorde is ook een sociale rechtsorde met sociale grondrechten, die de voornaamste verantwoordelijkheden formuleren van de overheid, zoals zorg dragen voor voldoende werkgelegenheid, huisvesting, milieu, onderwijs en zorg. De overheid heeft haar taken op die terreinen echter afgestoten of verzelfstandigd zonder dat het in de politiek tot een debat is gekomen over de invulling van die grondrechten.’

‘De verzuiling hield vroeger de boel bij elkaar’

De wortels van de huidige problemen reiken volgens Tjeenk Willink tot in de jaren zestig en zeventig, toen de verzuiling op zijn eind liep. ‘Die verzuiling hield de boel bij elkaar. Beleid kwam organisch tot stand, en de politiek werd van onderop gelegitimeerd. Maar de verbindingen van maatschappelijke organisaties onderling en met hun achterban en tussen maatschappelijke organisaties en politieke partijen met hun vaste aanhang werden gaandeweg losser. We hebben vervolgens verzuimd ons af te vragen welke verbindingen daarvoor in de plaats moesten komen. De afhankelijkheid van de overheid werd groter. De overheid kreeg een rol opgedrongen die ze tot dan toe niet had hoeven spelen. Politieke partijen wisten niet wat ze daarmee aan moesten. Er werd door politici onvoldoende nagedacht over de eigen verantwoordelijkheden van de overheid en hun eigen functie daarin, en evenmin over de verbinding tussen overheid en de inmiddels geïndividualiseerde burger – essentieel in een democratie.’

Politiek gaat over het verdelen en toedelen van waarden, stelt Tjeenk Willink. ‘Dat hoort het onderwerp te zijn van het debat in het parlement, tussen regering en parlement en binnen de regering. In dat debat wordt telkens opnieuw vastgesteld wat het algemeen belang vereist. Daarvoor zijn nodig: een politieke visie op waar het met de maatschappij heen moet, de rol van de overheid daarin, en een open politiek debat met de bereidheid zich te laten overtuigen. Zo’n open debat legitimeert de uiteindelijke uitkomst bij de burger. Maar de visie is bleek geworden en het politieke debat met inhoudelijke argumenten en tegenargumenten komt niet van de grond. Politiek is nu vooral besturen, en besturen vooral regelen en financieel beheer.’

‘De BV Nederland leidt tot het failliet van de democratische rechtsorde’

Dominant werd het idee dat ‘de overheid een bedrijf is met burgers als klanten en met kosten en baten die met elkaar in evenwicht moeten zijn’. Hij vervolgt: ‘We hebben ons anker gevonden in een idee dat voor de publieke dienst niet deugt. Denken in termen van vraag en aanbod is bij publieke dienstverlening inadequaat. Ook ontbrak het besef dat de markteconomie altijd haar eigen dynamiek heeft. Die vraagt om een sterke overheid als tegenwicht, maar de overheid heeft juist stappen teruggezet.’

In zijn boek zegt hij het onomwonden: ‘De BV Nederland leidt tot het failliet van de democratische rechtsorde.’ En: ‘Het marktdenken staat haaks op het politieke, omdat het gericht is op het individu en niet op de samenleving (‘het algemeen belang’); omdat het gericht is op de korte termijn en niet op de toekomst; omdat het gericht is op uniformering en niet op diversiteit; omdat het gericht is op kwantiteit en niet op kwaliteit; omdat het financieel-economisch en niet sociaal-cultureel van aard is.’

Onder invloed van ‘de nieuwe spraakmakende elite van economen en managers’ zijn politici en bestuurders steeds meer eenzelfde taal gaan spreken, en langs dezelfde lijnen gaan denken. ‘De politiek is getechnocratiseerd’, constateert hij. Geen goede zaak, want ‘er zijn altijd waarden in het spel’. Ook als gevolg van dat denken zijn publieke diensten op afstand van de politiek gezet, verzelfstandigd of geprivatiseerd.

Hij heeft nooit begrepen hoe privatisering van publieke taken, zoals in de zorg is gebeurd, én tot betere resultaten kan leiden én goedkoper kan zijn én winst kan opleveren én aanzienlijke salarisverhoging aan de top mogelijk maakt. ‘Dat blijkt dan ook niet het geval.’

Met de verzelfstandiging van publieke diensten is de politieke verantwoordelijkheid voor de dienstverlening echter niet als vanzelf verdwenen. Kijk maar naar de ophef rond de failliete ziekenhuizen. ‘Du moment dat er iets misgaat, wordt de politiek erop aangesproken. De minister kan eigenlijk niets anders doen dan zeggen dat hij er niet meer over gaat, maar dat hij zal kijken wat er aan te doen is. Gevolg is dat bij de verzelfstandigde of geprivatiseerde uitvoering zowel met bedrijfsmatige maatstaven, zoals aanbod en vraag, producten en kostentoedeling, maar ook nog wel degelijk met politieke maatstaven, zoals continuïteit en betaalbaarheid, zorgvuldigheid en onpartijdigheid, rekening moet worden gehouden. Dit verklaart de bijna ongebreidelde behoefte aan toezicht, controle en regels. ‘De dokter, de politieagent en de onderwijzer worden in een keurslijf van normen, protocollen en modellen gedwongen. Hun professionaliteit wordt op de proef gesteld en de mogelijkheden om aandacht te besteden aan de individuele patiënt of cliënt worden beperkt.’ Tjeenk Willink vraagt zich af hoe hoog de totale kosten van alle rapportages en de daarmee verbonden controleurs en toezichthouders zijn en wat het oplevert. ‘Niemand schijnt het precies te willen weten. Een uiterst ruwe schatting komt voor de gezondheidszorg uit op miljarden; in ieder geval meer dan het dubbele van wat de totale huisartsengeneeskunde kost.’

Al in de jaren tachtig constateerde hij dat de uitvoerders de enigen waren die met het cumulatieve effect van al die maatregelen te maken hebben en dat dus alleen zij het zijn die de regel- en controledrift kunnen stoppen. ‘Daarom is hun opstelling zo wezenlijk voor het redresseren van wat fout is gegaan.’ Met name dát heeft hem gemotiveerd om Groter denken, kleiner doen te schrijven. Het boek is bedoeld als een oproep aan de professionals en actieve, betrokken burgers om een tegengeluid te laten horen en tegelijk als aanmoediging van al degenen, zoals de artsen van ‘Het roer moet om’, die daarmee al een begin hebben gemaakt. ‘Politici zijn te nauw met het bestuur verweven en – net als ambtenaren – te zeer opgevoed in het denken en spreken over de overheid als bedrijf. Ze moeten daarom gedwongen worden rekening te houden met andere werkelijkheden, namelijk die van uitvoerders zoals dokters, leraren en rechters.’ Alleen zo kunnen politici zich ook losser maken van het bestuur, hun afhankelijkheid van ambtenaren maar vooral ook van de informatie door consultants en lobbyisten en hun eigen politieke functie hervinden. Daarom zijn de bijdragen van professionals op de werkvloer, rechters en burgers essentieel in het handhaven en versterken van de democratische rechtsorde.’

Voor uitvoerders loont het ook om voorschriften waardoor ze zich klem gezet voelen niet voor zoete koek aan te nemen, maar na te gaan of ze verplichtend zijn voorgeschreven en door wie dan en met welk doel. ‘Er is vaak meer ruimte dan wordt gedacht. Het behoort ook tot de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van uitvoerders om die ruimte optimaal te benutten. Dit is een teken van zelfrespect en zelfbewustzijn; zonder medewerking van uitvoerders gebeurt er niets.’

Tjeenk Willink beseft terdege dat de beroepsorganisaties dan wel lef moeten tonen en zo nodig de hand in eigen boezem moeten steken. Ze zijn namelijk vaak zelf onderdeel en belanghebbende geworden bij het bestaande systeem van regels en protocollen, soms zelfs tot genoegen van de professionals, want het is altijd makkelijk om daarop te kunnen terugvallen. ‘Verantwoordelijkheid nemen is altijd riskant. Je moet weten wat de eigen verantwoordelijkheid is en wat die van de ander – de ambtenaar, de minister, het Kamerlid, andere professionals. Als je dat niet weet, kun je niet samenwerken. Elkaars functie en professionaliteit kennen, erkennen en waarderen is de basis voor vertrouwen. Zonder dat vertrouwen erodeert de democratische rechtsorde.’

lees ook

download dit artikel in pdf

interview politiek marktwerking
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dolf Algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam 24-02-2019 12:24

    "Erg goed interview. Net weer herlezen. Dat stemt toch weer tot diep nadenken. Bijvoorbeeld over deze intrigerende observatie. Minister Bruins nav Slotervaart debacle.

    " Du moment dat er iets misgaat, wordt de politiek erop aangesproken. De minister kan eigenlijk niets anders doen dan zeggen dat hij er niet meer over gaat, maar dat hij zal kijken wat er aan te doen is "

    Kortom: de overheid loopt achter de feiten aan en probeert achteraf met kunst en vliegwerk nog iets te repareren, te ritselen en te regelen ?

    Dat is geen fijne vaststelling en nog minder een prettig vooruitzicht. Lijkt te veel op dweilen met de kraan open, toch ? Maar lijkt wel een verrassend correcte weergave van de werkelijkheid te zijn.

    Maar wat nu te doen ? Hoe moet dit in concreto verder ? Neem ander actueel voorbeeld in de zorg. Het betreft de acute medische zorg

    1. Is het wel of niet een nutsfunctie ? zoals denktank van artsen recent voorstelde ?

    https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/denktank-artsen-acute-medische-zorg-is-nutsfunctie.htm

    2. en direct daaraan verwant:
    moet het categorale ziekenhuis blijven bestaan of juist worden opgesplitst in acute zorg , planbare zorg, uit te besteden zorg, en anderhalfse lijns zorg.

    3. De juiste zorg op de juiste plek, maar wie bepaalt dat ?

    4. En:... wie zorgt voor de regie op dit proces, of wordt er 'gekozen' voor laissez faire strategie. Dus toch beetje wegkijken en vooruit schuiven ? Op basis van het idee: laat de marktkrachten het maar oplossen ?

    "

  • H.J. Groenhuijzen, Kinder-jeugdpsychiater, Almen 11-02-2019 20:50

    "Als je een zodanige karikatuur van de GGZ schetst als M.Bosman, psychiater, in zijn reactie op het artikel van Tjeenk Willink doet, is alle verandering in de laatste 20 jaar als innovatie te beschouwen. Of die innovatie, door hem niet nader gespecificeerd overigens, iets te maken heeft met de marktwerking kan ook hij waarschijnlijk niet aantonen. Wel is het zo dat in de eerste tien jaar marktwerking de vraag in de GGZ verdubbeld is ( verifieerbare cijfers). Daar was niet op gerekend. Het resultaat is in ieder geval een enorme ondoelmatigheid in de verdeling van de gelden. Wat dit betreft kan Dokter Bosman beter luisteren naar zijn collega huisarts van Veen. Die schetst in zijn reactie de ware werking van de markt: Cherry-picking door te hoog opgeleide professionals en daar tegenover mensen met ernstig psychiatrische aandoeningen die niet meer de meest noodzakelijke zorg krijgen ( gechargeerd natuurlijk). Het systeem is zo doorgeschoten dat Dokter Bosman in de toekomst ook gewoon weer diensten moet doen, als het aan onze staatssecretaris ligt.....( zie TROUW over de GGZ in de laatste week)."

  • E.B. van Veen, ., huisarts 29-01-2019 12:41

    "Beste collega Bosman, júist de GGZ heeft een omwenteling nodig! Wat ik als huisarts (ook ondernemer want praktijkhouder) zie is dat 'makkelijke' problematiek makkelijk verwezen kan worden (door de huisarts). Snel een label plakken en dan terugverwijzen naar de huisarts.
    Complexe problematiek krijg ik niet meer verwezen naar de specialistische GGZ. Ook krijg ik bij crises geen (kinder)psychiater meer aan de telefoon in grote GGZ-instellingen. Die laatsten hebben wél 7x24 uur bereikbaarheid. Kleine GGZ-instellingen zijn na 17 uur niet meer bereikbaar.
    Dat is veel erger geworden sinds het invoeren van het marktdenken in het Nederlandse zorgstelsel. Luister vooral eens naar dit debat tussen hoogleraren psychiatrie Van Os en Denys in de Balie twee weken geleden: https://debalie.nl/agenda/onder-professoren-damiaan-denys-jim-van-os/"

  • Michiel Bosman, psychiater en directeur van Dokter Bosman, 29-01-2019 12:14

    "Herman Tjeenk Willink zei onlangs in Medisch Contact dat marktwerking niet thuishoort in de zorg. Het werken met vraag en aanbod zou volgens de oud-vicepresident van de Raad van State inadequaat zijn in het publieke domein. Zorgondernemer en psychiater Michiel Bosman reageert.

    Door het interview kreeg ik flashbacks naar twintig jaar geleden toen ik arts-assistent werd. Op de opnameafdeling zag je geen verschil tussen patiënten en verpleegkundigen. Tijdens de behandelvergaderingen zaten we met zestien mensen eindeloos te ouwehoeren in een hok dat blauw stond van de rook. Later werkte ik op een polikliniek waar men drie patiënten per dag heel acceptabel vond. De intake bestond uit automaatkoffie drinken en sigaretten roken met een maatschappelijk werker.

    Innovatie
    Voor de GGZ is de marktwerking misschien wel belangrijker geweest dan voor andere zorgspecialismen vanwege de gigantische innovatie. Inmiddels hebben we in Nederland de meest toegankelijke en klantvriendelijke GGZ ter wereld waarin we op hoog niveau evidence-based en efficiënt werken. Dat komt vooral doordat zorginstellingen nu druk voelen van de concullega’s, vooral door de nieuwe aanbieders. De marktwerking-bashers lijken dit te vergeten. Een psychiater die ik ontzettend bewonder vanwege haar zorginnovaties, moppert geregeld op LinkedIn over zorgondernemerschap. Haar ene werkgever is een BV, en haar andere werkgever is ze zelf. Prima natuurlijk, maar het laat zien dat veel mopperaars zelf wél genieten van het ondernemerschap.

    Topsport
    Verloopt de marktwerking vlekkeloos? Nee, het systeem piept en kraakt. Ik vergelijk het altijd met de pijn die topsporters voelen als ze proberen een halve seconde sneller te gaan. En natuurlijk zijn er cowboys onder de ondernemers, maar daarmee is niet de hele marktwerking slecht.
    Zorgondernemingen leveren nu voor minder geld en lagere uurtarieven betere zorg dan de grote GGZ-instellingen van weleer. Betere zorg is precies waarom ik zorgondernemer ben geworden.
    "

  • Ton Hanselaar, arts en bestuurder n.p. , Nijmegen eo 14-01-2019 16:56

    "Het lijkt mij verkeerde energie om een tegengeluid te laten horen. De zorg voor patiënten heeft veel meer aan een krachtig vóór-geluid, en wel vóór patiënt-waarde. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.